от
25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной
приказом Минюста России от "__" ___________ 2003 г. N ____ - нужное
записать) ________________________________________________________
(указать заключение комиссии)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
13. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________
(указать при необходимости количество сопровождающих,
вид транспорта и порядок проезда)
Председатель комиссии __________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
М. П.
Секретарь ______________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии: _________________________________________
Заключение вышестоящей ВВК
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Приложение 8
Угловой штамп
органа УИС
С П Р А В К А N ____
о травме<1>
___________________________________________________________________
(специальное звание, фамилия, имя, отчество, год рождения,
___________________________________________________________________
должность, наименование органа УИС)
"__" __________ 200_ г. получил(а) ________________________________
(указать обстоятельства, при
___________________________________________________________________
которых получено увечье (ранение, травма, контузия)
и его локализацию)
Увечье (ранение, травма, контузия) получено:
- при исполнении служебных обязанностей;
- в результате несчастного случая, не связанного с исполнением
служебных обязанностей;
(нужное записать)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Выдана для представления __________________________________________
(наименование учреждения, организации,
___________________________________________________________________
куда представляется справка)
Начальник органа УИС ___________________________
М. П. (специальное звание,
___________________________
подпись, фамилия, инициалы)
"__" ____________ ____ г.
________________
<1> Справка должна быть составлена не позднее 3 месяцев с
момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).
___________
Приложение 9
Угловой штамп ВВК
С П Р А В К А N _ _ _ _
для оформления документов на выплату
единовременного пособия
Выдана ____________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,
год рождения)
_________________________________ в том, что он (она) действительно
"__" ___________ 200_ года получил(а) _____________________________
(указывается характер и
___________________________________________________________________
локализация телесного повреждения)
в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением
служебных обязанностей) ___________________________________________
(указываются обстоятельства
___________________________________________________________________
получения телесного повреждения)
Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма, увечье,
иное повреждение здоровья) исключает возможность прохождения службы
в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы.
Справка выдана для оформления документов на выплату единовременного
пособия в соответствии с приказом Минюста России от 30 декабря
1999 г. N 376.
Гербовая печать Председатель ВВК (_____________)
(специальное звание)
Секретарь (_____________)
"__" ___________ 200_ г.
___________
Приложение 10
К Н И Г А
протоколов заседаний военно-врачебной комиссии
______________________________________________
(наименование комиссии)
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
| N | Фамилия, имя, |Жалобы и| Данные объективного | Заключение ВВК |Заключение |
|п/п|отчество, год рождения,| краткий| исследования, | о категории |вышестоящей|
| | специальное звание, | анамнез| результаты специальных | годности к | ВВК |
| | место службы, | | исследований, диагноз | военной службе, | |
| | занимаемая должность, | |(по-русски) и заключение| службе в органах | |
| | когда поступил | | ВВК о причинной связи | уголовно- | |
| | на службу в органы | |увечья (ранения, травмы,| исполнительной | |
| | УИС, кем направлен на | | контузии), заболевания | системы, службе | |
| | освидетельствование | | | по специальности | |
| | | | |(в должности) и др.| |
+---+-----------------------+--------+------------------------+-------------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+---+-----------------------+--------+------------------------+-------------------+-----------|
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
Председатель ВВК ________________________________________
(специальное звание, фамилия и инициалы)
М. П.
Члены комиссии ________________________________________
(специальное звание, фамилия и инициалы)
________________________________________
(специальное звание, фамилия и инициалы)
"__" _____________ 200_ г.
___________
Приложение 11
К А Р Т А
санитарно-гигиенической характеристики условий труда
и рабочего места специалиста
1. Фамилия, имя, отчество, возраст (полных лет) ___________________
___________________________________________________________________
2. Специальное звание _____________________________________________
3. Место службы, занимаемая должность _____________________________
4. Специальность __________________________________________________
5. Служба по специальности, в том числе в данном органе
уголовно-исполнительной системы ___________________________________
(лет, месяцев)
6. Соблюдение мер защиты: _________________________________________
6.1. Индивидуальных _______________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
6.2. Коллективных _________________________________________________
(соблюдались, не соблюдались)
7. Характеристика условий труда: __________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
| N |Наименование|Выпол-| Характеристика основных факторов |Дополнительные|Примечание|
|п/п| рабочего |няемая| профвредности | факторы, их | |
| | места |работа+-------------------------------------------| величина, | |
| | | | Название | Величина | Длительность | название в | |
| | | |профвредности|(концентрация,|воздействия за| единицах | |
| | | | | уровень, |рабочую смену,| измерения, | |
| | | | | количество в |неделю, месяц,| длительность | |
| | | | | единицах | год |воздействия за| |
| | | | | измерения) | |рабочую смену,| |
| | | | | | | месяц, год | |
+---+------------+------+-------------+--------------+--------------+--------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
+---+------------+------+-------------+--------------+--------------+--------------+----------|
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
8. Заключение о воздействии на организм специалиста факторов
профвредности в процессе производственной (служебной) деятельности
(систематически, периодически, в экстремальных условиях) __________
___________________________________________________________________
М. П.
Начальник органа
уголовно-исполнительной системы ___________________________
(специальное звание,
___________________________
подпись, фамилия, инициалы)
Начальник медицинской Врач-специалист санитарно-
службы эпидемиологического учреждения
___________________________ ______________________________
(специальное звание, (специальное звание,
___________________________ ______________________________
подпись, фамилия, инициалы) подпись, фамилия, инициалы)
"__" _____________ 200_ г.
Пояснения к заполнению
1. В карте приводятся данные, имеющие гриф не выше "Для
служебного пользования".
2. Величина фактора профвредности указывается на основании
данных акта обследования рабочего места (объекта) врачами
санитарно-эпидемиологического учреждения, санитарного паспорта
объекта или журнала учета измерений уровней (концентраций) этих
факторов. В графе 5 записывается минимальная и максимальная
величина факторов. В графе 8 отмечается аварийная ситуация с
указанием номера и даты документа о расследовании, а также другие
обстоятельства, не учтенные в настоящей карте.
___________
Приложение 12
П Е Р Е Ч Е Н Ь
медицинских противопоказаний к прохождению службы гражданами,
поступающими на службу в органы уголовно-исполнительной системы,
сотрудниками и проживанию членов их семей в условиях
повышенного риска радиационного ущерба, к прохождению службы
(работе) на территориях, подвергшихся радиоактивному загрязнению
вследствие чернобыльской катастрофы
1. Противопоказаниями к прохождению службы гражданами,
поступающими на службу в органы уголовно-исполнительной системы,
сотрудниками (работе) в условиях повышенного риска радиационного
ущерба (зона отчуждения, зона отселения) являются:
- острые заболевания до клинического излечения;
- состояния после перенесенного вирусного гепатита,
тифопаратифозных заболеваний с исходом в полное выздоровление в
течение 12 месяцев после стационарного лечения;
- туберкулез любой локализации активный затихающий;
- психические расстройства независимо от степени тяжести и
характера течения;
- сосудистые заболевания головного и спинного мозга при
умеренных нарушениях функции, а также с преходящими расстройствами
мозгового кровообращения;
- последствия инфекционных и паразитарных заболеваний
центральной нервной системы, органические поражения головного и
спинного мозга при умеренных и нерезко выраженных остаточных
явлениях с незначительным нарушением функций;
- последствия травм головного и спинного мозга, органические
заболевания центральной нервной системы при умеренном или
незначительном нарушении функций;
- последствия травм и болезней периферических нервов при
стойких умеренно выраженных расстройствах функций;
- заболевания эндокринной системы среднетяжелой и легкой
формы, ожирение II-III степени, пониженное питание;
- системные заболевания крови и кроветворных органов
независимо от характера течения и степени тяжести;
- стойкие изменения состава периферической крови (количество
9 9
лейкоцитов менее 4,0 х 10 /л или более 9,0 х 10 /л, количество
9
тромбоцитов 18,0 х 10 /л, гемоглобин менее 120,0 г/л);
- стойкие врожденные и приобретенные иммунодефицитные
состояния с клиническими проявлениями и подтвержденные стационарным
обследованием в специализированных отделениях учреждений
здравоохранения или ведомственных медицинских и военно-медицинских
учреждениях, инфицирование ВИЧ;
- острая лучевая болезнь любой степени тяжести в анамнезе, а
также полученная ранее при аварии или случайном облучении доза
излучения, превышающая годовую предельно допустимую дозу в пять раз
(в соответствии с нормами радиационной безопасности
(НРБ - 99 СП 2.6.1758-99);
- хронические заболевания бронхолегочного аппарата с
дыхательной недостаточностью II степени или с частыми обострениями
(два и более раз в год), бронхиальная астма, поллинозы;
- заболевания миокарда, пороки сердца, хроническая ишемическая
болезнь сердца (с коронарной недостаточностью II функционального
класса) с недостаточностью кровообращения II функционального класса
или со стойкими нарушениями сердечного ритма и проводимости;
- гипертоническая болезнь II стадии;
- диффузные заболевания соединительной ткани;
- язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и другие
заболевания органов брюшной полости, последствия повреждений или
оперативных вмешательств на них при умеренном нарушении функции или
с частыми обострениями (два и более раз в год);
- хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих
путей при умеренном нарушении функции, мочекаменная болезнь с
частыми почечными коликами и (или) с частыми обострениями (два и
более раз в год);
- хронические заболевания (последствия повреждений) суставов,
мышц, сухожилий, позвоночника, костей таза при умеренном нарушении
функций или с частыми обострениями (два и более раз в год);
- застарелые или привычные вывихи в крупных суставах,
возникающие при незначительных физических нагрузках;
- дефекты пальцев рук или ног с нарушением функции в
значительной степени;
- отсутствие верхней или нижней конечности на любом уровне;
- злокачественные новообразования независимо от стадии
заболевания и результатов лечения, предопухолевые заболевания;
- доброкачественные новообразования, затрудняющие ношение
одежды (снаряжения) или нарушающие функцию органов в умеренной
степени;
- варикозное расширение вен семенного канатика при
значительном нарушении кровообращения с болевым синдромом;
- болезни и последствия повреждений аорты, магистральных,
периферических артерий и вен, лимфатических сосудов с умеренным и
незначительным нарушением кровообращения и функций;
- водянка оболочек яичка и семенного канатика, резко
выраженная;
- распространенные субатрофические и атрофические изменения
всех отделов верхних дыхательных путей, гиперпластический ринит,
склерома верхних дыхательных путей;
- двухсторонний или односторонний средний отит с полипами,
грануляциями в барабанной полости, кариесом кости или
сопровождающийся хроническими заболеваниями носа или околоносовых
пазух и стойкими нарушениями носового дыхания;
- хронический гнойный, или полипозный синуит;
- вестибулярно-вегетативные расстройства, сопровождающиеся
симптомами Меньеровского заболевания;
- понижение слуха - шепотная речь воспринимается на расстоянии
менее 5/5 м;
- лейкоплакия и облигатные преканцерозы (абразивный хейлит
Манганатти, болезнь Брауна и др.);
- острота зрения с коррекцией для дали менее 0,5/0,2,
близорукость более 10,0/10,0 диоптрий, дальнозоркость более 8,0/8,0
диоптрий, астигматизм более 3,0/3,0 диоптрий, дихромазия;
- хронические заболевания воспалительного или дегенеративного
характера роговой и других оболочек глаза, резко выраженные,
прогрессирующие, нарушающие функцию зрения, по крайней мере, одного
глаза, катаракта;
- распространенные хронические рецидивирующие заболевания
кожи, а также их ограниченные формы, препятствующие ношению
форменной одежды и туалету кожных покровов;
- распространенные и тотальные формы гнездной плешивости и
витилиго;
- беременность;
- доброкачественные новообразования молочной железы, матки,
яичника и других женских половых органов, не требующие
хирургического лечения;
- стойкие нарушения овариально-менструального цикла;
- привычное невынашивание и аномалии плода;
- хронические воспалительные заболевания женских половых
органов, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению.
2. Противопоказаниями к прохождению службы гражданами,
поступающими на службу в органы уголовно-исполнительной системы,
сотрудниками, к проживанию членов семей сотрудников на территориях,
подвергшихся радиоактивному загрязнению (зона проживания с правом
на отселение, зона проживания с льготным социально-экономическим
статусом), являются:
- заболевания щитовидной железы;
- диффузные заболевания соединительной ткани;
- системные заболевания крови и кроветворных органов
независимо от тяжести и течения заболевания;
- стойкие изменения состава периферической крови (количество
9 9
лейкоцитов менее 4,0 х 10 /л или более 9,0 х 10 /л, количество
9
тромбоцитов 18,0 х 10 /л, гемоглобин менее 120,0 г/л);
- стойкие врожденные и приобретенные иммунодефицитные
состояния при клинических проявлениях и подтвержденные стационарным
обследованием в специализированных отделениях медицинских
(ведомственных медицинских и военно-медицинских) учреждений,
инфицирование ВИЧ и заболевание СПИД;
- злокачественные новообразования, независимо от тяжести и
стадии заболевания, результатов лечения, предопухолевые заболевания
с признаками малигнизации;
- хронические неспецифические заболевания легких с дыхательной
недостаточностью II-III степени, бронхиальная астма среднетяжелая и
тяжелая формы;
- беременность (при направлении в указанные зоны);
- доброкачественные новообразования молочной железы, матки,
яичника и других женских половых органов, не требующие
хирургического лечения;
- стойкие нарушения овариально-менструальной функции;
- привычное невынашивание и аномалии плода;
- хронические воспалительные заболевания женских половых
органов, не поддающиеся или трудно поддающиеся лечению с частыми
обострениями (два и более раз в год).
Кроме того, для детей противопоказаниями являются:
- выраженные формы респираторных аллергозов, атопический
дерматит, экзема;
- частые респираторно-вирусные заболевания (не менее пяти раз
в год) с изменениями в иммунном статусе организма, подтвержденными
при обследовании в специализированных отделениях учреждений
здравоохранения или ведомственных медицинских учреждений.
___________
Приложение 13
П Е Р Е Ч Е Н Ь
медицинских противопоказаний к прохождению службы лицами
начальствующего состава (для членов семьи лица начальствующего
состава - к проживанию, для работников органов
уголовно-исполнительной системы - к работе) в иностранном
государстве с неблагоприятным жарким климатом
1. Противопоказаниями к выезду в зарубежные страны с жарким
климатом для лиц рядового и начальствующего состава и членов их
семей, работников органов уголовно-исполнительной системы:
- все острые заболевания (до полного излечения), хронические
заболевания в стадии обострения;
- психические заболевания, в том числе в состоянии ремиссии
или компенсации;
- психопатии и выраженные невротические состояния;
- хронический алкоголизм и все формы наркоманий;
- эпилепсия и пароксизмальные состояния различного генеза;
- сосудистые заболевания головного и спинного мозга при
стойких нарушениях мозгового кровообращения;
- последствия инфекционно-вирусных болезней центральной
нервной системы, органические поражения головного и спинного мозга
при глубоких или умеренно выраженных нарушениях функции;
- последствия черепно-мозговой травмы со стойкими нарушениями
функции центральной нервной системы;
- хронические заболевания и последствия травм периферических
нервов при выраженных нарушениях движения, чувствительности и
трофики;
- состояния после тяжелой формы вирусного гепатита, брюшного
тифа, паратифов в течение одного года после окончания госпитального
лечения;
- болезни эндокринной системы в тяжелых и средних формах
(диффузное увеличение щитовидной железы I и II степени без
нарушения ее функции не является противопоказанием к выезду). При
наличии легких форм эндокринных заболеваний с неосложненным
течением, а также после оперативного лечения по поводу диффузного
тиреотоксического зоба или после операций по поводу узлового зоба
вопрос о выезде решается индивидуально;
- болезни крови и кроветворных органов (при умеренных
железодефицитных анемиях вопрос о выезде решается индивидуально);
- активные формы туберкулеза легких и других органов (при
отсутствии активности процесса в течение трех лет выезд не
противопоказан);
- хронические заболевания легких нетуберкулезного
происхождения с явлениями легочной и легочно-сосудистой
недостаточности II-III степени;
- бронхиальная астма и аллергические заболевания с частыми
обострениями, требующими стационарного лечения больного;
- ревматизм (без порока сердца) в течение одного года после
окончания лечения по поводу последнего приступа;
- пороки сердца, за исключением стойко компенсированной
недостаточности митрального клапана;
- хроническая ишемическая болезнь сердца с хронической
коронарной недостаточностью II и III функционального класса,
постинфарктный кардиосклероз;
- заболевания мышцы сердца с пароксизмальными частыми (более
1 раза в 2 месяца) или постоянными формами нарушения сердечного
ритма или нарушением кровообращения II и III функционального
класса;
- гипертоническая болезнь II и III стадии;
- язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в течение
3 лет после последнего обострения, подтвержденного данными
клинического обследования;
- состояния после резекции желудка по поводу язвенной болезни
желудка или двенадцатиперстной кишки;
- множественные полипы желудка или кишечника;
- хронические болезни печени с нарушением функции;
- хронический холецистит, желчнокаменная болезнь;
- хронический панкреатит и энтероколит;
- гастродуоденит, протекающий с ежегодными обострениями,
требующими стационарного лечения больного;
- состояние после острого холецистита, острого панкреатита в
течение одного года после окончания госпитального лечения;
- болезни почек с нарушением функции;
- коллагенозы (ревматоидный артрит, системная красная
волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит,
дерматомиозит);
- патологические рубцы кожи, часто изъязвляющиеся,
ограничивающие движения, затрудняющие ношение обуви, одежды и
снаряжения;
- последствия повреждений, оперативных вмешательств на органах
грудной или брюшной полости с выраженными и стойкими нарушениями
функции органов и систем;
- хронические прогрессирующие болезни и последствия
повреждений костей, хрящей, мышц, суставов, часто обостряющиеся или
с выраженным нарушением функции;
- анкилозы двух и более крупных суставов, анкилоз
тазобедренного сустава (для членов семей лиц начальствующего
состава);
- отсутствие всех пальцев на руке, ноге, отсутствие стопы,
верхней и нижней конечности на любом уровне (для лиц
начальствующего состава); высокая ампутация бедра (для членов семей
лиц начальствующего состава);
- злокачественные новообразования независимо от стадии и
результатов лечения;
- доброкачественные новообразования, склонные к росту,
вызывающие расстройство функции органов и препятствующие движению,
ношению обуви, одежды и снаряжения;
- заболевания и последствия повреждений периферических сосудов
при нарушении кровообращения и функции конечности;
- грыжи паховые, бедренные, диафрагмальные, послеоперационные,
подлежащие оперативному лечению;
- выпадение прямой кишки II стадии (для лиц начальствующего
состава);
- геморрой с частыми обострениями, кровотечениями, выпадением
узлов, хронический парапроктит, гипертрофия предстательной железы
II, III степени; эпителиальные копчиковые ходы, осложненные
хроническим воспалением, дермоидные кисты параректальной клетчатки,
подлежащие лечению;
- мочекаменная болезнь с частыми приступами и сопутствующим
воспалением мочевыводящих путей;
- часто рецидивирующие хронические гнойные эпимезотимпаниты,
полипозно-гнойные синуиты;
- болезнь Меньера или вестибулопатии, подтвержденные при
стационарном обследовании;
- резкое снижение слуха на оба уха (шепотная речь
воспринимается на расстоянии менее 1 метра вследствие отосклероза,
хронического кохлеарного неврита, адгезивного отита и др.);
- высокая степень заикания, косноязычие, делающее речь
невнятной;
- афония, выраженная охриплость голоса вследствие хронического
ларингита;
- резко выраженные хронические ларингофарингиты;
- озена;
- склерома верхних дыхательных путей и уха;
- стойкое обезображивание лица и других открытых частей тела
вследствие заболеваний и повреждений;
- пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени;
- хронический язвенный и рецидивирующий афтозный стоматиты;
- лейкоплакия слизистой губ, полости рта;
- хейлит, глоссит, глоссалгия, парестезии других участков
полости рта в стадии обострения;
- хронические заболевания конъюнктивы и слезных путей, не
поддающиеся лечению;
- хронические и часто рецидивирующие воспалительные или
дегенеративные заболевания роговой, сетчатой, сосудистой оболочек и
склеры. Хронический иридоциклит, осложненная близорукость
(выраженные дегенеративные изменения сетчатой оболочки, деструкция
стекловидного тела; начальная катаракта и др.);
- глаукома;
- неврит и атрофия зрительного нерва;
- острота зрения ниже 0,3 на каждый глаз с коррекцией
аметропии выше 8,0 Д. Для членов семей лиц начальствующего состава
возможен выезд с остротой зрения не ниже 0,3 на оба глаза с любой
коррекцией;
- расстройство цветоощущения и бинокулярного зрения для лиц,
связанных с необходимостью различать цветные объекты и работы на
транспорте;
- распространенные хронические часто рецидивирующие
заболевания кожи (экзема, псориаз, нейродермит и др.);
- заразные заболевания кожи до излечения;
- грибковые заболевания кожи и ее придатков, осложненные или
часто рецидивирующие формы;
- фотодерматозы;
- множественные пигментные родимые пятна и сенильные кератозы;
- базалиома (даже после излечения);
- сифилис во всех стадиях, гонорея хроническая до полного
излечения;
- СПИД, наличие ВИЧ-инфицирования.
2. Противопоказаниями к выезду в зарубежные страны с жарким
климатом для женщин из числа лиц начальствующего состава, членов
семьи, работников органов внутренних дел, кроме того, являются
следующие заболевания:
- опухоли матки, яичников или молочной железы любой этиологии,
а также кистозная и узловая формы мастопатии;
- хронические воспалительные заболевания женских половых
органов с ежегодными обострениями, требующими систематического
амбулаторного или стационарного лечения (аднекситы, периаднекситы,
эндо-, пери- и параметриты);
- дисфункции яичников и функциональные маточные кровотечения;
- беременность во второй половине, а также беременность с
патологическим течением при привычных выкидышах и другим
отягощенным анамнезом;
- климакс, тяжело протекающий;
- последствия оперативных вмешательств на женских половых
органах в течение одного года после операции.
3. В отношении детей, не получивших профилактических прививок
в соответствии с действующим календарем прививок, а также имеющих
заболевания, по поводу которых они должны находиться под
диспансерным наблюдением, ВВК выносит заключение о
противопоказаниях к проживанию в зарубежной стране с жарким
климатом.
4. При наличии у освидетельствуемого заболеваний, являющихся
противопоказанием для проведения профилактических прививок против
карантинных заболеваний (холера, желтая лихорадка и др.), выносится
заключение о противопоказании к выезду в зарубежную страну с жарким
климатом.
5. При безуспешности проводимого в зарубежной стране с жарким
климатом лечения больных, неуклонном прогрессировании или частом
обострении заболеваний, когда выезд из страны пребывания признается
единственной мерой сохранения здоровья, вопрос об откомандировании
лица начальствующбго состава по состоянию его здоровья или здоровья
членов его семьи, а также необходимость выезда в Российскую
Федерацию для лечения работников органов уголовно-исполнительной
системы решается на основании заключения консилиума врачей.
___________
Приложение 14
Угловой штамп
медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)
С П Р А В К А
о состоянии здоровья гражданина, выезжающего
в иностранное государство с неблагоприятным жарким климатом
Фамилия __________________________ Имя ____________________________
Отчество __________________________________________________________
Год рождения _______ Специальное звание ___________________________
___________________________________________________________________
Член семьи лица начальствующего состава, работник органов
уголовно-исполнительной системы ___________________________________
(нужное записать)
Место службы (работы) _____________________________________________
___________________________________________________________________
Жалобы: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Краткий анамнез ___________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и травмы _________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет): ________________________________________________________
(нужное записать)
Результаты исследований:
Лабораторных ______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Рентгенологических (для детей - в возрасте 15 лет и старше) _______
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Электрофизиологических ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Инструментальных и других _________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Группа и резус-принадлежность крови (для лиц начальствующего
состава и военнослужащих) _________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение врачей-специалистов
Хирург: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Терапевт: _________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Невропатолог: _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Психиатр: _________________________________________________________
___________________________________________________________________
(в соответствии со справкой психоневрологического диспансера)
Окулист: __________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Оториноларинголог: ________________________________________________
___________________________________________________________________
Дерматовенеролог: _________________________________________________
___________________________________________________________________
Стоматолог: _______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Гинеколог (указать состояние молочных желез): _____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Врачи других специальностей (педиатр, уролог, эндокринолог и др.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Диагноз (по-русски): ______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение военно-врачебной комиссии (указать принадлежность
комиссии)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________________________
(специальное звание, подпись,
фамилия, инициалы)
М. П.
Секретарь _______________________________________
(специальное звание, подпись,
фамилия, инициалы)
Почтовый адрес комиссии ___________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
Приложение 15
С П И С О К
кандидатов, признанных военно-врачебной комиссией
образовательного учреждения
__________________________________________________________________
(наименование образовательного учреждения)
по состоянию здоровья негодными к поступлению на учебу в 200_ году
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
| N | Фамилия, | Наименование | Диагноз | Развернутый | Статьи и графы |
|п/п| имя, | военно-врачебной | военно- | диагноз | Расписания болезней |
| | отчество, | комиссии, | врачебной | военно- | и ТДТ (приложение 1, |
| | год | проводившей | комиссии | врачебной | утвержденное приказом |
| | рождения, | предварительное |при направ-| комиссии | Минюста России |
| |специальное| медицинское | лении |образовательного|от __________ N _____);|
| | звание |освидетельствование;| на учебу | учреждения |дата и номер заключения|
| | | дата возврата карты| | Минюста России | вышестоящей ВВК об |
| | | медицинского | | | утверждении решения |
| | |освидетельствования,| | | о негодности к |
| | | исходящий номер | | | поступлению на учебу |
+---+-----------+--------------------+-----------+----------------+-----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
+---+-----------+--------------------+-----------+----------------+-----------------------|
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
Председатель военно-врачебной комиссии __________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ 200_ г.
___________
Приложение 16
МИНИМАЛЬНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
инструментария, медицинского и хозяйственного имущества,
необходимого для медицинского освидетельствования
в военно-врачебной комиссии
1. Врачебно-медицинские предметы, аппараты, инструменты
Кабинет антропометрии
Весы медицинские - 1 шт., динамометр ручной
(плоскопружинный) - 2 шт., динамометр для измерения силы тяги -
1 шт., лента измерительная с делениями на сантиметры - 1 шт.,
пинцет анатомический длиной 15 см - 1 шт., ростомер - 1 шт.,
спирометр - 1 шт., стекло увеличительное (лупа) 1 x 3 - 1 шт.,
сфигмоманометр - 1 шт., футляр - стерилизатор для шприцов 5,0 мл -
1 шт., шкаф сухожаровой (стерилизатор) - 1 шт., шприц "Рекорд" или
комбинированный 5,0 мл - 1 шт.
Кабинет терапевта
Стетофонендоскоп - 1 шт., сфигмоманометр - 1 шт., термометр
медицинский - 1 шт., шпатель для языка прямой двухсторонний -
5 шт., манжет к сфигмоманометру (запасной) - 2 шт., тазик
почкообразный эмалированный - 1 шт.
Кабинет хирурга
Стетофонендоскоп - 1 шт., угломер - 1 шт., лента измерительная
с делениями на сантиметры - 1 шт.
Кабинет невропатолога
Молоточек неврологический - 1 комплект, шпатель для языка
прямой двухсторонний - 5 шт., лента измерительная с делениями на
сантиметры - 1 шт., тазик почкообразный - 1 шт.
Кабинет психиатра
Молоточек неврологический - 1 комплект.
Кабинет оториноларинголога
Баллон для продувания ушей емкостью 180 мл с наконечником -
1 шт., Барани кресло - 1 шт., воронки ушные N 1, 2, 3, 4 -
3 набора, воронка ушная пневматическая - 1 шт., заглушитель ушной
для исследования слуха при определении односторонней глухоты -
1 шт., зеркало гортанное диаметром 21 мм - 1 шт. и диаметром
24 мм - 1 шт., зеркало носоглоточное диаметром 8 мм - 1 шт.,
зеркало носовое с длиной губок 40 мм - 10 шт. и с длиной губок
60 мм - 5 шт., зонд ушной Воячека остроконечный 1 шт., зонд
пуговчатый - 1 шт., зонд носовой пуговчатый Воячека - 1 шт., зонд
ушной с нарезкой для ваты - 1 шт., камертон на 128 колебаний -
1 шт. и на 1024 колебания - 1 шт., манометр ушной простой
(отоманометр) - 1 шт., пинцет ушной изогнутый по ребру - 1 шт.,
рефлектор лобный - 1 шт., ручка для ватодержателя, зеркал - 2 шт.,
тазики почкообразные эмалированные - 2 шт., термометр медицинский -
1 шт., шкаф сухожаровой (стерилизатор) - 1 шт., шпатель для языка
прямой двухсторонний - 15 шт., шприц для промывания полостей
емкостью 150 мл - 1 шт., спиртовка - 1 шт.
Кабинет окулиста
Векоподъемник большой - 2 шт., зонды для слезного канала
конические N 1, 2 и 3 - по 1 шт., линейки скиаскопические -
1 набор, линейка измерительная для набора очков - 1 шт., лупа
бинокулярная козырьковая - 1 шт., оптотипы Поляка - 1 набор,
офтальмоскоп типа ОФ-3 - 1 шт., очковые стекла - 1 набор,
осветительный аппарат для таблиц Головина - Сивцева с электролампой
нематовой 40 ватт - 1 шт., светильник офтальмологический - 1 шт.,
таблицы Головина - Сивцева для определения остроты зрения -
1 комплект, пороговые таблицы для исследования цветового зрения -
1 комплект, таблицы контрольные и знаки Поляка для исследования
симуляции пониженного зрения - 1 комплект. Тазики почкообразные
эмалированные - 2 шт., эластотонометр глазной - 1 шт., шприц с
двумя тупоконечными канюлями для промывания слезных путей - 1 шт.
Кабинет стоматолога
(для проведения стоматологического обследования)
Зеркало зубное - 25 шт., зонд зубной прямой штыковидный -
3 шт., зонд зубной изогнутый под углом - 25 шт., пинцет
анатомический общего назначения - 2 шт., пинцет зубной изогнутый
нестандартный - 10 шт.
2. Расходное медицинское имущество
Медикаменты (на 50 освидетельствуемых в течение дня) -
растворы: дикаина 0,25-процентного - 2,0 мл, фурациллина 1 : 1000 -
100,0 мл, гоматропина 1-процентного - 2,0 мл (или амизила
0,5-процентного 2,0 мл или платифиллина 2-процентного - 2,0 мл),
атропина 1 : 5000 - 5,0 мл, атропина 1-процентного - 2,0 мл,
флюоросцеина 2-процентного - 2,0 мл (или колларгола 3-процентного -
2,0 мл, пилокарпина 1-процентного (или эзерина 0,2-процентного) -
2,0 мл, армина 1 : 20000 - 2,0 мл, риванола 1 : 1000 - 100,0 мл,
аммиака 10-процентного - 50,0 мл, йода 5-процентного - 5,0 мл,
спирта этилового технического (гидролизного) - 50,0 мл, водного
раствора бриллиантового зеленого 1-процентного - 10,0 мл.
Стандартные растворы для исследования
Обоняния - раствор уксусной кислоты 0,5-процентный - 5,0 мл,
чистый винный спирт - 5,0 мл.
Вкуса - раствор сахара 4-10 и 40-процентный - по 5,0 мл,
поваренной соли 2, 4-5 и 10-процентный - по 5,0 мл, лимонной
кислоты 0,01, 0,02 и 0,03-процентный - по 5,0 мл, хинина сульфата
0,00002-0,00003 - процентный - по 5,0 мл.
Другое расходное имущество
Вата гигроскопическая, салфетки стерильные малые в пакетах,
перчатки резиновые, вазелин медицинский, липкий пластырь.
Хозяйственное имущество
Халаты медицинские - по числу врачей и среднего медицинского
персонала, полотенца, умывальники, щетки для мытья рук, мыло - по
числу врачебных кабинетов, тарелки фарфоровые - 4 шт., таз
эмалированный, спиртовка, ширма, кушетки медицинские - 6 шт.,
столы, стулья, вешалки для одежды, халатов, шкафы для хранения
инструментов и медикаментов, указка, термометры комнатные.
___________
Приложение 17
П Р О Т О К О Л N ______
Заседания ______________ военно-врачебной комиссии ________________
___________________________________________________________________
(наименование комиссии)
от "__" _______________ 200_ г. по определению причинной связи
заболевания, увечья (травмы, ранения, контузии); категории годности
к военной службе (службе в органах уголовно-исполнительной системы)
на момент увольнения; степени тяжести увечья (нужное записать) ____
___________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________
2. Год рождения ___________________________________________________
3. Должность ______________________________________________________
4. Специальное звание _____________________________________________
5. В Вооруженных Силах с ___________________ по ___________________
6. В органах уголовно-исполнительной системы с ________ по ________
7. Рассмотрено направление, письмо, жалоба, заявление (указать
номер и дату документа, от кого поступил документ, по какому
вопросу) ________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их
даты, номера и т. п.): ____________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. Установлено:
Фамилия _____________________________ имя _________________________
отчество _________________________ год рождения ___________________
специальное звание ________________________________________________
поступил на службу в органы уголовно-исполнительной системы
"__" ___________ 199_ г.
Указать данные о прохождении службы в органах
уголовно-исполнительной системы; орган уголовно-исполнительной
системы на период увольнения (вынесения заключения); сведения о
пребывании на фронте (с указанием времени вхождения воинских частей
в состав действующей армии), в странах, где велись боевые действия,
участии в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС,
когда, по какому основанию и чьим приказом (указать дату и номер
приказа) уволен из органов уголовно-исполнительной системы и др.;
время, обстоятельства получения увечий (травм, ранений, контузий) и
возникновения заболеваний, нахождение на лечении в медицинских
учреждениях, выявленные патологические изменения, установленный
диагноз, проводимое лечение; сведения о медицинском
освидетельствовании: указать наименование ВВК, дату, заключение и
др. _______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
10. Мнение врача-эксперта и обоснование заключения ВВК по
рассматриваемому вопросу __________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________ врач-эксперт: ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
11. Результаты голосования членов комиссии:
"ЗА" ___________________ человек, "ПРОТИВ" _______________ человек.
Особое мнение членов комиссии: ____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
12. Заключение ВВК ________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Председатель комиссии ____________________________
(специальное звание,
____________________________
подпись, фамилия, инициалы)
М. П.
Член комиссии ____________________________
(специальное звание,
____________________________
подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(специальное звание,
____________________________
подпись, фамилия, инициалы)
____________________________
(специальное звание,
____________________________
подпись, фамилия, инициалы)
13. Приложение к протоколу заседания ____ ВВК _____________________
(указать наименование)
__________________________________ от "__" ___________ 200_ г. N __
на ________ листах (выписки из рассмотренных документов).
14. Заключение _____ ВВК __________________________________________
(указать наименование)
от "__" _________ 200_ г. N ____ отправлено _______________________
(указать, кому
___________________________________________________________________
отправлено, адрес, дату отправки и исходящий номер)
Документы подшиты в дело N ____ том ____ стр. __________ за 200_ г.
Секретарь комиссии ________________________________________________
(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)
___________
Приложение 18
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
"__" ________ 200_ г.
N __________
_________________________
(почтовый адрес комиссии)
З А К Л Ю Ч Е Н И Е<1>
военно-врачебной комиссии
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) _________
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________ года рождения, _______________________________________
(специальное звание)
___________________________________________________________________
(указать диагноз)
___________________________________________________________________
по которому он (она), согласно ____________________________________
(указать документ, на основании которого было
___________________________________________________________________
вынесено заключение о категории годности к военной службе, службе
___________________________________________________________________
в органах уголовно-исполнительной системы)
на основании статьи _____________ графы _________ приказа _________
_____________ от 20__ г. N ______ был признан _____________________
(указать формулировку
___________________________________________________________________
заключения о категории годности)
___________________________________________________________________
(записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,
___________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии)
Основание: протокол __________ ВВК ________________________________
(наименование комиссии)
N ___ от "__" ____________ 200_ г.
М. П.
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
фамилия, инициалы, подпись)
________________
<1> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий
(травм, ранений, контузий).
Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии
"__" ________ 200_ г.
N _______
_________________________
(почтовый адрес комиссии)
З А К Л Ю Ч Е Н И Е<1>
военно-врачебной комиссии
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________ года рождения, ______________________________________
(специальное звание)
по диагнозу: ______________________________________________________
(указать диагноз и заключение о причинной связи заболевания,
___________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) в формулировках действующего на
___________________________________________________________________
момент вынесения решения Положения о военно-врачебной экспертизе)
на основании статьи ________ графы ________ приказа ______________
______________ от 19__ г. N ___ ___________________________________
(записать заключение о категории)
___________________________________________________________________
годности к военной службе, службе в органах уголовно-
___________________________________________________________________
исполнительной системы в формулировке действовавшего на момент
___________________________________________________________________
увольнения нормативного акта по военно-врачебной экспертизе в
органах УИС Минюста России)
___________ на момент увольнения __________________________________
(указать число, месяц, год)
Основание: протокол ________ ВВК __________________________________
(наименование комиссии)
N ___ от "__" ___________ 200_ г.
М. П.
Председатель комиссии ___________________________
(специальное звание,
фамилия, инициалы, подпись)
________________
<1> Форма заключения о категории годности к военной службе на
момент увольнения из органов уголовно-исполнительной системы.
___________
Приложение 19
П Е Р Е Ч Е Н Ь
поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими
прививками, включенными в национальный календарь
профилактических прививок, и профилактическими прививками по
эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение
государственных единовременных пособий
1. Анафилактический шок.
2. Тяжелые генерализованные аллергические реакции
(рецидивирующий ангионевротический отек - отек Квинке, синдром
Стивена-Джонсона, синдром Лайела, синдром сывороточной болезни и
т. п.).
3. Энцефалит.
4. Вакцино-ассоциированный полиомиелит.
5. Поражения центральной нервной системы с генерализованными
или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности:
энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с
клиническими проявлениями судорожного синдрома.
6. Генерализованная инфекция, остеит, остит, остеомиелит,
вызванные вакциной БЦЖ.
7. Артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.
___________
Приложение 20
АЛФАВИТНАЯ КАРТОЧКА
+-----------------------------------------------------------------+
| Фамилия _______________________________________________________ |
| Имя ___________________________________________________________ |
| Отчество ______________________________________________________ |
| Год рождения __________________________________________________ |
| Дата вынесения заключения и его N _____________________________ |
| _______________________________________________________________ |
| _______________________________________________________________ |
| _______________________________________________________________ |
| _______________________________________________________________ |
+-----------------------------------------------------------------+
___________
