Расширенный поиск
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10.05.2007 № 836-Пр/07

 



                            П Р И К А З

                   Федеральной службы по надзору
          в сфере здравоохранения и социального развития
                   от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07

                                 Утратил силу - Приказ Федеральной
                                     службы по надзору в сфере
                                   здравоохранения и социального
                                              развития
                                    от 15.02.2012 г. N 547-Пр/12

                  Об утверждении форм документов,
        используемых Федеральной службой по надзору в сфере
 здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования
                   фармацевтической деятельности

        Зарегистрирован Минюстом России 20 августа 2007 г.
                      Регистрационный N 10016


    (В редакции приказов Федеральной службы по надзору в сфере
    здравоохранения и социального развития Российской Федерации
  от 02.07.2008 г. N 5175-Пр/08; от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)

     В соответствии  с п.  3 постановления Правительства Российской
Федерации от  11  апреля  2006  г.  N  208  "Об  утверждении  формы
документа,     подтверждающего    наличие    лицензии"    (Собрание
законодательства Российской  Федерации,  2006,  N  16,  ст.  1746),
постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  26 января
2006 г.  N  45  "Об  организации  лицензирования  отдельных   видов
деятельности"   (Собрание  законодательства  Российской  Федерации,
2006,  N 6,  ст. 700), Положением о Федеральной службе по надзору в
сфере   здравоохранения   и   социального   развития,  утвержденным
постановлением   Правительства  Российской  Федерации  от  23  июня
2004 г.  N  323  (Собрание  законодательства  Российской Федерации,
2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499), постановлением Правительства
Российской  Федерации  от  6  июля  2006  г.  N 416 "Об утверждении
Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание
законодательства  Российской  Федерации,  2006,  N  29,  ст.  3250)
приказываю:
     1. Утвердить    используемые    в    процессе   лицензирования
фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
     1.1. Заявление о предоставлении лицензии (приложение N 1).
     1.2. Заявление  о  переоформлении  документа,  подтверждающего
наличие лицензии (приложение N 2).
     1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение N 3).
     1.4. Уведомление   об   отказе   в   предоставлении   лицензии
(приложение N 4).
     1.5. Уведомление  о переоформлении документа,  подтверждающего
наличие (или продлении срока действия) лицензии (приложение N 5).
     1.6. Уведомление   об   отказе   в  переоформлении  документа,
подтверждающего наличие лицензии (приложение N 6).
     1.7. Заявление   о   выдаче   выписки   из   реестра  лицензий
(приложение N 7).
     1.8. Заявление  о выдаче дубликата документа,  подтверждающего
наличие  лицензии   (копии   документа,   подтверждающего   наличие
лицензии) (приложение N 8).
     2. Организацию  работы  по   лицензированию   фармацевтической
деятельности   возложить   на  Управление  лицензирования  в  сфере
здравоохранения   и  социального    развития   (А.А.Корсунский)   и
руководителей  управлений  Росздравнадзора  по субъектам Российской
Федерации.
     3. Контроль  за  исполнением  настоящего  приказа  оставляю за
собой.


     Руководитель
     Федеральной службы                                  Н.В.Юргель


                            ___________



     Приложение N 1


    (В редакции приказов Федеральной службы по надзору в сфере
    здравоохранения и социального развития Российской Федерации
  от 02.07.2008 г. N 5175-Пр/08; от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)

Регистрационный номер _______________________ от __________________
                (заполняется лицензирующим органом)

                                              В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                              ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                             И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                         З А Я В Л Е Н И Е
    (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________ *О  предоставлении    лицензии    на        осуществление
фармацевтической деятельности
_________ *Об  оформлении  приложения  к  лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N __________________, предоставленной
___________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)
срок действия с _________ по ___________

+-----------------------------------------------------------------+
|1. |Организационно-правовая  форма и полное|                     |
|   |наименование юридического лица/фамилия,|                     |
|   |имя, отчество (в  случае если имеется),|                     |
|   |данные     документа,   удостоверяющего|                     |
|   |личность                индивидуального|                     |
|   |предпринимателя                        |                     |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|2. |Сокращенное     наименование*     (если|                     |
|   |имеется)                               |                     |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|3. |Фирменное наименование*                |                     |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|4. |Место  нахождения    юридического лица;|                     |
|   |место     жительства    индивидуального|                     |
|   |предпринимателя (с  указанием почтового|                     |
|   |индекса)                               |                     |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|5. |Почтовый  адрес   лицензиата/соискателя|                     |
|   |лицензии   (с    указанием    почтового|                     |
|   |индекса)                               |                     |
+---+-------------------------------------------------------------|
|6. |Вид обособленного|Адреса   мест|Виды работ, осуществляемые на|
|   |объекта          |осуществления|объекте                      |
|   |                 |деятельности |                             |
|   |                 |(с  указанием|                             |
|   |                 |почтового    |                             |
|   |                 |индекса)     |                             |
|   +-----------------+-------------+-----------------------------|
|   |___ *Аптека      |             |____ *розничная      торговля|
|   |                 |             |лекарственными  средствами   |
|   |                 |             |____ *розничная      торговля|
|   |                 |             |лекарственными средствами    |
|   |                 |             |____ *с правом   изготовления|
|   |                 |             |лекарственных средств        |
(В   редакции   Приказа  Федеральной  службы  по  надзору  в  сфере
здравоохранения   и   социального   развития  Российской  Федерации
от 02.07.2008 г. N 5175-Пр/08)
|   +-----------------+-------------+-----------------------------|
|   |___ *Аптечный    |             |____ *розничная      торговля|
|   |пункт            |             |лекарственными  средствами  с|
|   |                 |             |правом           изготовления|
|   |                 |             |лекарственных средств        |
|   |                 |             |____ *розничная      торговля|
|   |                 |             |лекарственными     средствами|
|   |                 |             |без     права    изготовления|
|   |                 |             |лекарственных средств        |
|   +-----------------+-------------+-----------------------------|
|   |___ *Аптека ЛПУ  |             |____ *с правом   изготовления|
|   |                 |             |лекарственных   средств,     |
|   |                 |             |____ *с  правом  изготовления|
|   |                 |             |лекарственных   средств,     |
|   |                 |             |____ *без права  изготовления|
|   |                 |             |лекарственных   средств,     |
|   |                 |             |____ *без права  изготовления|
|   |                 |             |лекарственных   средств,     |
(В   редакции   Приказа  Федеральной  службы  по  надзору  в  сфере
здравоохранения   и   социального   развития  Российской  Федерации
от 02.07.2008 г. N 5175-Пр/08)
|   +-----------------+-------------+-----------------------------|
|   |___ *Аптечный    |             |____ розничная       торговля|
|   |киоск            |             |лекарственными средствами    |
|   |___ *Аптечный    |             |                             |
|   |магазин          |             |                             |
|   +-----------------+-------------+-----------------------------|
|   |___ *Аптечный    |             |____ *оптовая        торговля|
|   |склад            |             |лекарственными   средствами  |
|   |                 |             |____ *оптовая        торговля|
|   |                 |             |лекарственными средствами    |
(В   редакции   Приказа  Федеральной  службы  по  надзору  в  сфере
здравоохранения   и   социального   развития  Российской  Федерации
от 02.07.2008 г. N 5175-Пр/08)
+---+-------------------------------------------------------------|
|7. |Основной                государственный|                     |
|   |регистрационный     номер    записи   о|                     |
|   |государственной     регистрации    (для|                     |
|   |индивидуального       предпринимателя),|                     |
|   |государственный регистрационный   номер|                     |
|   |(для юридического лица)                |                     |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|8. |Данные документа, подтверждающего  факт|Выдан _______________|
|   |внесения сведений  о юридическом лице в|     (орган, выдавший|
|   |Единый   государственный         реестр|        документ)    |
|   |юридических   лиц   или  индивидуальном|Дата выдачи _________|
|   |предпринимателе      в           Единый|Бланк: серия ________|
|   |государственный                  реестр|N ______             |
|   |индивидуальных предпринимателей        |                     |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|9. |Идентификационный                 номер|                     |
|   |налогоплательщика                      |                     |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|10.|Наименование, код  подразделения, адрес|_____________________|
|   |налоговой    инспекции   (с   указанием|Код подразделения ___|
|   |почтового индекса)                     |Адрес       налоговой|
|   |                                       |инспекции            |
|   |                                       |_____________________|
+---+---------------------------------------+---------------------|
|11.|Данные    документа    о     постановке|Выдан _______________|
|   |соискателя лицензии на учет в налоговом|     (орган, выдавший|
|   |органе                                 |        документ)    |
|   |                                       |Дата выдачи _________|
|   |                                       |Бланк: серия ________|
|   |                                       |N ______             |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|12.|Контактный телефон, факс     соискателя|                     |
|   |лицензии/лицензиата                    |                     |
+---+---------------------------------------+---------------------|
|13.|Адрес электронной почты (при наличии)  |                     |
+-----------------------------------------------------------------+
     __________________
     * Нужное указать.

в лице ____________________________________________________________
         (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или
                  индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________
                            (документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить   лицензию   на  осуществление фармацевтической
деятельности  /  оформить  приложение  к  лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"___" ____________ 200__ г.    Руководитель
                               организации-заявителя
                               ___________________________________
                                       (Ф. И. О., подпись)

                                             М. П.

                         ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что ________________________________
                                             (Ф. И. О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________
___________________________________________________________________
          (наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________
___________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)
принял "___" ________ 200___ г. за N ______________________________
нижеследующие    документы      для    предоставления   лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности:
+-----------------------------------------------------------------+
| N |Наименование документа                  |Кол-во|Дополнительно|
|п/п|                                        |листов| представлено|
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|1  |Заявление                               |      |             |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|2  |Копии* учредительных документов         |      |             |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|3  |Документ,     подтверждающий      уплату|      |             |
|   |государственной       пошлины         за|      |             |
|   |предоставление   лицензирующим   органом|      |             |
|   |лицензии                                |      |             |
(В   редакции   Приказа  Федеральной  службы  по  надзору  в  сфере
здравоохранения   и   социального   развития  Российской  Федерации
от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|4  |Копии* документов, подтверждающих  право|      |             |
|   |собственности   или    иное     законное|      |             |
|   |основание  использования  помещений  для|      |             |
|   |осуществления лицензируемой деятельности|      |             |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|5  |Копии* документов, подтверждающих  право|      |             |
|   |собственности     или    иное   законное|      |             |
|   |основание использования оборудования для|      |             |
|   |осуществления лицензируемой деятельности|      |             |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|6  |Копия* выданного в установленном порядке|      |             |
|   |санитарно-эпидемиологического заключения|      |             |
|   |о   соответствии   помещений требованиям|      |             |
|   |санитарных правил                       |      |             |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|7  |Копии* документов  о  высшем или среднем|      |             |
|   |фармацевтическом  образовании, о   стаже|      |             |
|   |работы по  соответствующей специальности|      |             |
|   |и сертификата специалиста               |      |             |
+---+----------------------------------------+------+-------------|
|8  |Доверенность на    лицо,  представляющее|      |             |
|   |документы на лицензирование             |      |             |
+-----------------------------------------------------------------+
     ___________
     * Копии документов,  не заверенные нотариусом, предоставляются
с предъявлением оригинала.

Документы сдал _______________     Документы принял _______________
______________________________     ________________________________
(Ф. И. О., должность, подпись)      (Ф. И. О., должность, подпись)

                                                 М. П.


                           _____________



     Приложение N 2

     (В редакции Приказа Федеральной службы по надзору в сфере
    здравоохранения и социального развития Российской Федерации
                  от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)


Регистрационный номер _______________________ от __________________
                (заполняется лицензирующим органом)

                                              В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
                                              ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
                                                ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
                                             И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                         З А Я В Л Е Н И Е
    (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

   о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
                 на фармацевтическую деятельность

регистрационный N ________, выданного _____________________________
                                       (наименование лицензирующего
                                                 органа)
                 на срок с _________ по __________

     в связи с:
____ *реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____ *изменением наименования   юридического   лица   или     имени
индивидуального предпринимателя
____ *изменением места   нахождения  юридического  лица  или  места
жительства индивидуального предпринимателя
____ *изменением адресов  мест  осуществления  лицензируемого  вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____ *реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____ *продлением срока действия лицензии (Дополнен     -     Приказ
Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)

+-----------------------------------------------------------------+
|   |                              |  Сведения о  |  Сведения о   |
|   |                              |  лицензиате  |правопреемнике |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
| 1 |               2              |      3       |       4       |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|1. |Организационно-правовая  форма|              |               |
|   |и     полное      наименование|              |               |
|   |юридического  лица /  фамилия,|              |               |
|   |имя,  отчество (в случае  если|              |               |
|   |имеется),   данные  документа,|              |               |
|   |удостоверяющего       личность|              |               |
|   |индивидуального               |              |               |
|   |предпринимателя               |              |               |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|2. |Сокращенное      наименование*|              |               |
|   |(если имеется)                |              |               |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|3. |Фирменное наименование*       |              |               |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|4. |Место нахождения  юридического|              |               |
|   |лица;     место     жительства|              |               |
|   |индивидуального               |              |               |
|   |предпринимателя  (с  указанием|              |               |
|   |почтового индекса)            |              |               |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|5. |Адреса мест      осуществления|Адрес ________|Адрес _________|
|   |лицензируемого            вида|Основание     |Основание      |
|   |деятельности   (с    указанием|использования |использования  |
|   |оснований        использования|______________|_______________|
|   |помещений     и      оснований|Вид           |Основные       |
|   |изменения     адресов     мест|обособленного |изменения      |
|   |осуществления   деятельности),|объекта ______|_______________|
|   |виды  обособленных  объектов с|              |Вид            |
|   |указанием видов осуществляемых|              |обособленного  |
|   |работ на объекте              |              |объекта _______|
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|6. |Почтовый адрес  лицензиата  (с|              |               |
|   |указанием почтового индекса)  |              |               |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|7. |Основной       государственный|              |               |
|   |регистрационный номер записи о|              |               |
|   |государственной    регистрации|              |               |
|   |(для           индивидуального|              |               |
|   |предпринимателя),             |              |               |
|   |государственный               |              |               |
|   |регистрационный   номер   (для|              |               |
|   |юридического лица)            |              |               |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|8. |Данные              документа,|Выдан ________|Выдан _________|
|   |подтверждающего  факт внесения|______________|_______________|
|   |сведений о юридическом лице  в|   (орган,    |   (орган,     |
|   |Единый  государственный реестр|  выдавший    |  выдавший     |
|   |юридических      лиц       или|  документ)   |  документ)    |
|   |индивидуальном предпринимателе|Дата          |Дата           |
|   |в    Единый    государственный|выдачи _______|выдачи ________|
|   |реестр          индивидуальных|Бланк:        |Бланк:         |
|   |предпринимателей              |серия ________|серия _________|
|   |                              |N ____________| N ____________|
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|9. |Идентификационный        номер|              |               |
|   |налогоплательщика             |              |               |
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|10.|Наименование,              код|Код           |Код            |
|   |подразделения, адрес налоговой|подразделения |подразделения  |
|   |инспекции     (с     указанием|______________|_______________|
|   |почтового индекса)            |Адрес         |Адрес          |
|   |                              |налоговой     |налоговой      |
|   |                              |инспекции     |инспекции      |
|   |                              |______________|_______________|
+---+------------------------------+--------------+---------------|
|11.|Данные документа о  постановке|Выдан ________|Выдан _________|
|   |лицензиата на учет в налоговом|______________|_______________|
|   |органе                        |   (орган,    |   (орган,     |
|   |                              |  выдавший    |  выдавший     |
|   |                              |  документ)   |  документ)    |
|   |                              |Дата          |Дата           |
|   |                              |выдачи _______|выдачи ________|
|   |                              |Бланк:        |Бланк:         |
|   |                              |серия ________|серия _________|
|   |                              |N ____________|N _____________|
+---+------------------------------+------------------------------|
|12.|Данные              документа,|Выдан ________________________|
|   |подтверждающего факт  внесения|______________________________|
|   |изменений    в    сведения   о|  (орган, выдавший документ)  |
|   |юридическом  лице   в   Единый|Дата выдачи __________________|
|   |государственный         реестр|Бланк: серия ______ N ________|
|   |юридических      лиц       или|                              |
|   |индивидуальном предпринимателе|                              |
|   |в    Единый    государственный|                              |
|   |реестр          индивидуальных|                              |
|   |предпринимателей              |                              |
+---+------------------------------+------------------------------|
|13.|Контактный телефон,       факс|                              |
|   |лицензиата                    |                              |
+---+------------------------------+------------------------------|
|14.|Адрес электронной  почты  (при|                              |
|   |наличии)                      |                              |
+-----------------------------------------------------------------+
     ___________
     * Нужное указать.

в лице ____________________________________________________________
         (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или
                   индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________
                            (документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ,  подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
     Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о
принятии  к  исполнению  платежа (государственной пошлины в размере
200  рублей)  за  переоформление документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю. (В   редакции  Приказа  Федеральной  службы  по
надзору  в  сфере здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___"____________ 200_ г.          Руководитель
                                   организации-заявителя
                                   ________________________________
                                         (Ф. И. О., подпись )

                                             М. П.


                           ____________



     Приложение N 3


           Герб                          +--                    --+
        Российской                             ИФНС/лицензиату
        Федерации

Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
         тел.: 298-46-28, 298-46-11

_______________ N ___________________
На N _____________ от _______________
+-                                -+
 Выписка из приказа Росздравнадзора
     от _________ N ___________

     В соответствии со  ст.  9 Федерального   закона  от  8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г.
N 416 "Об утверждении Положения о  лицензировании  фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от
30 июня 2004 г.  N 323  "Об  утверждении  Положения  о  Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
     1.xx. предоставить  лицензию  N  __________  на  осуществление
фармацевтической  деятельности  сроком  на 5 лет с _____ по _______
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________
юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________
___________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________
___________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы /
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации  _________________   _____________
                                     (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель
______________________
 (Ф. И. О., телефон)


                           _____________



     Приложение N 4


           Герб                          +--                    --+
        Российской                         Соискателю/лицензиату
        Федерации                           лицензии

Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
         тел.: 298-46-28, 298-46-11

_______________ N ___________________
На N _____________ от _______________
+-                                -+
 Выписка из приказа Росздравнадзора
     от _________ N ___________

     В соответствии со   ст.  9 Федерального   закона  от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г.
N  416  "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от
30  июня  2004  г.  N  323  "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
     1.xx. отказать  в  предоставлении  лицензии  на  осуществление
фармацевтической деятельности
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________
юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________
___________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________
___________________________________________________________________

     Причины отказа:
     - нарушения  ст. ___________ Федерального  закона от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
     - нарушения     пунктов  ___________________    Положения    о
лицензировании   фармацевтической    деятельности,    утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г.
N 416 (акт проверки  возможности  выполнения  соискателем  лицензии
лицензионных требований и условий от ______ N _____).

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы /
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации  _________________   _____________
                                     (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель
______________________
 (Ф. И. О., телефон)


                           _____________



     Приложение N 5


           Герб                          +--                    --+
        Российской                             ИФНС/лицензиату
        Федерации

Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
         тел.: 298-46-28, 298-46-11

_______________ N ___________________
На N _____________ от _______________
+-                                -+
 Выписка из приказа Росздравнадзора
     от _________ N ___________

     В соответствии со   ст. 11 Федерального   закона  от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г.
N 416 "Об утверждении Положения о  лицензировании  фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от
30 июня 2004 г.  N 323  "Об  утверждении  Положения  о  Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
     1.xx. переоформить документ,  подтверждающий наличие  лицензии
на  осуществление  фармацевтической деятельности N _________ сроком
действия с ______________ по _____________________, предоставленную
___________________________________________________________________
               (наименование лицензирующего органа)
на N _________ сроком действия с _______________ до окончания срока
действия лицензии,
наименование юридического   лица / индивидуального  предпринимателя
___________________________________________________________________
юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________
___________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности ________
___________________________________________________________________

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы /
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации  _________________   _____________
                                     (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель
______________________
 (Ф. И. О., телефон)


                           _____________



     Приложение N 6


           Герб                          +--                    --+
        Российской                               Лицензиату
        Федерации

Министерство здравоохранения
   и социального развития
    Российской Федерации

     ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
     ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
      ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1
         тел.: 298-46-28, 298-46-11

_______________ N ___________________
На N _____________ от _______________
+-                                -+
 Выписка из приказа Росздравнадзора
     от _________ N ___________

     В соответствии со   ст. 11 Федерального   закона  от 8 августа
2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г.
N  416  "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от
30  июня  2004  г.  N  323  "Об утверждении Положения о Федеральной
службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития":
     1.xx. отказать  в  переоформлении  документа,  подтверждающего
наличие лицензии  на   осуществление фармацевтической  деятельности
N _________   сроком     действия   с ____________   по __________,
предоставленную ___________________________________________________
                      (наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________
юридический адрес / Ф. И. О., место жительства ИП _________________
___________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________
ГРН/ОГРН __________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______
___________________________________________________________________

     Причины отказа:
     нарушения ст. _______ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
     - нарушения пунктов _______________ Положения о лицензировании
фармацевтической   деятельности,    утвержденного    постановлением
Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416.

Выписка верна.

Заместитель Руководителя
Федеральной службы /
Руководитель Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации  _________________   _____________
                                     (подпись)          (Ф. И. О.)

Исполнитель
______________________
 (Ф. И. О., телефон)


                           _____________



     Приложение N 7


     (В редакции Приказа Федеральной службы по надзору в сфере
    здравоохранения и социального развития Российской Федерации
                  от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)

                                              В Федеральную службу
                                              по надзору в сфере
                                                здравоохранения
                                             и социального развития

                                      Полное наименование заявителя

Исх. N _______
от "___" _________200__ г.

                        З А Я В Л Е Н И Е*
       о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
                   фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________
                 (полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________
                   (место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________
    (адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации-заявителя ___________      _______________
                                    (подпись)         (Ф. И. О.)

М. П.
     ______________
     * 3аявитель прилагает   к    заявлению   платежный   документ,
подтверждающий   оплату 100  рублей  в  соответствии  с  пунктом  2
статьи 14  Федерального  закона от  8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности". (В        редакции
Приказа  Федеральной  службы  по  надзору в сфере здравоохранения и
социального          развития          Российской         Федерации
от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)


                           _____________



     Приложение N 8

     (В редакции Приказа Федеральной службы по надзору в сфере
    здравоохранения и социального развития Российской Федерации
                  от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)

                                              В Федеральную службу
                                              по надзору в сфере
                                                здравоохранения
                                             и социального развития

                                      Полное наименование заявителя

Исх. N _______
от "___" _________200__ г.

                        З А Я В Л Е Н И Е*
           о выдаче дубликата документа/копии документа,
         подтверждающего наличие лицензии на осуществление
                   фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________
      (полное наименование юридического лица/индивидуального
                         предпринимателя)
___________________________________________________________________
        (место нахождения юридического лица/индивидуального
                         предпринимателя)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
            (идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать  дубликат  документа,     подтверждающего     наличие
лицензии / копию документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________
                       (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя _________________  _____________
                                       (подпись)        (Ф. И. О.)

М. П.
     _______________
     *   Лицензиат   прилагает   к  заявлению  платежный  документ,
подтверждающий  оплату государственной пошлины в размере 200 рублей
за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии. (В
редакции   Приказа   Федеральной   службы   по   надзору   в  сфере
здравоохранения   и   социального   развития  Российской  Федерации
от 22.11.2010 г. N 10609-Пр/10)


                           ____________