Анкета пилотного обследования "Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения" (Приказ Росстата от 07.04.2008 n 77)

книги, журналы, газеты
8. Провожу время за компьютером
9. Слушаю музыку
10. Занимаюсь любимым делом (спорт, фото, музыка, рисование и т.д.)
11. Другой вид отдыха, укажите сами _____________________________
Далее о привычках, которые считаются вредными
Курили ли Вы сигареты, трубку, табак? Отметьте, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы.
--------------------------------------------T----------T---------¬
¦ ¦ Да ¦ Нет ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦48. За последние 30 дней ¦1 ¦2 ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦49. За последние 12 месяцев ¦1 ¦2 ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦50. В течение жизни ¦1 ¦2 ¦
L-------------------------------------------+----------+----------
На вопросы 51 - 52 отвечают те, кто курил за последние 30 дней.
51. Сколько сигарет Вы выкуривали за последние 30 дней?
1. Менее одной сигареты в неделю
2. Менее одной сигареты в день
3. 1 - 5 сигарет в день
4. 6 - 10 сигарет в день
5. 11 - 20 сигарет в день
6. Больше, чем 20 сигарет в день
52. Почему Вы курите? Можно отметить несколько вариантов ответа.
1. Без этого просто невозможно жить
2. По привычке
3. Недостаточно воли, чтобы бросить курение
4. Чтобы заглушить аппетит и меньше есть
5. Это успокаивает, доставляет удовольствие
6. Потому что курит большинство окружающих
7. Это украшает отдых и помогает скоротать время
8. Придает силы в работе
9. Другое, укажите ________________________
10. Затрудняюсь ответить
Употребляли ли Вы различные алкогольные напитки (пиво, вино, водку и др.)? Отметьте, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы.
--------------------------------------------T----------T---------¬
¦ ¦ Да ¦ Нет ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦53. За последние 30 дней ¦1 ¦2 ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦54. За последние 12 месяцев ¦1 ¦2 ¦
+-------------------------------------------+----------+---------+
¦55. В течение жизни ¦1 ¦2 ¦
L-------------------------------------------+----------+----------
Если опрашиваемый не употреблял алкогольные напитки за последние 30 дней, то переходите к вопросу 62.
Сколько раз за последние 30 дней (если такое было) Вы употребляли какие-нибудь из ниже перечисленных напитков? Отметьте, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы.
---------------------------T----------------------------------------------¬
¦ ¦ Число раз ¦
¦ +----T-----T------T-----T-------T-------T------+
¦ ¦ 0 ¦1 - 2¦3 - 5 ¦6 - 9¦10 - 19¦20 - 39¦ 40 и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦56. Пиво ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦57. Вино ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦58. Крепкие напитки: вод- ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦ка, коньяк, виски, ликер и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦т.д. (включая содержащие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦алкоголь коктейли) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦59. Самогон ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦60. Спиртосодержащие ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦жидкости или дешевую водку¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦нелегальных (сомнительных)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦производителей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+-------
61. Сколько раз за последние 30 дней (если такое вообще было) Вы выпивали подряд 5 и более стандартных порций? ("Стандартная порция" - это стакан вина (150 мл), бутылка или банка пива (500 мл), рюмка крепкого напитка (50 мл) или алкогольный коктейль).
1. Такого не было
2. 1
3. 2
4. 3 - 5
5. 6 - 9
6. 10 раз и более
На вопрос 62 отвечают те, кто употреблял алкогольные напитки за последние 12 месяцев.
62. Почему Вы употребляете спиртные напитки? Можно отметить несколько вариантов ответа.
1. Без этого просто невозможно жить
2. В силу привычки
3. Из-за недостатка воли прекратить выпивки
4. По традиции отмечать праздники со спиртным
5. Это успокаивает, доставляет удовольствие
6. Потому что так поступает большинство окружающих
7. Это украшает отдых и помогает скоротать время
8. Другое, укажите ________________________
9. Затрудняюсь ответить
63. Было ли у Вас желание попробовать наркотики в течение жизни?
1. Да
2. Нет
Сколько раз в жизни (если такое случалось) Вы употребляли какое-либо из перечисленных веществ? Отметьте, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы.
---------------------------T----------------------------------------------¬
¦ ¦ Число раз ¦
¦ +----T-----T------T-----T-------T-------T------+
¦ ¦ 0 ¦1 - 2¦3 - 5 ¦6 - 9¦10 - 19¦20 - 39¦ 40 и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦более ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦64. Транквилизаторы (рела-¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦ниум, нозепам, элениум и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦т.д.) или снотворные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦средства без назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦65. Анаболические стероиды¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦(препараты, используемые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦для наращивания мышечной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦массы и в качестве ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦допинга) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦66. Ингалянты (клей и ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦67. Марихуана или гашиш ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦(каннабис, "план", ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"трава", анаша) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦68. Амфетамины ("винт", ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦первитин, эфедрон, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"скорость") ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦69. Кокаин ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦70. Кустарные опиаты ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦("ханка", "мак", ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"черняшка" и др.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦71. Героин ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦72. Экстази ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦73. Галлюциногенные грибы ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
+--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+------+
¦74. Любой наркотик с ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦
¦помощью шприца ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------------+----+-----+------+-----+-------+-------+-------
75. Если Вы употребляете наркотики, то чем это обусловлено? Можно отметить несколько вариантов ответа.
1. Без этого просто невозможно жить
2. Приучили знакомые, не хватает воли прекратить
3. Это успокаивает, доставляет удовольствие
4. Потому что так поступают многие окружающие
5. Украшает отдых и помогает скоротать время
6. Другое, укажите ____________________________
7. Не употребляю наркотики
8. Затрудняюсь ответить
Как Вы считаете, насколько люди рискуют навредить своему здоровью, если они употребляют перечисленные ниже вещества?
Отметьте, пожалуйста, ответ в каждой строке таблицы.
------------------------------T-------T--------T--------T--------T--------¬
¦ ¦ Риска ¦ Слабый ¦Значи- ¦ Очень ¦ Не знаю¦
¦ ¦ нет ¦ риск ¦тельный ¦большой ¦ ¦
+-----------------------------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦76. Выкуривают одну или более¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
¦пачек сигарет в день ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦77. Почти ежедневно выпивают ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
¦одну или две порции алкоголя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦("Стандартная порция" - это ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦стакан вина (150 мл), бутылка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦или банка пива (500 мл), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦рюмка крепкого напитка (50 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦мл) или алкогольный коктейль)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦78. Курят марихуану или гашиш¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
¦регулярно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦79. Употребляют героин ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
¦регулярно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+--------+--------+--------+--------+
¦80. Употребляют амфетамины ¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦
¦("винт", первитин, эфедрон, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦"скорость"), в том числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦экстази, регулярно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+-------+--------+--------+--------+---------
Еще несколько вопросов о Вашем питании
81. Знаете ли Вы о том, каким должен быть рациональный режим и суточный рацион питания (набор продуктов и количество калорий)?
1. Хорошо знаю
2. Имею неплохое представление
3. Слабо представляю
4. Ничего не знаю
5. Затрудняюсь ответить
82. Обычно сколько раз в течение дня Вы принимаете пищу (включая "перекусы")?
Укажите, пожалуйста ___________________
83. Если Вы не соблюдаете режим питания, то почему?
1. Нет финансовой возможности
2. Нет времени
3. Нет привычки
4. Соблюдаю режим питания
5. Затрудняюсь ответить
84. Принимаете ли Вы обильную пищу перед сном (не более чем за 1 час до сна)?
1. Очень часто
2. Скорее часто
3. Скорее редко
4. Никогда
85. Какие основные продукты входят в ежедневный рацион Вашего питания? Отметьте, что Вы едите чаще.
1. Мясные продукты (в том числе колбасные изделия)
2. Рыбные продукты
3. Молочные продукты
4. Консервированные продукты
5. Свежие овощи, фрукты
6. Картофель
7. Крупы, макароны
8. Кондитерские изделия
9. Хлеб
10. Другие продукты, укажите, пожалуйста ______________________________
_______________________________________________________________________
11. Все понемногу
12. Затрудняюсь ответить
86. Часто ли Вы едите всухомятку - бутерброды, хот-доги, пирожки и т.д.?
1. Очень часто
2. Скорее часто
3. Скорее нечасто
4. Практически никогда
87. Как часто Вы пользуетесь услугами предприятий быстрого питания? (Макдоналдс, Ростикс, Мистер Гамбургер и др.)
1. Очень часто
2. Скорее часто
3. Скорее нечасто
4. Практически никогда
88. Какой у Вас вес?
1. Избыточный
2. Скорее избыточный
3. Нормальный
4. Скорее недостаточный
5. Недостаточный
6. Затрудняюсь ответить
В заключение сообщите, пожалуйста, некоторые сведения о себе
89. Ваш пол
1. Мужской
2. Женский
90. Когда Вы родились?
Год 19__, месяц ___________
91. Ваше образование
1. Начальное общее (начальное)
2. Основное общее (неполное среднее)
3. Среднее (полное) общее
4. Начальное профессиональное (на базе среднего (полного) общего или основного общего (неполного среднего) образования)
5. Среднее профессиональное (среднее специальное)
6. Неполное высшее профессиональное (незаконченное