Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 15.09.2009 по делу n А46-9335/2009. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия [phone], факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

16 сентября 2009 года

                                                   Дело №   А46-9335/2009

Резолютивная часть постановления объявлена 09 сентября 2009 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 16 сентября 2009 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Кливера Е.П.

судей Ивановой Н.Е., Рыжикова О.Ю.

при ведении протокола судебного заседания секретарем Лиопа А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-5276/2009) закрытого акционерного общества «Медицинская страховая компания «АСТРОМЕД» (далее – ЗАО «МСК «АСТРОМЕД»; Общество)

на решение Арбитражного суда Омской области от 06.07.2009 по делу № А46-9335/2009 (судья Погосткина Е.А.), принятое

по иску Муниципального учреждения здравоохранения «Детская городская поликлиника № 6» (далее – МУЗ «ДГП № 6»; истец)

к ЗАО «МСК «АСТРОМЕД»

о взыскании 10 457 рублей 80 копеек,

при участии в судебном заседании:

от ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» − Кузнецовой О.А. по доверенности от 27.04.2009 № 66, сохраняющей силу в течение одного года (личность удостоверена паспортом гражданина РФ);

от МУЗ «ДГП № 6» − представитель не явился, сторона о времени и месте рассмотрения дела извещена надлежащим образом,

установил:

МУЗ «ДГП № 6» обратилось в Арбитражный суд Омской области с иском к ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» о взыскании 10 457 рублей 80 копеек в счет погашения задолженности за оказанные по договорам на представление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию от 27.12.2007 № 21/2008, от 12.12.2008 № 21/2009 медицинские услуги и 5000 рублей расходов на оплату услуг представителя.

Решением Арбитражного суда Омской области от 06.07.2009 по делу № А46-9335/2009 исковые требования МУЗ «ДГП № 6» удовлетворены в части взыскания в пользу истца 10 457 рублей 80 копеек суммы основного долга, а также 500 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

В удовлетворении исковых требований в части взыскания судебных расходов судом первой инстанции отказано.

В обоснование принятого решения суд первой инстанции сослался на правомерность заявленного истцом требования, которое подтверждается соответствующими доказательствами, имеющимися в материалах дела.

Не согласившись с принятым судебным актом, ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» обратилось с апелляционной жалобой в Восьмой арбитражный апелляционный суд, в которой просит отменить решение суда первой инстанции от 06.07.2009 по делу № А46-9335/2009 в части удовлетворенных истцу требований, принять по делу новый судебный акт, отказав МУЗ «ДГП № 6» в удовлетворении исковых требований.

В апелляционной жалобе Общество указывает, что судом первой инстанции неправильно применены нормы материального права, а выводы суда не соответствуют обстоятельствам дела. Ответчик считает, что судом первой инстанции не доказаны имеющие значение для дела обстоятельства, которые суд посчитал установленными.

МУЗ «ДГП № 6», надлежащим образом извещенное о времени и месте рассмотрения дела, явку своего представителя в судебное заседание не обеспечило, письменного отзыва на апелляционную жалобу ответчика не представило.

До начала судебного заседания от истца поступило письменное ходатайство о приобщении к материалам дела дополнительных доказательств (копии медицинских карт).

ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» не возражало против удовлетворения заявленного ходатайства.

Рассмотрев заявленное ходатайство, суд находит его подлежащим удовлетворению.

Апелляционная жалоба рассмотрена в соответствии с частью 1 статьи 266, частями 2, 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в отсутствие истца, надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания и не заявившего ходатайства о его отложении.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу, заслушав представителя ответчика, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

27.12.2007 между ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» (Страховщик) и МУЗ «ДГП № 6» (Учреждение) был заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию № 21/2008.

12.12.2008 между указанными лицами также был заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию № 21/2009.

В соответствии с пунктом 2.1 названных договоров их предметом являются обязательства Учреждения по оказанию лечебно-профилактической помощи застрахованным гражданам в соответствии с объемом и условиями, установленными программой обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а также порядок оплаты Страховщиком медицинских услуг, оказанных Учреждением, контроль объема и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС Учреждением, механизм реализации результатов контроля.

Реестр медицинских услуг, оказанных истцом в декабре 2008 года, был представлен ответчику в соответствии с условиями договора от 27.12.2007 № 21/2008. Ответчик отказался оплачивать оказанные истцом медицинские услуги за застрахованных несовершеннолетних граждан, имеющих медицинские полисы ЗАО «МСК «АСТРОМЕД», в количестве 31 человека, по причине неправильного расчета стоимости лечения в сумме 4 507 рублей, и 6 человек по причине дублирования (консультация специалиста другого лечебно-профилактического учреждения) в сумме 1627 рублей 80 копеек. Общая сумма денежных средств за оказанные медицинские услуги застрахованным гражданам в декабре 2008 года, за которых ответчик отказался производить оплату истцу, составила 6134 рубля 80 копеек.

Реестр медицинских услуг, оказанных истцом в феврале 2009 года, был представлен ответчику, в соответствии с условиями договора от 12.12.2008 № 21/2009, в свою очередь, ответчик отказался оплачивать оказанные истцом медицинские услуги за застрахованных несовершеннолетних граждан, имеющих медицинские полисы ЗАО «МСК «АСТРОМЕД», в количестве 18 человек, по причине дублирования (консультация специалиста другого лечебно-профилактического учреждения) в сумме 4 323 рубля.

В связи с неисполнением ответчиком своих обязательств по перечисленным выше договорам, МУЗ «ДГП № 6» обратилось в арбитражный суд первой инстанции с настоящим иском.

06.07.2009 Арбитражный суд Омской области принял обжалуемое решение.

Суд апелляционной инстанции, проверив в порядке части 5 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность решения суда первой инстанции, считает принятый по делу судебный акт подлежащим оставлению без изменения, исходя из следующего.

В соответствии со статьей 1 Закона РФ от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 2 Закона РФ от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Исходя из положений статей 4, 23, 26, 27 Закона РФ от 28.06.1991 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отношения субъектов медицинского страхования регулируются законом и условиями договоров, заключенных между ними.

В силу пункта 3.2.1 договоров, заключенных между ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» и МУЗ «ДГБ № 6», Страховщик обязан оплачивать лечебно-профилактическую помощь, оказанную Учреждением застрахованным гражданам, в соответствии с пунктами 6.1, 6.2 договоров.

Согласно пункту 6.1 договоров, заключенных между ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» и МУЗ «ДГБ № 6», Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказанную Учреждением застрахованным гражданам в рамках Территориальной программы ОМС по тарифам, утвержденным в установленном порядке, в соответствии, на условиях и в порядке, установленном нормативно-правовыми актами Российской Федерации, Омской области, актами органов местного самоуправления, иными документами, принятыми уполномоченными органами в установленном порядке, с учетом результатов медико-экономической экспертизы, проведенной Страховщиком, и проверок порядка использования средств ОМС в Учреждении, проведенных ТФ ОМС.

В соответствии с пунктом 6.4 договоров, заключенных между ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» и МУЗ «ДГБ № 6», Страховщик осуществляет экономическую экспертизу представляемых Учреждением реестров в порядке, утверждаемом ТФ ОМС.

Пунктом 9.1 договоров, заключенных между ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» и МУЗ «ДГБ № 6», определено, что Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь застрахованным гражданам:

- согласно режиму работы Учреждения, доведенного до сведения Страховщика;

- после установления факта страхования по ОМС гражданина, обратившегося за медицинской помощью, и проверки действительности предъявленного им полиса.

Имеющиеся в материалах дела документы свидетельствуют о том, что согласно условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию № 21/2008 от 27.12.2007 Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь застрахованным гражданам согласно режиму работы Учреждения, доведенного до сведения Страховщика.

ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» указывает, что МУЗ «ДГБ № 6» оказывает лечебно-профилактическую помощь застрахованным гражданам не в соответствии с режимом работы Учреждения, доведенного до сведения Страховщика, в связи с чем, не приняло к оплате оказанные истцом услуги.

В обосновании своей позиции ответчик ссылается на представленный истцом режим работ МУЗ «ДГП № 6» на период с 01.01.2008 по 31.12.2008, в котором указано, что врачи специальностей неврология, офтальмология, отоларингология 27 декабря 2008 года не работали, поскольку 27 декабря 2008 года выпадала на четвертую субботу месяца, тогда как врачи данных специальностей работают ежемесячно третью субботу.

Однако ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» не учтено, что истцом на период с 01.11.2008 по 31.12.2008 был изменен режим работы МУЗ «ДГБ № 6» соответствующим образом (с установлением графика работ указанных специалистов в третью субботу месяца).

Ответчик ссылается на то обстоятельство, что не получал письмо, направленное ему истцом с измененным графиком работы (т.2 л.д. 26, 25).

Между тем суд апелляционной инстанции полагает, что указанное обстоятельство не может служить основанием для отказа в оплате услуг медицинского учреждения (истца).

В соответствии с пунктом 3.7.2.4 Инструкции о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг) в лечебно-профилактических учреждениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования Омской области, и оформления его результатов, не принимаются к оплате медицинские услуги, содержащие даты оказания медицинской помощи (услуг), не соответствующие графику услуг.

В настоящем случае МУЗ «ДГП № 6» оказывало медицинские услуги в соответствии с режимом работы (измененным).

Ссылка подателя жалобы на то, что почтовая квитанция № 03661 от 24.10.2008 не доказывает, что данным письмом адресату был направлен именно режим работы учреждения, а журнал входящей корреспонденции сведений о получении им соответствующего документа от МУЗ «ДГБ № 6» не содержит, судом апелляционной инстанции не принимается во внимание, исходя из следующего.

Ответчик ни в ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции, ни в ходе рассмотрения настоящего спора в суде апелляционной инстанции не оспаривает факта оказания истцом лечебно-профилактической помощи застрахованным гражданам.

ЗАО «МСК «АСТРОМЕД», отказывая в оплате оказанных истцом услуг, исходит лишь из факта недоведения до его сведения изменения режима работ. Однако названное обстоятельство не является основанием для отказа в оплате услуг, фактически оказанных истцом гражданам. Доказательства, свидетельствующие о том, что истец не оказал медицинские услуги в третью субботу (в соответствии с измененным графиком), ответчиком в материалы дела не представлены.

В соответствии с условиями заключенных между ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» и МУЗ «ДГБ № 6» договоров, истцом страховщику были поданы реестры на оплату оказанной медицинской помощи застрахованным лицам.

При проведении медико-экономического контроля реестров ответчик установил, что имеются записи, предъявленные к оплате, по мнению ответчика, два раза (дублирование), в связи с чем, сославшись на пункт 3.7.1.7 Инструкции о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг) в лечебно-профилактических учреждениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования Омской области, и оформления его результатов отказал в оплате произведенных истцом услуг.

Суд апелляционной инстанции находит данную позицию подателя жалобы ошибочной, исходя из следующего.

Действительно, пунктом 3.7.1.7 Инструкции о порядке проведения медико-экономического контроля реестров оказанной медицинской помощи (услуг) в лечебно-профилактических учреждениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования Омской области (далее – Инструкция) определено, что не принимаются к оплате медицинские услуги, предъявленные к оплате два и более раз (дублирование), а также оказанные пациенту:

- в поликлинике, в период его пребывания в круглосуточном или в дневном стационаре, за исключением первого и последнего дня госпитализации;

- в дневном стационаре, в период его пребывания в круглосуточном стационаре, за исключением первого и последнего дня госпитализации.

ЗАО «МСК «АСТРОМЕД» в настоящем конкретном случае под дублированием услуг понимает следующее.

1) Ответчик считает, что, если пациент находился в дневном стационаре лечебно-профилактического учреждения, и ему были оказаны медицинские услуги специалистами узкого профиля (служб) того же лечебно-профилактического учреждения, то обследование и консультация узкой службы лечебно-профилактического учреждения является