Постановление Восьмого арбитражного апелляционного суда от 16.06.2015 по делу n А75-665/2015. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия [phone], факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, [email protected]

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Омск

17 июня 2015 года

                                                          Дело №   А75-665/2015

Резолютивная часть постановления объявлена  11 июня 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  17 июня 2015 года.

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  судьи Кливера Е.П.,

судей  Киричёк Ю.Н., Рыжикова О.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Рязановым И.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-4800/2015) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее – ТФОМС ХМАО-Югры, Фонда, заявитель) на решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.03.2015 по делу № А75-665/2015 (судья Заболотин А.Н.), принятое

по заявлению ТФОМС ХМАО-Югры

к открытому акционерному обществу Страховая медицинская компания «ЮГОРИЯ-Мед», ИНН 8602054544, ОГРН 1028600588686 (далее – ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед», Общество, заинтересованное лицо)

о взыскании штрафа в размере 13 605 318 руб. 56 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

от ТФОМС ХМАО-Югры – Гусев И.М. по доверенности № 14 от 17.12.2014 сроком действия по 31.12.2015 (личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации);

от ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» - Князева Н.М. по доверенности № 03/01-15 от 01.01.2015 сроком действия по 31.12.2015 (личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации), Громут Т.Н. по доверенности № 153/02-15 от 16.02.2015 сроком действия по 31.12.2015 (личность удостоверена паспортом гражданина Российской Федерации),

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры обратился в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с заявлением о взыскании с открытого акционерного общества Страховая медицинская компания «ЮГОРИЯ-Мед» штрафа за нарушение договорных обязательств, выразившееся в необоснованном снятии денежных средств с медицинских учреждений, в размере 13 605 318 руб. 56 коп.

Решением Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.03.2015 в удовлетворении заявленного Фондом требования отказано.

В обоснование принятого решения суд первой инстанции сослался на то, что выводы о нарушении страховой медицинской организацией договорных обязательств и о возможности применении к такой организации штрафов могут иметь место только в результате проведения мероприятий контроля в порядке, предусмотренном приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73. Суд первой инстанции указал, что приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному страхованию», в соответствии с которым проведена проверка деятельности Общества, не регламентирует порядок осуществления контроля за деятельностью страховой медицинской организации и не определяет порядок определения выводов о нарушении договорных обязательств и порядок применения штрафных санкций.

По мнению суда первой инстанции, надлежащим доказательством нарушения страховой медицинской организацией обязательств по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является оформленный в соответствии с требованиями приказа ФФОМС от 16.04.2012 № 73 акт проверки, который в рассматриваемом случае не оформлялся, поэтому допустимые доказательства, подтверждающие нарушение ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» обязательств по договору от 27.12.2011 № 003.01.ФИН, отсутствуют.

Не согласившись с принятым судебным актом, Фонд обратился с апелляционной жалобой в Восьмой арбитражный апелляционный суд, в которой просит решение Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.03.2015 отменить, принять по делу новый судебный акт.

При этом податель апелляционной жалобы указывает на то, что судом первой инстанции неправомерно не принято во внимание содержание жалоб медицинских учреждений, содержание договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее также – ОМС), а также не дана правовая оценка показаниям эксперта ТФОМС ХМАО-Югры по вопросу проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Фонд обращает внимание на то, что заключение врача-эксперта о качестве медицинской помощи является независимым и объективным доказательством, поскольку такое лицо не связано отношениями ни со страховой медицинской организацией, ни с медицинским учреждением, а также на то, что все акты реэкспертизы подписаны сторонами, и отмеченные в них нарушения устранены ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед».

Кроме того, Фонд настаивает на том, что рассматриваемые правоотношения регулируются договором, а также приказом от 01.12.2010 № 230, а также на том, что в данном случае могла быть проведена только проверка объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, поскольку основанием для её проведения являлись претензии медицинских учреждений, в связи с чем, пояснения эксперта, являющиеся результатом соответствующих контрольных мероприятий, необоснованно не приняты во внимание судом первой инстанции.

В судебном заседании представитель Фонда поддержал требования и доводы, изложенные в апелляционной жалобе, в полном объеме.

Представители ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» в представленном суду апелляционной инстанции письменном отзыве на апелляционную жалобу и в устном выступлении в судебном заседании суда выразили согласие с решением суда первой инстанции, просили оставить его без изменения, апелляционную жалобу Фонда – без удовлетворения.

Рассмотрев материалы дела, апелляционную жалобу, письменный отзыв на неё, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

27.12.2011 между ТФОМС ХМАО-Югры и ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (т.1 л.д.29-48). Из преамбулы договора следует, что правоотношения сторон основаны на нормах Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Пунктом 2.23 договора от 27.12.2011 предусмотрено, что страхования медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, и предоставлять в Фонд отчет о результатах контроля.

Пунктом 4.11 договора от 27.11.2011 также установлена обязанность Фонда осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, а также проводить проверку деятельности страховой медицинской организации путем ревизий.

В 2014 году в адрес ТФОМС ХМАО-Югры поступили претензии бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Окружная клиническая больница», бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Клинический кожно-венерологический диспансер», бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутская городская станция скорой медицинской помощи», бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Сургутская окружная клиническая больница», бюджетного учреждения «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» относительно заключений ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед», принятых по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (т.4 л.д.73-142).

На основании поступивших претензий Фондом организованы и проведены повторные медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, о чем составлены акты реэкспертизы и приняты решения по результатам рассмотрения претензий (т.1 л.д.73-102).

По результатам контрольных мероприятий ТФОМС ХМАО-Югры установлено, что в марте-августе 2014 года ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» нарушены договорные обязательства в виде необоснованного снятия с медицинских организаций денежных средств, в связи с чем, на основании пункта 47 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, Обществу направлена претензия об уплате финансовой санкции, предусмотренной пунктом 11.5 приложения 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011, в размере 13 605 318 руб. 56 коп. (т.1 л.д.15-50).

Поскольку указанная выше сумма финансовой санкции Обществом в добровольном порядке в пользу Фонда не уплачена, ТФОМС ХМАО-Югры обратился в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с соответствующим заявлением.

27.03.2015 Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры принял обжалуемое решение.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, ТФОМС ХМАО-Югры заявлено требование о взыскании с ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед» финансовой санкции, предусмотренной договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011 за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС, выявленное при проведении мероприятий по контролю деятельности страховой медицинской организации по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В обжалуемом решении суд первой инстанции, проанализировав и оценив доводы заявителя в совокупности и взаимосвязи с представленными в материалы дела документами, пришел к выводу о том, что допустимые доказательства, подтверждающие нарушение Обществом условий договора от 27.12.2011, в материалах дела отсутствуют, в связи с чем, отсутствуют и основания для применения финансовых санкций.

Суд апелляционной инстанции, изучив доводы апелляционной жалобы и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалах дела доказательства, поддерживает позицию суда первой инстанции по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно статье 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ на страховую медицинскую организацию, кроме прочего, возлагается обязанность по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010     № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом. Такой порядок утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010   № 326-ФЗ ТФОМС предоставлено право осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в порядке, установленном Федеральным фондом.

Аналогичные права и обязанности страховой медицинской организации (ОАО СМК «ЮГОРИЯ-Мед») и Фонда предусмотрены пунктами 2.23, 4.11 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 27.12.2011, заключенного между указанными сторонами.

При этом в целях реализации нормы части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ Федеральный фонд обязательного медицинского страхования приказом от 16.04.2012 № 73 утвердил Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее – Положение о контроле).

Таким образом, контроль за деятельностью страховых медицинских организаций в виде контроля объемов, сроков,