Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 25.05.2014 по делу n А31-9659/2013. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке (пункт 1 статьи 39 Федерального закона об ОМС).

В силу пункта 2 той же статьи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.05.2011 № 44-05-11/006, по условиям которого Страховая компания обязалась оплатить Поликлинике медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В ходе исполнения договора, Поликлиника превысила плановый объем медицинской помощи, подлежавшей оплате Страховой компанией в соответствии с протоколом согласования предельных плановых объемов медицинских услуг на 2011 год, утвержденных территориальной программой ОМС, на 1456,31 посещение. Данное обстоятельство подтверждается протоколами проведенного Страховой компанией медико-экономического контроля №4/ПГГ от 16.01.2012 и №25/ПГГ от 16.02.2012 и не оспаривается сторонами. Ссылаясь на данные результаты, ответчик отказался выплатить стоимость оказанной Поликлиникой медицинской помощи в сумме 154 814 рублей 53 копейки.

Вместе с тем, такой отказ нельзя признать обоснованным.

Материалами дела подтверждается факт оказания спорного объема медицинской помощи в количестве 1456,31 посещений. Данный объем был подтвержден самим ответчиком в ходе медико-экономического контроля. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу ОМС, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом.

Иное не было установлено в ходе проведенного Страховой компанией медико-экономического контроля, в то время как данные обстоятельства отнесены к предмету контроля (пункт 3 статьи 40 Федерального закона об ОМС, разделы II и III Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230).

Превышение планового объема медицинской помощи не может являться основанием для отказа в её оплате страховой медицинской организацией в силу следующего.

Отношения страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования урегулированы договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и статьей 38 Федерального закона об ОМС.

Согласно пункту 6 данной статьи в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктами 7 - 9 той же статьи предусмотрен порядок обращения страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда, порядок принятия решения о предоставлении таких средств и основания для отказа в их предоставлении.

Право медицинской страховой организации на получение в указанном случае средств из нормированного страхового запаса территориального фонда предусмотрено, кроме того, пунктом 112.2. Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н, а также пунктом 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования".

К основаниям для отказа в предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда подпункт 3 пункта 9 статьи 38 Федерального закона об ОМС относит, в том числе, отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Заявляя возражения о превышении истцом планового объема медицинской помощи, ответчик не представил доказательств того, что данное превышение обусловлено обстоятельствами, которые не предоставляют страховой медицинской организации в соответствии с пунктом 6 статьи 28 Федерального закона об ОМС право на обращение в территориальный фонд для получения недостающих средств из нормированного страхового запаса территориального фонда. Материалами дела не подтвержден факт такого обращения либо отказа Территориального Фонда ОМС в предоставлении средств по причине отсутствия средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Кроме того, суд первой инстанции обоснованно отметил, что действующее законодательство об обязательном медицинском страховании, являясь составной частью государственного социального страхования, призвано обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования.

Достижение данной цели обеспечивается, кроме прочего, надлежащим исполнением участниками обязательного медицинского страхования своих обязанностей в рамках заключенных в соответствии со статьей 37 Федерального закона об ОМС договоров. При этом недостаточность средств на оплату медицинской помощи в объеме, распределенном на конкретную страховую организацию, не должна влечь отказ в её оплате, равно как и отказ в оказании медицинской помощи, а является основанием для реализации механизма привлечения резервных средств территориального фонда медицинского страхования.

Судом отклоняется ссылка ответчика на то, что предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, является в силу пункта 5.3.2. Приложения № 8 к Приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230, основанием для отказа в оплате отказа в оплате медицинской помощи. Данное основание не может быть принято во внимание при установлении факта превышения планового объема оказанной медицинской помощи по причинам, перечисленным в пункте 6 статьи 38 Федерального закона об ОМС.

Суд апелляционной инстанции отмечает, что Страховая компания не лишена возможности обращения в Территориальный фонд для целей урегулирования вопроса об оплате стоимости превышение планового объема медицинской помощи по договору от 01.05.2011 № 44-05-11/006.

Таким образом, возражения ответчика по предъявленному иску суд второй инстанции не может признать обоснованными.

Доказательства оплаты оказанной Поликлиникой медицинской помощи на сумму 154 814 рублей 53 копейки в материалах дела отсутствуют.

Между тем, в силу статей 309 и 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов; односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом или договором.

При таких обстоятельствах исковые требования о взыскании с ответчика 154 814 рублей 53 копейки стоимости медицинской помощи, подлежащей оплате Страховой компанией за счет средств обязательного медицинского страхования, были удовлетворены судом первой инстанции законно и обоснованно.

Основания для отмены или изменения решения суда первой инстанции отсутствуют.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по апелляционной жалобе относятся на заявителя жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Костромской области от 10.02.2014  по делу № А31-9659/2013 оставить без изменения, а апелляционную жалобу закрытого акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» – без удовлетворения.

Зачесть государственную пошлину, уплаченную платежным поручением от 13.03.2014 № 1417 в счет оплаты государственной пошлины по апелляционной жалобе.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа в установленном порядке.

Председательствующий                                      

И.Ю. Барьяхтар

Судьи                         

Т.М. Поляшова

Т.В. Чернигина