Постановление Второго арбитражного апелляционного суда от 25.05.2014 по делу n А31-9659/2013. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

      ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

г. Киров

26 мая 2014 года                                                                  Дело № А31-9659/2013

Резолютивная часть постановления объявлена 20 мая 2014 года.

Полный текст постановления изготовлен 26 мая 2014 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Барьяхтар И.Ю.,

судей Поляшовой Т.М., Чернигиной Т.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Плаксиной Н.А.

при участии в судебном заседании:

представителя ответчика Вердиевой К.С., действующей на основании доверенности от 06.09.2013,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу закрытого акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания»

на решение Арбитражного суда Костромской области от 10.02.2014 по делу № А31-9659/2013, принятое судом в составе судьи Тетерина О.В.,

по иску областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная стоматологическая поликлиника» (ИНН: 4401016541, ОГРН: 1024400515810)

к закрытому акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (ИНН: 7702030351, ОГРН: 1027739099772)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области,

о взыскании 154 814 рублей 53 копеек,

установил:

областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная стоматологическая поликлиника» (далее – Поликлиника, истец) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с иском к закрытому акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – Страховая компания, ответчик, заявитель) о взыскании 154 814 рублей 53 копеек стоимости медицинской помощи в 2011 году,  оказанной в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

Определением Арбитражного суда Костромской области от 03.10.2013 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Территориальный фонд).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 10.02.2013 исковые требования Поликлиники удовлетворены в полном объеме.

Страховая компания с принятым решением суда не согласна, обратилась во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска.

По мнению ответчика, суд первой инстанции неполно выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела.

В частности, заявитель указывает на то, что заключенным с Территориальным фондом договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год был определен объем медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2011 год. С учетом данного показателя, а также численности застрахованных лиц были определены объемы финансирования, предоставляемого истцу за счет средств Территориального фонда. В 2011 году истец превысил запланированный объем медицинской помощи, установленный решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования на 1,2%. Данное превышение было выявлено в ходе медико-экономического контроля (протоколы №10368, №4/ПГГ, №25/ПГГ) и послужило основанием для отказа в оплате медицинской помощи применительно к части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", пункту 5.3.2. приложения 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Поскольку истцом были не обоснованы и превышены объемы оказания медицинской помощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, отказ ответчика в оплате медицинской помощи в сумме 154 814 рублей 53 копейки является, по мнению ответчика, правомерным.

Поликлиника представила отзыв на апелляционную жалобу, в котором с доводами ответчика не согласилась. По мнению истца, факт надлежащего оказания медицинских услуг по договору подтвержден приложенными в дело доказательствами и не оспаривается ответчиком. Факты включения в счет на оплату тех медицинских услуг, которые не предусмотрены программой обязательного медицинского страхования, оказаны не качественно либо с применением ненадлежащих тарифов, не установлены. Допущенное превышение объемов оказания услуг, по мнению ответчика, подлежит оплате, поскольку действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг. Обязанность ответчика оплатить стоимость оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи предусмотрена условиями заключенного сторонами договора, а также нормами действующего гражданского законодательства о договоре возмездного оказания услуг. Ввиду изложенного, истец считает оспариваемое ответчиком решение законным и обоснованным, а апелляционную жалобу – не подлежащей удовлетворению.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу не представило.

Истец и третье лицо явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. В отзыве истца на апелляционную жалобу содержится ходатайство о рассмотрении апелляционной жалобы в отсутствие представителя Поликлиники.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей истца и третьего лица.

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела, между Страховой компанией и Поликлиникой заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 44-05-11/006 от 01.05.2011 (далее – договор), по условиям которого Поликлиника обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (л.д. 7-8).

Согласно пункту 2.1. к обязанностям страховой медицинской организации относится оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору) с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Территориального фонда путем перечисления средств на расчетный счет учреждения на основании предъявленных счетов и реестров счетов до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

Постановлением администрации Костромской области от 12.05.2011 № 169-а утверждена программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год, согласно которой Поликлинике установлен объем амбулаторно-поликлинической медицинской помощи на 2011 года за счет средств обязательного медицинского страхования в количестве 277 998 посещений (том 1 л.д. 9-23).

Протоколом согласования предельных плановых объемов медицинских услуг на 2011 год, подписанным комиссией в составе представителей страховых организаций и Поликлиники, в отношении закрытого акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» утвержден объем амбулаторной медицинской помощи, равный 122 318 посещениям (том 1 л.д. 140).

Исполняя условия договора, в декабре 2011 года и в январе 2012 истец выставил ответчику счета на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, за декабрь 2011 года на общую сумму 1 421 376 рублей 31 копейка.

В ходе проведения медико-экономического контроля соответствия выполненных объемов медицинской помощи ответчик выявил превышение запланированного объема медицинской помощи на 1 456,31 посещение, что отразил в протоколах от 16.01.2012 № 4/ПГГ и от 16.02.2012 № 25/ПГГ, которые представил истцу. В указанных протоколах ответчик указал на отказ в оплате медицинской помощи в связи с превышением её предельных плановых объемов на 2011 год на общую сумму 154 814 рублей 53 копейки.

Письмом от 23.07.2012 № 6039 Департамент здравоохранения Костромской области просил ответчика оплатить перевыполненный в 2011 году объем медицинской помощи за счет объемов медицинской помощи, утвержденных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2012 год.

Полагая, что отказ в оплате медицинской помощи по причине превышения её плановых объемов на 2011 год является необоснованным, истец в претензии от 12.12.2012 потребовал у ответчика оплатить оказанную медицинскую помощь в сумме 154 814 рублей 53 копейки.

Неисполнение данного требования Поликлиники послужило основанием для её обращения в Арбитражный суд Костромской области с настоящим иском.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителя ответчика, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для отмены или изменения решения суда исходя из нижеследующего.

Согласно статье 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.

Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Разделом I Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2010 N 782, к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации отнесена разработка и утверждение территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2011 год (включая территориальные программы обязательного медицинского страхования).

Постановлением администрации Костромской области от 12.05.2011 года № 169-а утверждена программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Костромской области бесплатной медицинской помощи на 2011 год, включающая территориальную программу обязательного медицинского страхования (далее – территориальная программа ОМС, программа).

Территориальной программой ОМС, кроме прочего, определены нормативы объема медицинской помощи, а также нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь.

Согласно приложению №3 к Программе истец включен в перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь, входящую в территориальную программу ОМС.

Главой 10 Программы для истца определен объем медицинской помощи на 2011 год в количестве 277 998 посещений.

Согласно протоколу согласования предельных плановых объемов медицинских услуг на 2011 год, для ответчика, являющегося страховой медицинской организацией, определен объем амбулаторной медицинской помощи, оказываемой истцом и оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в количестве 122 318 посещений.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, урегулированы Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Федеральный закон об ОМС).

В соответствии с пунктами 7 и 8 статьи 14 Федерального закона об ОМС страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее  - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В силу пункта 2 статьи 28 того же Федерального закона страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 1 и 2 статьи 20 Федерального закона об ОМС праву медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании вышеуказанного договора по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует её обязанность оказывать такую помощь застрахованным лицам бесплатно.

В соответствии со статьей 37 того же Федерального закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между