Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.12.2014 по делу n А09-9503/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

24 декабря 2014 годаДВАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

Староникитская ул., 1, г. Тула, 300041, тел.: [phone], факс [phone]

e-mail: [email protected], сайт: http://20aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ 

г. Тула                                                                                                        Дело № А09-9503/2014

Резолютивная часть постановления объявлена  22.12.2014

Постановление изготовлено в полном объеме    24.12.2014

Двадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего  Тимашковой Е.Н., судей Капустиной Л.А. и Тучковой О.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Филимоновой Е.Е., при участии от истца – территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (г. Брянск, ОГРН 1023202744586, ИНН 3201001899) – Гюнтнер Л.Н. (доверенность от 25.11.2014) и Малюговой И.В. (доверенность от 25.11.2014), от ответчика – открытого акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»                      (г. Москва, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427) в лице Брянского филиала                              (г. Брянск) –  Бологовой А.А. (доверенность от 09.09.2014), уведомленных надлежащим образом, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества  «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Брянского филиала на решение Арбитражного суда Брянской области от 07.10.2014 по делу № А09-9503/2014 (судья Орлова М.И.), установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области (далее – истец, ТФОМС Брянской области) обратился в Арбитражный суд Брянской области с заявлением к открытому акционерному обществу страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Брянского филиала (далее – ответчик, общество) о взыскании штрафа в размере 174 621 рубля 11 копеек.

Решением Арбитражного суда Брянской области от 07.10.2014 исковые требования удовлетворены.

В апелляционной жалобе общество просит решение отменить, в удовлетворении исковых требований отказать, ссылаясь на неполное выяснение судом обстоятельств, имеющих значение для дела.

Изучив материалы дела и доводы жалобы, выслушав представителей ответчика, Двадцатый арбитражный апелляционный суд считает, что жалоба не подлежит удовлетворению.

Как усматривается из материалов дела, обществом была проведена                                         медико-экономическая экспертиза страховых случаев в ГБУЗ «Комаричская центральная районная больница» за май, август и октябрь 2013 года.

В ходе указанной экспертизы страховой компанией были установлены факты несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а именно: включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской организацией. На основании выводов данной медико-экономической экспертизы страховая компания произвела снятие денежных средств с медицинской организации.

На основании Положения о ТФОМС Брянской области, договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 10.01.2012 № 14, приказа                      и. о. директора ТФОМС Брянской области от 31.01.2014 № 29 комиссией ТФОМС была проведена повторная медико-экономическая экспертиза страховых случаев в                               ГБУЗ «Комаричская центральная районная больница», результаты которой отражены в акте реэкспертизы № 008/32040/320101.

В ходе повторной экспертизы ТФОМС Брянской области выявлены нарушения, допущенные страховой организацией при квалификации действий ГБУЗ «Комаричская центральная районная больница», повлекшие за собой необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств.

По результатам проверки ответчику было выставлено требование от 18.06.2014                    № 2878 об уплате штрафных санкций в размере 174 621 рубля 11 копеек.

Поскольку указанное требование обществом в добровольном порядке не исполнено, ТФОМС по Брянской области обратился в арбитражный суд с иском.

Рассматривая дело по существу, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что исковые требования подлежат удовлетворению.

Суд апелляционной инстанции согласен с данным выводом по следующим основаниям.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-Ф3) указанный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Отношения между ТФОМС по Брянской области и ОАО страховая компания «СОГАЗ-Мед», возникающие в рамках обязательного медицинского страхования, регулируются также Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС» и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 10.01.2012 № 14.

В соответствии с положениями частей 7, 8 статьи 14 Закона № 326-Ф3 страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Частями 1 и 2 статьи 40 Закона № 326-Ф3 предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля,                     медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-Ф3).

Согласно части 11 статьи 40 Закона № 326-Ф3 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Аналогичное условие предусмотрено пунктом 4.11 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 10.01.2012 № 14.

В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (часть 14 статьи 38 Закона № 326-Ф3).

Как следует из материалов дела, в ходе медико-экономической экспертизы, проводившейся ОАО страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховая организация установила факты несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а именно: включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской организацией. На основании выводов данной медико-экономической экспертизы страховая компания произвела снятие денежных средств с медицинской организации.

В ходе повторной экспертизы ТФОМС Брянской области было установлено, что по 14 страховым случаям дефекты медицинской помощи отсутствуют, то есть имеются в наличии записи в первичной медицинской документации, подтверждающие факт оказания медицинской услуги.

Согласно пункту 11.5 приложения № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 10.01.2012 № 14  необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи влечет применение штрафных санкций в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Из письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.04.2012 № 2776/30-2/и о порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям следует, что необоснованным снятием с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования следует считать применение страховой медицинской организацией к медицинской организации санкции, превышающей санкцию, предусмотренную для имевшего места дефекта, или отсутствие самого дефекта, подтвержденное актом соответствующей реэкспертизы территориального фонда                     (МЭЭ, ЭКМП) и повторного медико-экономического контроля.

Таким образом, страховая медицинская организация при проведении МЭЭ допустила нарушение в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным гражданам, повлекшее необоснованное применение финансовых санкций и снятие с медицинской организации денежных средств за оказанные медицинские услуги.

Факт необоснованного удержания денежных средства с медицинской организации и применение финансовых санкций подтверждается актом сверки между страховой медицинской организацией и медицинской организацией за май, август и октябрь                       2013 года.

Согласно данным отдела планирования и экономического анализа                            ТФОМС Брянской области СМО ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»:

– в мае были перечислены средства на ведение дела в размере 380 945 рублей 94 копеек *10 %  =  38 094 рублей 59 копеек;

– в августе 2013 года на ведение дела перечислена сумма в размере 687 299 рублей                          16 копеек * 10 % = 68 729 рублей 92 копейки;

– в октябре на ведение дела перечислена сумма в размере 677 966 рублей 03 копеек * 10 % = 67 796 рублей 60 копеек.

Итого: 38 094 рубля 59 копеек + 68 729 рублей 92 копейки +                                               67 796 рублей 60 копеек = 174 621 рубль 11 копеек.

Общая сумма штрафных санкций к СМО ОАО «Страховая компания                            «СОГАЗ-Мед» составила 174 621 рубль 11 копеек.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно удовлетворил исковые требования в указанной сумме.

Довод апелляционной жалобы о том, что в ходе первичной экспертизы имели место факты несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а записи в первичную медицинскую документацию были внесены лечебным учреждением позднее, отклоняется судом, как не подтвержденный документальными доказательствами.

Также не может быть принят во внимание судом довод жалобы о том, что                         медико-экономическую экспертизу можно осуществить на основании данных электронного реестра, который направляет медицинская организация в адрес СМО посредствам электронной связи для оплаты оказанных медицинских услуг, т. к. он содержит исчерпывающий перечень информации.

В обоснование своей позиции ответчик ссылается на то, что при проведении страховой медицинской организации медико-экономической экспертизы в                               ГБУЗ «Комаричская ЦРБ» им был сделан запрос в соответствии с пунктом 5.4 договора.  

Ответчиком в материалы  дела запросы не представлены.  

Из имеющихся в материалах проверки ТФОМС Брянской области запросов, представленных истцом в обоснование своей позиции  в порядке абзаца 2 части 2 статьи 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации суду апелляционной инстанции, не представляется возможным установить, какая именно медицинская документация должна быть представлена в СМО для экспертизы.

По мнению суда, указанный запрос сделан некорректно, из запроса непонятно, какая первичная медицинская документация необходима для проверки и для какого вида контроля запрашивается медицинская документация: медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (далее ­– МЭЭ) представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется врачами-экспертами и организаторами СМО путем анализа первичной медицинской документации, формы которых утверждены приказами Минздрава России (медицинская карта амбулаторного больного – Ф-025/у, медицинская карта стационарного больного, медицинская карта ребенка – Ф-026/у, история развития ребенка – Ф-112/у, индивидуальная