Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 15.07.2015 по делу n А43-5545/2015. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

г. Владимир                                                                      Дело № А43-5545/2015  

16 июля 2015 года

Резолютивная часть постановления объявлена 09.07.2015.

Полный текст постановления изготовлен 16.07.2015.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе судьи                          Соловьевой М.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания  Никоновой А.В.,

при участии представителей сторон:

от истца –  Каманин А.О. по доверенности от 16.02.2015 (сроком на 3 года), Хрящев И.В. по доверенности от 06.07.2015 № 02/15 (сроком на 3 дня);

от ответчика – Цибисова Ю.А.  по доверенности от 01.01.2015 (сроком до 31.12.2015),

от третьего лица - Майсюк Т.А. по доверенности от 27.11.2014 № 117 (сроком до 31.12.2015),

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу открытого акционерного общества «РОСНО-МС»

на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 12.05.2015 по делу № А43-5545/2015 рассмотренному в порядке упрощенного производства, принятое судьей Левашовой Е.А.,

по иску общества с ограниченной ответственностью «Комильфо» (ИНН 5259041148) к открытому акционерному обществу «РОСНО-МС» (ИНН 7703027721), при участии третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, о взыскании 268 270 руб. 74 коп.

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Комильфо» (далее – ООО «Комильфо», Общество, истец) обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с исковым заявлением к открытому акционерному обществу «РОСНО-МС» (далее – ОАО «РОСНО-МС», ответчик) о взыскании  задолженности в сумме 268 270 руб. 74 коп. по договору от 20.12.2012 № 69/1 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и 68 654 руб. 15 коп. судебных расходов.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области  (далее – Фонд, третье лицо).

Решением от 12.05.2015 Арбитражный суд Нижегородской области заявленные требования удовлетворил, взыскал с ОАО «РОСНО-МС» в пользу ООО «Комильфо» 268 270 руб. 74 коп. задолженности, 55 000 руб. судебных расходов и 8 365 руб. государственной пошлины.

Не согласившись с принятым судебным актом, ОАО «РОСНО-МС» обратилось в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в связи с неправильным применением норм материального права, а также несоответствием выводов суда, изложенных в решении, материалам дела и обстоятельствам дела.

В апелляционной жалобе заявитель сослался  на то, что право страховой медицинской организации не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи предусмотрено пунктом 2.2 Договора от 20.12.2012 № 69/1 и типовым договором, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован в Минюсте РФ 29.12.2012, регистрационный № 26421).

Указывает, что действующим в спорный период договором  установлено, что оплата оказанных медицинских услуг в рамках обязательного медицинского страхования производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия по разработке территориальной программы, Комиссия).

В соответствии с Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (пункт 5.3.2 Приложения 8), а также действующим в спорный период Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2014 год (Приложение №28), предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы относится к нарушениям, связанным с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Полагает, что оказанные истцом в декабре 2014 года медицинские услуги сверх установленного объема не могут являться страховыми случаями и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Более того, суд первой инстанции не принял во внимание, что в течение 2014 года объемы оказываемой истцом медицинской помощи утверждались решениями Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования неоднократно (Протокол  от 09.01.2014 № 1, Протокол от 22.08.2014 № 15, Протокол от        28.11.2014 № 21).

Обращает внимание суда, что фактически оказанные истцом медицинские услуги в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2014 год приняты ответчиком и оплачены, следовательно, договорное обязательство по оплате ответчик исполнил надлежащим образом.

Кроме того, истец не представил в материалы дела доказательств того, что превышение в декабре 2014 года установленных объемов медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью населения, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту. Причина превышения истцом объемов услуг, утвержденных договором от 20.12.2012 № 69/1, судом не установлена.

По мнению заявителя, приняв у истца спорные услуги, ответчик нарушил бы условия договора с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Поясняет, что в соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд принимает решение о предоставлении или отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой компании объемов средств на оплату медицинской помощи (пункт 4.8).

Судом не принят во внимание факт обращения ОАО «РОСНО-МС» в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области с заявкой на предоставление средств из нормированного страхового запаса ввиду отсутствия целевых средств для оплаты медицинской помощи, оказанной истцом сверх установленных договором объемов, а также отказ Территориального фонда в предоставлении указанных средств.

Указывает, что судом первой инстанции по результатам рассмотрения ходатайства ответчика о рассмотрении дела по общим правилам искового производства соответствующий судебный акт (определение) вынесено не было.

В возражениях на апелляционную жалобу ООО «Комильфо» не согласилось с доводами апелляционной жалобы, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

В отзыве на апелляционную жалобу Фонд согласился с доводами апелляционной жалобы, просил отменить решение суда первой инстанции.

В заседании суда представители заявителя и Фонда поддержали доводы апелляционной жалобы, представитель истца возражал против доводов апелляционной жалобы, считает решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с учетом особенностей, предусмотренных статьей 272.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о порядке рассмотрения апелляционных жалоб на решения арбитражного суда по делам, рассмотренным в порядке упрощенного производства.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы апелляционной жалобы, Первый арбитражный апелляционный суд не находит оснований для отмены решения суда первой инстанции.

Как следует из материалов дела и установлено судом, ответчик (страховая медицинская организация) и истец (медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.12.2012 № 69/1.

По условиям договора, истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области, а ответчик обязался оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора в редакции дополнительного соглашения от 09.01.2013).

В силу пункта 4.1. договора в редакции дополнительного соглашения от 09.01.2013 ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет истца на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа месяца, следующего за отчетным.

Ответчик также обязался до 26 числа каждого месяца включительно направлять истцу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от истца (пункт 4.2. договора в редакции дополнительного соглашения от 29.04.2014).

01.12.2014 стороны подписали соглашение о расторжении договора  от 20.12.2012 с 31.12.2014 № 69/1.

Дополнительным соглашением к договору от 30.12.2014 стороны дополнили пункт договора 4.1. следующим: перечислить средства ОМС на расчетный счет истца за оказанную в декабре 2014 года медицинскую помощь на основании предъявленных истцом счетов и реестров счетов до 28 января 2015 года включительно.

В пункте 9 договора в редакции дополнительного соглашения от 09.01.2013 установлен срок действия договора с 01.01.2013 по 31.12.2013.

Истец в период 01.12.2014 по 21.12.2014 оказал медицинские услуги на общую сумму 489 460 руб. 05 коп. Для оплаты в адрес ответчика выставил счет-фактуру от 22.12.2014 № ПЛ00000100 на сумму                                      489 460 руб. 05 коп., а также реестр на оплату медицинской помощи за период с 01.12.2014 по 21.12.2014.

Ответчик платежными поручениями от 23.12.2014 № 149, от 29.01.2015 № 21 частично оплатил оказанные истцом услуги. Согласно расчету истца за ответчиком числится задолженность в размере                                      268 270 руб. 74 коп.

Отказ ответчика от оплаты выставленного истцом счета в полном объеме за оказанные медицинские услуги в сумме 268 270 руб. 74 коп., мотивированный превышением плановых объемов, послужил основанием для обращения истца в Арбитражный суд Нижегородской области с настоящим иском.

Согласно статьям 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу статьи 19 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Статьями 3, 4, 16, 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются: обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего