Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 19.08.2009 по делу n А43-2074/2009. Постановление суда апелляционной инстанции: Отменить решение суда полностью и принять по делу новый с/а

ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

600017, г.Владимир, ул. Березина, д. 4

http://1aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Владимир                                   Дело № А43-2074/2009-34-67

20 августа 2009 года

Резолютивная часть постановления объявлена 13 августа 2009 года.      

Полный текст постановления изготовлен 20 августа 2009 года.

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Тарасовой Т.И.

судей Насоновой Н.А. , Родиной Т.С.,

при ведении протокола  судебного заседания помощником судьи Тузковой  М.А.,

с участием представителей:

от истца (ФГУЗ  «Клиническая больница № 50» -  Шарлаевой И.И. по доверенности от 11.01.2009 (сроком по 31.12.2009);

от ответчика  (ОАО «РОСНО-МС») – Фадеевой Н.Б. по доверенности от 01.01.2009 № МС-197 (сроком до 31.12.2009);

от третьего лица (Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области) – Апреликовой Л.Е. по доверенности от 30.06.2009 № 54 (сроком до 31.12.2009),

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционные жалобы ФГУЗ «Клиническая больница № 50» Федерального медико-биологического агентства России  и   открытого акционерного общества СК «РОСНО-МС» на решение Арбитражного суда Нижегородской области от 26 мая  2009 года по делу № А43-2074/2009-34-67, принятое судьей Когутом Д.В., по иску федерального государственного учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 50» федерального медико-биологического агентства России к открытому акционерному обществу «Страховая компания «РОСНО-МС», третье лицо - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, о взыскании задолженности по договору об оказании медицинских услуг,

УСТАНОВИЛ:

федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 50»  федерального медико-биологического агентства России  (далее ФГУЗ «Клиническая больница № 50») обратилось в Арбитражный суд Нижегородской области с иском к открытому акционерному обществу «Страховая компания «РОСНО-МС» (далее ОАО «РОСНО-МС») о взыскании 50 649 руб. 48 коп.  задолженности  по договору об оказании  медицинских услуг № 58/1 от 16.02.2007  (с учетом уточнения исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Решением арбитражного суда от 26 мая 2009 года иск удовлетворен частично: с ОАО «РОСНО-МС» в пользу ФГУЗ «Клиническая больница № 50»  взыскан долг в сумме  28 366 руб.38 коп. за период с 01.06.2008 по 23.09.2008, госпошлина -  1 131 руб.11 коп., в удовлетворении остальной части  иска отказано.

Не согласившись с принятым решением, стороны обратились в Первый арбитражный апелляционный суд с апелляционными жалобами.

ФГУЗ «Клиническая больница № 50» просит состоявшееся решение отменить на основании пунктов  3 и 4 части 1, пункта 3 части 2 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принять по делу новое решение об удовлетворении иска в полном объеме.

По мнению заявителя, суд неправомерно применил к спорным правоотношениям правила, предусмотренные главой 39 Гражданского кодекса Российской Федерации, поскольку в данном случае заключение договора является обязательным для сторон и к спорным отношениям  должно применяться законодательство, действующее в системе обязательного медицинского страхования.  

Полагает, что суд сделал необоснованный вывод  о праве заказчика определять объем оказываемой услуги.

ОАО «РОСНО-МС» считает решение суда в части взыскания с ответчика долга подлежащим отмене на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекс Российской Федерации, просит принять по делу новый судебный акт, отказав истцу в удовлетворении иска в полном объеме. В обоснование своей позиции ссылается на то, что предъявление истцом счетов на оплату услуг  седьмого дня пребывания в дневном стационаре  не соответствует условиям договора. Истец в одностороннем порядке нарушил условие договора об объеме медицинской помощи. Функция койки 300 предполагает работу дневного стационара по 6-дневной рабочей неделе. В связи с этим страховая компания обоснованно отказала учреждению в оплате оказанных медицинских услуг за 7-ой день работы дневного стационара.

Вывод суда о правомерности определения истцом режима работы дневного стационара по семидневной рабочей недели считает несостоятельным, так как вопреки требованиям заключенного между сторонами договора (пункт 5) режим работы подразделений больницы со страховщиком согласован не был и, следовательно не является частью договора. Заданием заказчика по спорному договору является план-задание к муниципальному заказу по объемам оказания бесплатной медицинской помощи граждан за счет ОМС на 2008 год.  Показатель «функция койки» равный 300 означает оказание медицинских услуг максимум при шестидневном режиме работы.

Третье лицо просит апелляционную жалобу ОАО «РОСНО-МС» удовлетворить, решение арбитражного суда в части взыскания с ответчика денежной суммы отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении иска. С доводами апелляционной жалобы ФГУЗ «Клиническая больница № 50»  не согласно,  просит оставить ее без удовлетворения.

В суде апелляционной инстанции стороны поддержали доводы, изложенные в апелляционных жалобах и в возражениях на них.

Законность и обоснованность принятого по делу решения проверены Первым арбитражным апелляционным судом в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Повторно рассмотрев дело, проверив доводы заявителей  жалоб, заслушав доводы представителей сторон, суд апелляционной инстанции считает решение подлежащим отмене исходя из следующего.

В силу статьи 1  Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.1991 (далее – Закон № 1499-1) обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Статья 4 названного Закона предусматривает, что договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Согласно статьям 1, 22 Закона № 1499-1 обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования, утвержденных Правительством Российской Федерации и органами государственного управления субъектов Российской Федерации.

Статьей 23 Закона № 1499-1 установлено, что договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Как усматривается из материалов дела  и установлено судом, 16.02.2007 между ФГУЗ «Клиническая больница № 50»  и ОАО «РОСНО-МС»  заключен договор № 58/1 на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. 04.02.2008 к договору было заключено дополнительное соглашение.

В соответствии с условиями договора ответчик (страховщик)  поручает, а истец (учреждение) берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Во исполнение условий договора истец в период с июня по декабрь 2008 года оказал гражданам, застрахованным в системе ОМС, медицинские услуги, которые  предъявил к оплате страховой компании. Ответчик оплатил услуги не в полном объеме, а именно отказал в оплате 7-го дня пребывания застрахованного в дневном стационаре.

Таким образом, фактически основанием к отказу в выплате части страхового возмещения является превышение  учреждением  показателя «функция койки 300», предусмотренного в приложении №2 договора «План-задание к муниципальному заказу по объемам оказания бесплатной медицинской помощи гражданам за счет средств ОМС».

Согласно пункту 5 договора учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом работы его подразделений.

В соответствии с пунктом 1.7 положения об организации деятельности дневного стационара в лечебно-профилактических учреждения, утвержденного приказом Департамента здравоохранения Нижегородского области № 9-а от 10.03.2000 (в редакции приказа № 923-в от 25.10.2002) «режим работы дневного стационара определяется руководителем лечебно-профилактического учреждения с учетом объемов проводимых медицинских мероприятий, как правило, в две смены. Плановая функция койки дневного стационара устанавливается применительно к режиму работы».

31.06.2006 руководителем ФГУЗ «Клиническая больница № 50» был установлен семидневный режим работы коек дневного стационара.

Спорный договор заключен сторонами в феврале 2007 года. Каких-либо доказательств того, что по условиям договора возмещению подлежали лишь затраты по оказанию медицинской помощи по 6-ти дневной рабочей неделе дневного стационара суду не представлено.

При таких обстоятельствах довод ответчика о правомерности отказа в оплате оказанных медицинских услуг за 7-ой день работы дневного стационара судом апелляционной инстанции не принимается в силу несостоятельности.  

Кроме того, из приведенных выше  положений законодательства следует, что первичная медицинская помощь, оказанная медицинскими учреждениями гражданам Российской Федерации, в том числе в отделениях дневного стационара, бесплатно, должна оплачиваться за счет средств обязательного медицинского страхования через соответствующие страховые медицинские организация в полном объеме.

При этом планы-задания, на которые ссылается ответчик и 3-е лицо, направлены на обеспечение финансового планирования и не могут быть связаны с установлением мер имущественной ответственности за оказание медицинских услуг.

Согласно пункту 3.4 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФФОМС 03.10.2003 №3859/30-3/, максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

В силу изложенного, уменьшение объемов финансирования посредством отказа в оплате 7-го дня пребывания в дневном стационаре, влечет нарушение имущественных интересов медицинского учреждения, что является недопустимым.

В соответствии с  положениями статьи 27 Закона №1499-1 медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Аналогичное положение предусмотрено  в пункте 5.7 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных ФФОМС 03.10.2003 №3859/30-3/.

Следовательно, в силу указанных норм закона  основанием для отказа страховщика в оплате медучреждению оказанных медицинских услуг являются только несоответствие оказанной услуги объему и качеству медицинских услуг, отказ в предоставлении услуг, предусмотренных Программой ОМС.

Представители ответчика и третьего лица в судебных заседаниях суда апелляционной инстанции пояснили, что объем и качество медицинской помощи, оказанной истцом в спорный период, не оспаривается. Данная позиция  также подтверждается материалами дела.

При таких обстоятельствах вывод суда первой инстанции о правомерности требований истца о возмещении понесенных затрат за пребывание застрахованных по 7-дневному режиму работы дневного стационара является обоснованным.

Кроме того, из анализа вышеназванных законов и нормативно-правовых актов, а также  Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи на 2008 год следует, что к показателям объема медицинской помощи относятся следующие показатели: стационарная помощь - койко-дни, амбулаторно-поликлиническая помощь - посещения, дневные стационары – пациенто-дни или койки, скорая медицинская помощь-  количество вызовов.

Таким образом, показатель «функция койки» не является показателем объема оказанной медицинской помощи, и, следовательно, превышение данного планового показателя в силу закона не является основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг в системе ОМС.

В силу изложенного  апелляционная жалоба ОАО «РОСНО-МС» удовлетворению не подлежит.

Ссылка указанного апеллятора  на не выполнение истцом условий договора относительно необходимости согласования режима работы дневного стационара не может служить достаточным и безусловным основанием к отказу в удовлетворении иска.

Из материалов дела усматривается и не оспаривается ответчиком и третьим лицом, что до июня 2008 года понесенные затраты возмещались страховой компанией с учетом семидневного режима  работы стационара.

Как указывалось выше, факт оказания медицинской помощи и ее качество в 7-ой день пребывания застрахованного в дневном стационаре в данный период не оспаривается.

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции считает, что  суд  первой инстанции неправильно определил правовую природу заключенного между сторонами договора и неправомерно применил к взаимоотношениям сторон нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации, что привело к принятию неправильного решения в части отказа в удовлетворении иска.

Заключенный сторонами договор является договором обязательного медицинского страхования. По условиям договора  страховщик обязался ежемесячно оплачивать оказанную  медицинскую помощь.

В данном случае такая обязанность возникает у страховщика в силу положений законодательства, действующего в системе ОМС.

Таким образом, вывод суда первой инстанции о том, что страховая компания