Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 02.02.2015 по делу n А07-5905/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

обязалась оплатить медицинской организации стоимость медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, установленной решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В ходе исполнения договора медицинская организация превысила плановый объем медицинской помощи, подлежавшей оплате страховой медицинской организацией в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, установленной решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Данное обстоятельство подтверждается представленными в дело доказательствами: извещением от 19.11.2013 (т.3, л.д.76), протоколом проверки (т.4, л.д.124-125), информацией по количеству ошибочных страховых случаев и сумм в разрезе медицинской организации (т.4, л.д.111-117).

Между тем, истцом не представлено в материалы дела доказательств того, что превышение установленных объемов медицинской помощи вызвано повышенной заболеваемостью населения, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Вместе с тем, согласно представленным в дело доказательствам истец направил ответчику счет-фактуру №639 от 19.11.2013 на сумму 733 784 руб. 27 коп. за оказанную медицинскую помощь в октябре 2013 года согласно реестру пролеченных больных (т.2, л.д.77), без замечаний подписал акт сверки расчетов №83 от 01.12.2013 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по состоянию на 01.12.2013 (т.3, л.д.111).

Ответчик, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, оплатил за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, сумму в размере 733 784 руб. 27 коп., что подтверждается платежным поручением №3529 от 21.11.2013 (т.3, л.д.78).

При таких обстоятельствах, поскольку требования истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением Комиссии, противоречат условиям заключенного договора от 01.01.2013 №64 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также вышеуказанным нормам действующего законодательства; факт оплаты ответчиком услуг, в пределах установленных решением Комиссии объемов медицинской помощи, истцом не оспаривается; обязательство по договору по оплате ответчик исполнил надлежащим образом, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отказе в удовлетворении исковых требований о взыскании с ответчика стоимости за медицинские услуги сверх установленного объема на сумму 113 966 руб. 96 коп.

Согласно части 9 статьи 36 Закона об ОМС и пунктов 4 и 5 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося Приложением №1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н, Комиссия распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 01 января года, на который осуществляется распределение. Для рассмотрения отдельных вопросов и подготовки необходимых предложений, оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, при Комиссии могут создаваться рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к её работе.

Согласно части 10 статьи 36 Закона об ОМС объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта РФ.

Между тем, решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС о распределении объемов медицинской помощи истец в установленном порядке не обжаловал, в установленном порядке с просьбой об увеличении объемов медицинской помощи не обращался.

Таким образом, поскольку ответчик исполнил договорные обязательства по оплате перед истцом полностью, в рамках объемов утвержденных решением ГУ ТФОМС РБ, решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в РБ, суд первой инстанции правомерно отказал в удовлетворении исковых требований.

Оценивая изложенные в апелляционной жалобе доводы, суд апелляционной инстанции установил, что в них отсутствуют ссылки на факты, которые не были предметом рассмотрения суда первой инстанции, имели бы юридическое значение и могли бы повлиять в той или иной степени на принятие законного и обоснованного судебного акта при рассмотрении заявленного требования по существу, в связи с чем, доводы апелляционной жалобы судом апелляционной инстанции признаются несостоятельными.

Обстоятельства дела исследованы судом первой инстанции полно и всесторонне, спор разрешен в соответствии с требованиями действующего законодательства, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы нет.

Нарушений норм процессуального права, являющихся основанием для отмены судебного акта на основании статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом апелляционной инстанции не установлено.

При указанных обстоятельствах решение суда первой инстанции не подлежит отмене, а апелляционная жалоба – удовлетворению.

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Башкортостан от 07.11.2014 по делу №А07-5905/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу муниципального бюджетного учреждения здравоохранения городская клиническая больница №5 – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий судья

   Т.В. Мальцева

Судьи

    Г.А.Деева 

    Е.В. Ширяева