Постановление Восемнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.01.2015 по делу n А76-16827/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ 18АП-14938/2014

г. Челябинск

21 января 2015 года

Дело № А76-16827/2014

Резолютивная часть постановления объявлена 15 января 2015 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 21 января 2015 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Плаксиной Н.Г.,

судей Малышева М.Б., Толкунова В.М.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Ершовой Е.К., рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу муниципального лечебного учреждения здравоохранения Станция скорой медицинской помощи Копейского городского округа на решение Арбитражного суда Челябинской области от 28 октября 2014г. по делу №А76-16827/2014 (судья Соцкая Е.Н.).

          В заседании приняли участие представители:

муниципального лечебного учреждения здравоохранения Станция скорой медицинской помощи Копейского городского округа - Пихтина О.В. (доверенность от 15.001.2015 №1), Ботина Ю.Е. (доверенность от 15.01.2015 №1), Рудакова Ю.С. (доверенность от 14.01.2015),

          Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области - Белышко Н.В. (доверенность от 12.01.2015 №12), Михалевская И.С. (доверенность от 14.01.2015 №31),

          общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» – Морозова Н.А. (доверенность от 30.12.2014 №119).

Муниципальное лечебное учреждение здравоохранения Станция скорой медицинской помощи Копейского городского округа (далее – Учреждение, МЛУЗ ССМП КГО, заявитель) обратилось в арбитражный суд с заявлением к Челябинскому областному фонду обязательного медицинского страхования  (далее также – Фонд, ЧОФОМС, заинтересованное лицо), обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» (далее – ООО «АльфаСтрахование - ОМС», заинтересованное лицо) о признании незаконными и отмене сводных актов медико-экономической экспертизы ООО «АльфаСтрахование-МС» в г. Челябинск №16798 от 28.08.2013, №16799 от 28.08.2013, №16800 от 28.08.2013, №16801 от 28.08.2013, №16802 от 28.08.2013, №16803 от 28.08.2013; признании незаконным и отмене акта реэкспертизы Фонда №195 от 03.10.2013; обязании ООО «АльфаСтрахование-ОМС» устранить допущенное нарушение прав МЛУЗ ССМП КГО путем оплаты заявителю 389 621 руб. 84 коп. за оказанную медицинскую помощь.

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 28.10.2014 в удовлетворении требований отказано (т.3, л.д.134-147).

  Не согласившись с вынесенным решением, МЛУЗ ССМП КГО обратилось в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить, принять новый судебный акт.

В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель указывает, что суд применил закон, не подлежащий применению, поскольку в документах, на которые сослался суд, речь идет о специалистах, работающих на должности врач скорой медицинской помощи, Рязанова же работала на должности врач-педиатр. В нарушение пункта 4 статьи 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации суд не указал мотивы, по которым отверг доводы МЛУЗ ССМП КГО о различиях в должностях. Заявитель пропустил срок по уважительной причине, а суд лишил его возможности защиты своих прав и законных интересов.

От Фонда в материалы дела поступил отзыв на апелляционную жалобу, в котором заинтересованное лицо против удовлетворения апелляционной жалобы возражает, ссылаясь на обоснованность обжалованного решения суда первой инстанции.

В судебном заседании лица, участвующие в деле, поддержали доводы, изложенные в апелляционной жалобе, отзыве на нее.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверена судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Исследовав имеющиеся по делу доказательства, оценив доводы апелляционной жалобы, заслушав пояснения лиц, участвующих в  деле, арбитражный суд апелляционной инстанции не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта.   

          Как следует из материалов дела, 01.01.2013 между ООО «АльфаСтрахование-МС» (страховая медицинская организация, далее также СМО) и МЛУЗ ССМП КГО (организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №1-74 ЧМ/207-МУ/13, по условиям которого организация приняла на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (т.1, л.д.19-22).

          ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является правопреемником ООО «АльфаСтрахование -МС».

          На основании распоряжения №381 от 21.06.2013 директора Челябинского ООО «АльфаСтрахование - МС» Емельяновой Н.Е. (т.1, л.д.69) страховой медицинской организацией проведен экспертный контроль МЛУЗ ССМП КГО, по результатам которого специалистом - экспертом Букреевой И.А. составлены акты медико-экономической экспертизы №16798 от 28.08.2013, №16799 от 28.08.2013, №16800 от 28.08.2013, №16801 от 28.08.2013, №16802 от 28.08.2013, №16803 от 28.08.2013 (т.1, л.д.70-71,83-84, 115-116, т.2,  л.д.15-16, 43-44, 60).

          Из указанных актов следует, что эксперт выявил дефекты медицинской помощи, нарушения при оказании медицинской помощи в 236-ти случаях, а именно - отсутствие у лечащего врача Рязановой С.В. сертификата врача скорой медицинской помощи, в результате чего СМО отказалась оплачивать Учреждению затраты на   оказание медицинской помощи   в общей сумме 389 621 руб. 84 коп.

          Не согласившись с указанными актами, МЛУЗ ССМП КГО 03.09.2013 обжаловало их в Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования.

          Приказом директора ЧОФОМС Вербитского М.Г. №723 от 12.09.2013 назначено проведение повторной медико-экономической экспертизы (т.1, л.д.25-27).

          Согласно акту реэкспертизы Фонда по результатам МЭЭ/ЭКМП №195 от 03.10.2013 экспертное заключение СМО и Фонда совпало в 236 случаях (т.1, л.д.30-36), о чем Учреждение уведомлено письмом Фонда №01-2536 от 11.10.2013 (т.1, л.д.28-29).

          Не согласившись с актом реэкспертизы, Учреждение направило в Фонд претензию о необоснованности удержания суммы 389 621 руб. 84 коп. по 236 случаям (т.1, л.д.13).

          Согласно ответу Фонда от 02.12.2013 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (т.1, л.д.37), что послужило основанием для обращения заявителя в арбитражный суд с настоящим заявлением.

  Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что в действиях заявителя имеет место нарушение требований законодательства действующего в сфере обязательного медицинского страхования, кроме того, заявителем пропущен срок для обжалования спорных актов.

  Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации все имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

  В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

  Таким образом, в предмет доказывания по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц входят следующие обстоятельства; несоответствие оспариваемого ненормативного правового акта, решения, действия (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту; нарушение оспариваемым ненормативным правовым актом, решением и действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

                   В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №326-ФЗ) законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», настоящего Федерального закона и других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

  Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием (далее - ОМС), регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

  Согласно статье 39 Федерального закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым разрешением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

  На основании договора №1-74 ЧМ/207-МУ/13 СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

  В силу части 1 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

  Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ).

  Медико-экономическая экспертиза (далее - МЭЭ) проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС (часть 5 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ).

  В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

  По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона №326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона №326-ФЗ).

  Частью 1 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

          Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, МЭЭ и экспертизы качества медицинской помощи.

          Повторный медико-экономический контроль, МЭЭ и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона №326-ФЗ).

  При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

          В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит обязательному лицензированию.

  Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», определяет порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации медицинскими и иными организациями, а также индивидуальными предпринимателями.

  В указанном Положении определен перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, подлежащую обязательному лицензированию, в том числе - скорая медицинская помощь.

          Пунктом 22 Порядка оказания скорой медицинской помощи (далее - Порядок), утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.11.2004 №179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи», установлено разделение выездных бригад скорой медицинской помощи на фельдшерские и врачебные.

  Согласно пункту 25 указанного Порядка специализированная выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 1 врача (соответствующего профиля), 2 средних медицинских работников (соответствующего