Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 28.07.2015 по делу n А60-7935/2015. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

акт проверки с сообщением о результатах рассмотрения возражений может быть оспорен в судебном порядке в порядке, предусмотренном гл. 24 АПК РФ, поскольку носит властно-распорядительный характер и непосредственно данным актом на заявителя возлагаются определенные обязанности.

Как следует из материалов дела, между ТФОМС и СМК «АСТРАМЕД-МС» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 23.12.2011 № 4.

В рамках указанного договора ТФОМС принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС за счет целевых средств.

В соответствии с п. 2.23 договора страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и представить в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору (п. 9 договора).

В соответствии с п. 11.3 Приложения №3 за невыполнение объемов медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи предусмотрен штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Положениями ч. 13 ст. 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрены аналогичные штрафные санкции за указанное нарушение.

Как следует из материалов дела, основанием для начисления заявителю штрафа послужили выводы ТФОМС о невыполнении заявителем объемов целевой экспертизы.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрен ч. 1 ст. 40 Закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ.

Так, контроль качества предоставления медицинской помощи осуществляется, в частности, путем проведения экспертизы качества медицинской помощи, которая предусматривает выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценку своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (ст. 40 Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ; п. 6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее – Порядок)).

Перечень случаев для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи приведен в п. 25 Порядка, в том числе, при повторном обоснованном обращении по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации.

В ходе проверки ТФОМС установлено, что количество повторных случаев госпитализации в течение 90 дней, подлежащих экспертному контролю, в 2013 году составило 31 068. Количество проведенных экспертиз, результаты которых специалисты СМК «АСТРАМЕД-МС» ввели в базу данных ТФОМС, составило 14 748.

Анализ представленных в материалы дела документов, свидетельствует о том, что СМК «АСТРАМЕД-МС» направило в адрес ТФОМС копии актов экспертиз (т. 3 л.д. 132-136).

Из информации о наличии актов целевой экспертизы за спорный период, следует, что случаев для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи всего было 752, количество представленных актов составило 750: из них в 258 случаях вместо актов целевой экспертизы представлены акты плановой экспертизы. Данная информация представлена в виде дополнения к отзыву по настоящему делу и подписана начальником правового управления ТФОМС (т. 3 л.д.138).

В суде апелляционной инстанции представитель СМК «АСТРАМЕД-МС» пояснил, что акты экспертизы представлены по всем случаям повторного обращения. Акт сверки проведенных экспертиз с ТФОМС не составлялся. Спорным моментом остались обстоятельства того, что в 258 случаях вместо актов целевой экспертизы представлены акты плановой экспертизы.

В остальной части приведенные СМК «АСТРАМЕД-МС» доводы не оспорены заинтересованным лицом. От требования по уплате заявителем штрафа в размере 4 303 478 руб. 04 коп. ТФОМС отказался (т. 3 л.д.105,106).

Как уже было указано, в соответствии с п. 9 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 23.12.2011 № 4, п. 11.3 Приложения №3 к указанному договору и ч. 13 ст. 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение объемов экспертизы качества медицинской помощи предусмотрены штрафные санкции.

ТФОМС в ходе проведения проверки, установив отсутствие актов целевой экспертизы качества медицинской помощи, начислил СМК «АСТРАМЕД-МС» штраф, с учетом вышеуказанных положений договора и Закона № 326-ФЗ.

Вместе с тем, как следует из содержания п. 23 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде целевой и в виде плановой экспертиз.

Положениями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 23.12.2011 № 4, п. 11.3 Приложения №3 к указанному договору установлена ответственность за невыполнение объемов экспертизы качества медицинской помощи. При этом, договором не предусмотрена ответственность непосредственно за невыполнение объемов целевой экспертизы.

Поскольку экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде целевой и плановой экспертиз, постольку проведение в рассматриваемом случае плановых экспертиз с представлением соответствующих актов не может свидетельствовать о нарушении заявителем условий договора и правомерности применения штрафных санкций, предусмотренных п. 11.3 Приложения №3 договора и ч. 13 ст. 38 Закона № 0326-ФЗ.

В связи с чем, доводы апелляционной жалобы о возложении на заявителя обязанности по проведению целевой экспертизы и наступлении ответственности именно за невыполнение указанной экспертизы подлежат отклонению.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу, о том, что по спорным 258 случаям, проведена плановая экспертиза, акты плановой экспертизы содержательно не отличаются от подлежащих составлению актов целевой экспертизы, что говорит об осуществлении соответствующего контроля со стороны страховой организацией, событие правонарушения, за которое предусмотрена ответственность в Приложении № 3 к договору, отсутствует.

Акт проверки, в соответствии с которым содержится требование об уплате штрафа в размере, превышающем 24 651 923 руб. 70 коп., как верно указано судом первой инстанции, не влечет для заявителя правовых последствий, поскольку начисление заявителю штрафа 56 739 243 руб. 47 коп. признано контролирующим органом неправомерным при рассмотрении возражений на акт проверки. В связи с чем, в удовлетворении заявленных требований в указанной части правомерно отказано.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, по существу направлены на переоценку установленных по настоящему делу обстоятельств и фактических отношений сторон и не могут являться основанием для отмены судебного акта.

С учетом изложенного решение суда первой инстанции является законным и обоснованным. Судом апелляционной инстанции не установлены нарушения норм материального или процессуального права, которые в силу ст. 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации являются основанием для отмены или изменения решения суда первой инстанции.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по государственной пошлине за подачу апелляционную жалобы относятся на ее заявителя. В связи с тем, что Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области в силу подп. 1 п. 1 ст. 333.37 НК РФ освобожден от уплаты государственной пошлины, государственная пошлина за подачу апелляционной жалобы не взыскивается.

Руководствуясь статьями 258, 266, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Семнадцатый арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Свердловской области от 24 мая 2015 года

по делу № А60-7935/2015 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, через Арбитражный суд Свердловской области.

Председательствующий                                                       Е.Е.Васева

Судьи                                                                                    И.В.Борзенкова

                                                                                              Е.В.Васильева