Постановление Семнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.05.2015 по делу n А60-46470/2014. Постановление суда апелляционной инстанции: Оставить решение суда без изменения, жалобу без удовлетворения

СЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

№ 17АП-3417/2015-ГК

г. Пермь

08 мая 2015 года                                                                   Дело № А60-46470/2014­­

Резолютивная часть постановления объявлена 29 апреля 2015 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 08 мая 2015 года.

Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего         Мартемьянова В.И.,

судей                                      Казаковцевой Т.В., Чепурченко О.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Кирьяновой О.Н.,

при участии:

от истца, Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Областная специализированная больница медицинской реабилитации «Маян»: Кобисская Т.М., удостоверение, (доверенность от 08.10.2014);

от ответчика, Страховой Медицинской Компании «Астрамед-МС» (ОАО): Яйлаханян И.Н., паспорт, (доверенность от 01.01.2015);

от третьих лиц – представители не явились,

лица, участвующие в деле в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы извещены надлежащим образом в порядке статей 121, 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда,

рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ответчика – открытого акционерного общества Страховая Медицинская Компания «АСТРАМЕД-МС» (открытое акционерное общество) 

на решение Арбитражного суда Свердловской области

от 31 января 2015 года

по делу № А60-46470/2014

принятое судьей Е.Н. Федоровой

по иску Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Областная специализированная больница медицинской реабилитации «Маян» (ОГРН 1026602232051, ИНН 6654006354)

к Страховой Медицинской Компании «Астрамед-МС» (Открытое акционерное общество) (ОГРН 1126679000150, ИНН 6685000585)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Министерство здравоохранения Свердловской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Свердловской области

о взыскании денежных средств по договору на предоставление медицинской помощи застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию № 04-721 от 01.02.2013,

установил:

Государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Областная специализированная больница медицинской реабилитации «Маян» (далее - истец) обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с исковым заявлением к страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (открытое акционерное общество) (далее - СМК «Астрамед-МС», ответчик) о взыскании денежных средств в сумме 672 347 руб. 43 коп. за оказанные медицинские услуги по реабилитационному лечению детей по договору на предоставление медицинской помощи застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 № 04-721 (с учетом принятого судом уменьшения размера исковых требований в порядке ст. 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).  

Определением суда от 28.10.2014 в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Свердловской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по Свердловской области.

 Решением Арбитражного суда Свердловской области от 31 января 2015 года (резолютивная часть объявлена 30 января 2015 года) исковые требования удовлетворены, со страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (ОАО) в пользу Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области «Областная специализированная больница медицинской реабилитации «Маян» взыскан  долг 672 347 руб. 43 коп., а также в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 6 587 руб. 22 коп.

Со страховой медицинской компании «Астрамед-МС» (ОАО) в доход федерального бюджета взыскана государственная пошлина по иску 9 859 руб. 73 коп.

Не согласившись с принятым решением, ответчик обратился с апелляционной жалобой, в которой просил его отменить полностью и принять по делу новый судебный акт. 

В апелляционной жалобе ее заявитель указывает, что  суд не применил положения статей 14, 37, 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» об оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по тарифам на оплату медицинской помощи.

Полагает, что условия договора исполнялись ответчиком надлежащим образом, а именно – суммы, за взысканием которых обратился истец, были удержаны ответчиком правомерно, на основании условий заключенного с ответчиком договора и нормативных актов, применимых к правоотношениям истца и ответчика согласно условиям договора. 

Ответчик утверждает, что из системного толкования условий заключенного договора следует, что оплате подлежит лишь медицинская помощь, оказанная истцом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Тарифное соглашение и дополнительное соглашение к нему являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области. Ни само тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на 2013 год, ни соглашения к нему, в том числе № 8, 9 о внесении дополнений в тарифное соглашение, не были обжалованы участниками обязательного медицинского страхования Свердловской области. Значит, они действительны и обязательны для исполнения.  

Кроме того, судом оставлен без внимания и оценки факт несоблюдения истцом порядка обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленного статьей 42 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». 

Про смыслу приведенных норм ФЗ-326 и Приказа № 230 медицинская организация вправе обжаловать в суд не акты страховой медицинской организации, созданные по результатам медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а решение ТФОМС, вынесенное на основании  повторно проведенных экспертами, назначенными территориальным фондом, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.    

До начала судебного заседания от Территориального фонда обязательного медицинского страхования по Свердловской области поступил отзыв, согласно которому требования, указанные в жалобе, поддерживает в полном объеме и просит их удовлетворить. Обращает внимание суда на то, что в действиях ответчика не содержится отказа от оплаты оказанных истцом медицинских услуг, а лишь применены штрафные меры ответственности, предусмотренные действующим законодательством при несоблюдении медицинским учреждением требований к оказываемой медицинской помощи, содержащиеся в предъявляемых к оплате медико-экономическом стандарте. У истца в сложившейся ситуации, отсутствия стандарта по оказанию медицинской  помощи детям с заболеваниями органов пищеварения было два выхода, либо оказывать услуги в полном объеме в соответствии с МЭС, предъявляемым к оплате, либо предъявлять к оплате фактически оказанные медицинские услуги с оплатой по базовому тарифу одного койко-дня в профильном отделении.    

От истца поступил письменный отзыв на апелляционную жалобу, в котором не согласился с доводами жалобы, просил решение арбитражного суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Участвующий в судебном заседании арбитражного суда апелляционной инстанции представитель ответчика доводы, изложенные в апелляционной жалобе, поддержал, просит решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу - удовлетворить.

Представитель истца против удовлетворения апелляционной жалобы возражал по основаниям, изложенным в отзыве на апелляционную жалобу,  ссылаясь на законность и обоснованность обжалуемого судебного акта.

Третьи лица, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания в порядке ст. 121, 123 АПК РФ, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте судебного заседания на Интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда, своих представителей для участия в судебное заседание не направили, что в порядке ст. 156 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения дела в их отсутствие.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверены апелляционным судом в порядке ст.ст.266, 268 АПК РФ.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между СМК «Астрамед-МС» и медицинской организацией государственное автономное учреждение здравоохранения Свердловской области «Областная специализированная больница медицинской реабилитации «Маян» был заключен договор № 04-721 от 01.02.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, путем перечисления средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

В п. 4.5 договора установлена обязанность страховой медицинской организации проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащей сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5.2 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 договора.

В рамках заключенного договора истец в 2013 году оказал медицинскую помощь застрахованным гражданам в рамках базовой программы ОМС, в том числе детям, согласно реестрам на общую сумму 6 243 144 руб. 43 коп.

Для оплаты медицинских услуг за счет территориальной программы ОМС истец выставил ТФОМС Свердловской области счета, которые были оплачены частично, из оплаты исключена сумма 672 347 руб. 43 коп. по детскому лечению.

Таким образом, у страховой организации перед учреждением образовалась задолженность по оплате перечисленных выше счетом на общую сумму 672 347 руб. 43 коп.

По результатам медико-экономического контроля экспертами страховой компании услуги на указанную сумму из оплаты исключены. В качестве основания для исключения из оплаты указано: «МЭС не соответствует санаторно-курортному лечению в ГУАЗ СО «ОСБМР «Маян» для медицинской помощи детям должны разрабатываться другие МЭСы». В приложениях к актам в качестве основания для исключения из оплаты указаны коды дефекта: 3.2.1 «клинически незаконченный случай, объем обследования и лечения не выполнен» и 3.7 «случай для стационарно-замещающей помощи».

Вышеуказанные обстоятельства, послужили основанием истцу для обращения в арбитражный суд с иском о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Удовлетворяя иск, суд первой инстанции исходил из того, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы медицинского страхования, в оказании которой истец отказать не вправе, в связи с чем у ответчика возникла обязанность по оплате оказанных услуг.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов на нее, проанализировав имеющиеся в материалах дела доказательства в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для удовлетворения апелляционной жалобы.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Пунктом 1 статьи 781 ГК РФ установлена обязанность заказчика оплатить оказанные ему услуги в сроки и порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

По смыслу пункта 7 статьи 14, статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями,