Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 23.02.2015 по делу n А05-8312/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам подтверждается материалами дела.

Доказательств, опровергающих данный факт, а также доказательств предъявления истцом стоимости медицинских услуг, не включенных в программу обязательного медицинского страхования, некачественного оказания услуг или применения ненадлежащих тарифов в порядке статьи 65 АПК РФ Компанией и Фондом в материалы дела не представлено.

По результатам проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ответчик направил истцу рекламации, в которых единственной причиной удержания  денежных средств в размере          2  640 028 руб. 12 коп. значится дефект с кодом 5.3.2, т.е. превышение объема фактически оказанных услуг над запланированным.

В обоснование причин, послуживших основанием для превышения в  2013 году объема фактически оказанной медицинской помощи, истец ссылается на увеличение количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью.

При таких обстоятельствах суд апелляционной инстанции находит доказанным факт надлежащего исполнения  Учреждением принятых на себя договорных обязательств по оказанию застрахованным лицам необходимой медицинской помощи в рамках территориальной программы медицинского страхования и считает, что   заявленный иск правомерно признан судом первой инстанции обоснованным.

Поскольку обязательства сторон по договору возмездного оказания услуг носят встречный характер (ст. 328 ГК РФ ), на ответчике с учетом статей 309, 779, 781 ГК РФ лежит обязанность по оплате оказанных истцом услуг.

Отказывая в выплате спорных сумм, ответчик  фактически ссылается на недостаточность у него как страховой медицинской организации средств на покрытие расходов истца сверх установленного объема финансирования.

Недостаточность выделенных Фондом Компании денежных средств на оплату медицинской помощи не может служить основанием для отказа Учреждению в оплате оказанных им услуг.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи.

В силу статьи 39 Закона № 326-ФЗ обязанности истца оказать медицинские услуги для застрахованного лица корреспондирует обязанность ответчика оплатить данные услуги. То обстоятельство, что они оплачиваются за счет денежных средств, аккумулированных территориальным органом, не является основанием для освобождения страховой компании от выполнения обязательства по их оплате.

В силу части 8 статьи 14 названного Закона страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Из раздела VIII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила), следует, что отношения по финансированию медицинских услуг, оказанных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, за счет целевых денежных средств территориального фонда, первоначально возникают между последним и страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 122 указанных Правил страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, именно ответчик является субъектом, который обязан оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку оказанные истцом медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты оказанных истцом в 2013 году медицинских услуг являются страховыми случаями, они подлежат оплате в заявленном размере.

Статей 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.

Исходя из части 9 статьи 38 названного Закона к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

Данный перечень сформулирован как закрытый. Доказательств наличия одного или нескольких перечисленных обстоятельств в деле не имеется.

Представители апеллянта и Фонда в обоснование своей позиции ссылаются на то, что Учреждение обращалось  в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с заявлением о возможности  увеличения  объема финансирования на оказанные медицинские услуги  в 2013 году и  ему было отказано.

  Суд апелляционной инстанции считает необходимым отметить, что из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением 1 к Правилам, следует, что обращение в данную комиссию является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации.

В данном случае обращение Учреждения в комиссию и её отказ в удовлетворении заявления истца не связаны с обязанностью ответчика  оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При изложенных обстоятельствах требование Учреждения о взыскании с Компании 2 640 028 руб. 12 коп. долга удовлетворено судом первой инстанции правомерно.

Аналогичная правовая позиция приведена в постановлении Арбитражного суда Северо-Западного округа от 02.02.2015 по делу                № А05-5289/2014.

Доводы апелляционной жалобы Компании не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции. Они были предметом рассмотрения в суде первой инстанции, оценены судом и обоснованно отклонены.

На основании изложенного, так как нормы материального права применены судом первой инстанции правильно, нарушений норм процессуального права, которые привели или могли бы привести к принятию неправильного решения, не допущено, обжалуемый судебный акт подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба - без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л:   

решение Арбитражного суда Архангельской области от 13 октября       2014 года по делу № А05-8312/2014 оставить без изменения, апелляционную жалобу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице филиала в городе Архангельске – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в течение двух месяцев со дня принятия.

Председательствующий                                                             Л.Ф. Шумилова

Судьи                                                                                             О.Н. Виноградов

                                                                                                        О.Г. Писарева