Постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 27.01.2015 по делу n А05-11226/2013. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

оказания медицинской помощи представляют собой усредненное формализованное описание объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту, признается  апелляционным судом несостоятельной.

Стандарт медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием шейки матки утвержден приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.10.2006 № 699 (далее – Стандарт № 699). 

Из материалов дела видно, что согласно акту от 15.10.2012 экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Страховой компанией, выявлено пять случаев нарушений при оказании медицинской помощи (дефекты медицинской помощи), в том числе: четыре – по коду 3.2, один – по коду 1.4 (помощь больным со злокачественным новообразованием шейки матки).

Страховая компания по результатам проверки качества оказания медицинской помощи вынесла предписание № ГМф 33/3970-04, которым уменьшила размер предъявленного к оплате счета в части финансирования мероприятий, проводимых в рамках программы модернизации, путем уменьшения последующего платежа медицинской организации, на сумму                 59 248 руб. 11 коп. (в том числе, по коду дефекта 3.2.1 – на 48 321 руб.12 коп.).

Актом реэкспертизы по результатам экспертизы качества стационарной медицинской помощи в Учреждении от 16.04.2013 № 15 выводы экспертных заключений Страховой компании подтверждены.

По результатам назначенной судом экспертизы (заключение                            от 10.07.2014), проведенной с учетом амбулаторных карт больных, имеющихся в поликлинике Учреждения, эксперт – Шеко С.С. (заместитель главного врача по медицинской части ОГУЗ «Смоленский областной онкологический диспансер») пришел, в том числе, к выводам о том, что Учреждением не в полном объеме выполнены стандарты оказания медицинской помощи следующим пациентам: Буслаковой С.Б. (не проведены рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости, цистоскопия, ректороманоскопия); Кузнецовой Л.А. (не проведены рентгенография органов грудной клетки, цистоскопия, ректороманоскопия); Холкиной М.Е. (не выполнены рентгенография органов грудной клетки, ректороманоскопия, УЗИ органов брюшной полости).

Пациентке Байлюк М.В. в нарушение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.11.2002 № 363  не проведено исследование группы крови и Rh фактора в условиях лечебного учреждения перед плановым оперативным лечением.

В апелляционной жалобе Учреждение указывает, что в определении группы крови и Rh фактора перед плановой операцией пациентке Байлюк М.В. не было необходимости; ссылка суда первой инстанции на Инструкцию по применению компонентов крови, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.11.2002 № 363 (далее – Инструкция по применению компонентов крови), является необоснованной, поскольку переливания крови указанной пациентке не планировалось.

Указанный довод Учреждения отклоняется апелляционным судом.

Как обоснованно указал суд первой инстанции, требование определения основных групп крови и резус принадлежности для каждого стационарного больного установлено в Стандарте № 699. 

Кроме того, в соответствии с разделом 1 Инструкции по применению компонентов крови при поступлении больного в стационар в плановом порядке группу крови АВ0 и резус-принадлежность определяет врач или другой специалист, имеющий подготовку по иммуносерологии. Бланк с результатом исследования вклеивают в историю болезни. Лечащий врач переписывает данные результата исследования на лицевую сторону титульного листа истории болезни в правый верхний угол и скрепляет своей подписью. Запрещается переносить данные о группе крови и резус-принадлежности на титульный лист истории болезни с других документов.

В рассматриваемом случае, пациентка Байлюк М.В. была госпитализирована для планового оперативного вмешательства, следовательно, Учреждение было обязано провести исследование группы крови и Rh фактора.

Доводы подателя  жалобы о неправомерном снижении размера оплаты за оказание медицинской помощи Буслаковой С.Б., Холкиной М.Е. и               Кузнецовой Л.А., отклоняются апелляционным судом в связи со следующим.

Согласно акту экспертизы качества медицинской помощи от 15.10.2012 Страховой компанией в отношении Буслаковой С.Б. указан код нарушения обязательств 1.4 (взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой). Основанием к указанному выводу послужил вывод эксперта о проведении пациенту МРТ в платном порядке.

Вместе с тем в ходе реэкспертизы установлено отсутствие информации о проведении УЗИ матки и придатков, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ забрюшинного пространства. Вывод о допущенном Учреждением коде дефекта 4.1 отсутствует.

Факт допущенных учреждением нарушений стандарта: непроведение Буслаковой С.Б. рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, цистоскопии, ректороманоскопии подтвержден экспертным заключением Шеко С.С.

В ходе проведенной судебной экспертизы нашли подтверждение выводы Страховой компании и Фонда о допущенных Учреждением нарушениях порядка оказания медицинской помощи и (или) стандартов медицинской помощи, не повлиявших на состояние здоровья застрахованных лиц, влекущих за собой уменьшение возмещения отплаты на 25% стоимости за каждый случай, в отношении двух других пациентов Холкиной М.Е. и Кузнецовой Л.А.

Апелляционный суд согласен с выводом суда первой инстанции о несостоятельности довода Учреждения о том, что выявление экспертом в качестве нарушений в лечении пациентки иных нарушений, нежели установленных в ходе проверки Страховой компании и Фонда, не может служить основанием к уменьшению сумм выплат за каждый из этих случаев.

Поскольку уменьшение выплаты на 25% производится согласно пункту 3.2 за случай оказания медицинской помощи, а не за каждое из выявленных нарушений, является правильным вывод суда о том, что решение Фонда в указанной части не нарушает права Учреждения и является обоснованным.

В силу статьи 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

 В соответствии с частью 1 статьи 82 АПК РФ для разъяснения возникающих при рассмотрении дела вопросов, требующих специальных знаний, арбитражный суд назначает экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или с согласия лиц, участвующих в деле. В случае, если назначение экспертизы предписано законом или предусмотрено договором или необходимо для проверки заявления о фальсификации представленного доказательства либо если необходимо проведение дополнительной или повторной экспертизы, арбитражный суд может назначить экспертизу по своей инициативе.

На основании части 2 статьи 64, части 3 статьи 86 АПК РФ заключения экспертов являются одним из доказательств по делу и оцениваются наряду с другими доказательствами.

Оценка экспертного заключения, данная судом первой инстанции, свидетельствует о отсутствии у суда сомнений в обоснованности заключения эксперта.

Ходатайств о назначении по делу повторной экспертизы, проведение которой поручается другому эксперту или другой комиссии экспертов, либо об опросе эксперта по результатам экспертизы в судебном заседании Учреждением не заявлялось.

Ссылка подателя жалобы на отсутствие медицинской документации (медицинских карт), не возвращенной экспертом, в силу части 3 статьи 65 АПК РФ не может служить основанием для освобождения Учреждения                         от представления доказательств в обоснование своих доводов и возражений.

На основании изложенного, поскольку доводы апелляционной жалобы не содержат фактов, которые влияли бы на законность и обоснованность обжалуемого решения либо опровергали выводы суда первой инстанции в обжалуемой части, нормы материального права применены судом первой инстанции правильно, нарушений норм процессуального права, которые привели или могли бы привести к принятию неправильного решения, не допущено, обжалуемый судебный акт подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба –  без удовлетворения.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 28 октября 2014 года по делу № А05-11226/2013 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжалование в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

               Т.В. Виноградова

Судьи

               О.Б. Ралько 

                                                                                                          А.Ю. Докшина