Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 16.09.2015 по делу n А12-19557/2015. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 ФЗ «Об ОМС в РФ»).

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (часть 3 статьи 39 ФЗ «Об ОМС в РФ»).

Одновременно указано, что при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности (часть 10 статьи 39 ФЗ «Об ОМС в РФ»).

Из материалов дела следует, что отказом к оплате оказанных 27 застрахованным лицам услуг ООО «Геном» послужили результаты медико-экономического контроля ответчика.

В актах контроля от 13.01.2015 указан код ошибки: 5.5.1 «Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе, включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации».

По утверждению ответчика, истец предъявил к оплате счета за оказанную медицинскую помощь по страховому случаю с кодом 55.5.22 «Законченный случай ЭКО в условиях дневного стационара при стационаре по профилю акушерство и гинекология» (обозначение кода из Приложения №4 к Генеральному тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 29.03.2013).

При этом, в лицензии № ЛО-34-01-002279 от 08.09.2014, выданной взамен ранее действовавшей лицензии № ЛО-34-01-001473 от 02.11.2012 ООО «Геном», отсутствует указание на работы (услуги) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) в условиях дневного стационара.

Законом Волгоградской области от 10.01.2014 № 15-ОД утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания населению Волгоградской области в медицинских организациях, участвующих в реализации программы (далее – Программа), которая в силу пункта 1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 210-15/14 от 01.01.2014 подлежит применению сторонами.

В рамках Программы предоставляется, в том числе, специализированная медицинская помощь, а также, высокотехнологичная (раздел 1 Приложения 3 к Программе).

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.

В стационарных условиях помощь оказывается в медицинских организациях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (пункт 3 раздела 3 Приложения 3 к Программе).

Общими показаниями для госпитализации является необходимость: в круглосуточном медицинском наблюдении вследствие тяжести состояния здоровья, в том числе по совокупности патологии и (или) высокого риска развития осложнений при проведении медицинского вмешательства; изоляции по эпидемическим показаниям; соблюдения госпитального режима; проведения активной терапии.

В спорных случаях решение вопроса о госпитализации принимается по решению врачебной комиссии в пользу интересов пациента.

В силу пункта 4 раздела 3 Приложения 3 к Программе в условиях дневного стационара медицинская помощь организуется в медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях для граждан, которым по состоянию здоровья необходимо медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требуется круглосуточное медицинское наблюдение и лечение.

Дневные стационары организуются по следующим типам: дневной стационар в амбулаторно-поликлиническом учреждении; дневной стационар при больничном учреждении (стационаре); стационар на дому.

Ежедневная длительность пребывания пациентов в дневных стационарах (кроме стационаров на дому) составляет не менее трех часов для дневного стационара при поликлинике, не менее четырех часов - для дневного стационара при больничном учреждении (стационаре).

В условиях дневного стационара медицинская помощь оказывается в случаях: необходимости проведения комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий гражданам, входящим в группы риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно и часто болеющим; проведения гражданам сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий; подбора адекватной терапии при впервые установленном диагнозе заболевания или для профилактики обострения хронического заболевания; осуществления реабилитационного комплексного курсового лечения.

Лечащий врач выбирает тип стационарозамещающей помощи в зависимости от конкретного заболевания, его тяжести, возможности посещения пациентом медицинской организации, а также обеспечения родственниками ухода за пациентом в стационаре на дому.

Таким образом, выбор условий оказания специализированной медицинской помощи, а также решение вопроса о возможности оказания конкретной помощи пациенту, определяется врачом медицинской организации (в конкретном случае истец), исходя из медицинских показаний и возможностей учреждения.

В Приложении 10 к Программе (раздел 3 «Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС) указана единая стоимость единицы объема медицинской помощи в виде вспомогательных репродуктивных технологий – 113109 руб. (все за счет средств ОМС), без указания на условия оказания помощи (дневной стационар, стационар и т.д.).

Таким образом, доводы заявителей жалоб о непредставлении истцом доказательств оказания пациенткам медицинской помощи по спорным 27 случаям в стационарных условиях не имеют самостоятельного правового значения.

В реестрах счетов, представленных истцом в адрес ответчика, содержится, в том числе следующая информация о спорных 27 пациентах: вид оказанной медицинской помощи – код 31 (специализированная медицинская помощь, код из Приложения №4 к Генеральному тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 29.03.2013); диагноз - №97.1 (женское бесплодие трубного происхождения по Международной классификации болезней МКБ-10); профиль оказанной медицинской помощи - 137 (гинекология); объем оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью.

При принятии решения судом сделан правильный вывод о фактическом оказании всех перечисленных в реестрах счетов услуг, поскольку претензий к заполнению указанных реестров, либо иных нарушений договора в части перечисленных в реестрах операций у ответчика к истцу не возникло.

Доводы заявителей апелляционных жалоб о том, что истцом оказаны медицинские услуги не в соответствии с действующей лицензией, отклоняются судом апелляционной инстанции по следующим правовым основаниям.

При заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №210-15/14 от 01.01.2014 истцом представлена лицензия №ЛО-34-01-001473 от 02.11.2012, в соответствии с которой ему предоставлено право на работы (услуги) при осуществлении специализированной медицинской помощи по акушерству и гинекологии.

При этом, исходя из представленных истцом документов, у организации имелись и имеются условия для оказания указанной помощи, как в дневном, так и круглосуточном стационаре (в зависимости от назначений лечащего врача).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.03.2013 № 121н утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях (далее – Требования).

Указанные Требования применяются в целях лицензирования медицинской деятельности и предусматривают, что при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются работы (услуги) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий): при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара.

При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются е работы (услуги) по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий):

1) при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара;

2) при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях.

В соответствии с письмом Минздрава России от 23.07.2013 № 12-3/10/2-5338 издание приказа № 121н не влечёт за собой необходимость переоформления лицензий на осуществление медицинской деятельности, если отсутствуют основания, установленные частью 1 статьи 18 Федерального закона № 99-ФЗ (изменение наименования организации, перечня предоставляемых услуг).

Новыми работами (услуги) являются лишь работы (услуги), которые перечислены в приложении к Положению и которые лицензиат намерен осуществлять, но они не указаны в имеющемся у лицензиата приложении к лицензии.

При этом следует учитывать, что в некоторых случаях также не следует относить к новым работам (услугам) те работы (услуги), наименования которых частично изменены Положением. Так, отсутствует необходимость в переоформлении лицензии, предусматривающей работы (услуги) по оказанию акушерству и гинекологии, отсутствует в связи с дифференциацией указанной услуги на акушерство и гинекологию (использование вспомогательных репродуктивных технологий) и акушерство и гинекологию (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), если до вступления в силу Положения лицензиат осуществлял деятельность по применению вспомогательных репродуктивных технологий и вид медицинской помощи, а также условия ее оказания не изменились (специализированная медицинская помощь в рамках амбулаторно-поликлинической или стационарной медицинской помощи).

Однако руководителем территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Волгоградской области 09.01.2014 направлено в адрес государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» письмо с разъяснением о необходимости переоформления ранее выданных лицензий.

Со ссылкой на указанное письмо территориальный фонд предложил истцу провести мероприятия по переоформлению лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Указанная работа ООО «Геном» проведена, несмотря на отсутствие законной необходимости, в связи с чем получены лицензии №ЛО-34-01-002270 от 08.09.2014, № ЛО-34-01-002454 от 06.03.2015 (в отношении специализированной медицинской помощи).

Суд в решении верно указал на то, что ни вид, ни условия оказания медицинской помощи в период с 2012 по настоящее время у ООО «Геном» не изменились, в связи с чем пришёл к обоснованному выводу об оказании медицинской помощи по видам, предусмотренным в действующей лицензии.

Таким образом, судом первой инстанции сделан правильный вывод о наличии задолженности по оплате оказанных медицинских услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №210-15/14 от 01.01.2014.

Согласно части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В нарушение данной нормы права ответчик не доказал факт отсутствия задолженности перед истцом, не представил в материалы дела доказательств оплаты задолженности и доказательств, которые бы подтверждали неисполнение либо ненадлежащее исполнение истцом обязательств по спорному договору, а также доказательств отказа от исполнения указанного договора со стороны заказчика, в связи с чем несет риск наступления последствий несовершения им процессуальных действий в силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При принятии оспариваемого решения всем представленным сторонами доказательствам суд дал правильную правовую оценку, исследовал их полно, всесторонне, а потому доводы апелляционных жалоб подлежат отклонению апелляционным судом.

На основании изложенных норм права и представленных в материалах дела доказательствах суд апелляционной инстанции считает правильным удовлетворение исковых требований.

Таким образом, суд считает решение суда законным и обоснованным, оснований для его отмены