Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2009 по делу n А06-7067/2008. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

Ш.К., не указана страховая медицинская организация, не указан номер страхового полиса, по которому он был застрахован. По запросу ответчика в страховые медицинские организации, был получен ответ о том, что граждане, включенные в список пациентов, пролеченных за пределами Астраханской области в 2006г. и 2007 г. (т.2 л.д. 135-140), в числе которых указан Мирзаферов Ш.К.,  не являются застрахованными в страховых организациях на территории Астраханской области.

- по счету № 778 от 21.05.2007 года (т.2 л.д.141-151) в части отказа оплаты  за оказанные гражданке Михеевой М.С. медицинские услуги на сумму 61,88 руб., гражданину Павлюченко B.C. на сумму 124,26 руб. и Рагимову Б.К.О. на сумму 66,99 руб.

Суд первой инстанции неправомерно посчитал, что истцом нарушен подпункт 5 пункта 10 Инструкции от 23.08.2000 г. №70, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которому заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений. По запросу ответчика в страховую медицинскую организацию - ОАО СК «РОСНО-МС», был получен ответ о том, что граждане, включенные в список пациентов, пролеченных за пределами Астраханской области в 2006г. и 2007 г. (т.3 л.д. 1, 5), в числе которых указаны граждане Михеева М.С. и Павлюченко B.C., не являются застрахованными в данной страховой организации.

Вместе с тем, ОАО «РОСНО-МС» подтвердило факт застрахованности Рагимова Б.К.О (т.3 л.д.5). 

- по счету № 1240 от 09.08.2007 в части отказа оплаты  220,59 руб., за оказанные гражданину Анисимкову И.В. медицинские услуги.

Суд первой инстанции неправомерно посчитал, что истцом нарушен подпункт 5 пункта 10 Инструкции от 23.08.2000 г. № 70, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которому заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений, а именно: отсутствие сведений о застрахованности гражданина Анисимкова И.В. в страховой медицинской организации СК «РОСНО», что подтверждается представленными в материалы дела письмами (т. 3 л.д. 18-20).

- по счету №1323 от 05.09.2007 в части отказа оплаты  177,77 руб. за оказанные гражданке Поскребышевой К.А. медицинские услуги.

Суд первой инстанции неправомерно посчитал, что истцом нарушен подпункт 5 пункта 10 Инструкции от 23.08.2000 г. № 70, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которому заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений, а именно: отсутствие сведений о застрахованности гражданки Поскребышевой К.А. в страховой медицинской организации СК «РОСНО», что подтверждается представленными в материалы дела письмами (т. 3 л.д. 28-30).

- по счету № 1603 от 23.10.2007г. в части отказа оплаты  184,51 руб., за оказанные гражданке Лебедь В.О. медицинские услуги.

Суд первой инстанции неправомерно посчитал, что истцом нарушен подпункт 5 пункта 10 Инструкции от 23.08.2000 г. № 70, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которому заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений, а именно: гражданкой Лебедь В.О. предъявлен страховой полис страховой медицинской организации ООО СФ «Анта-Мед», которая не работала в период оказания Лебедь В.О. медицинских услуг в системе ОМС на территории Астраханской области, поскольку у данной страховой организации Приказом Федеральной службы страхового надзора от 14.04.2006г. № 375 была отозвана лицензия (т.3 л.д. 78).

- по счету № 1682 от 15.11.2007 г. в части отказа оплаты  за оказанные медицинские услуги следующим гражданам: Лаврентьевой А.А. на сумму 78,18 руб., Окладниковой М.В. на сумму 130,69 руб., Селманович И.В. на сумму 6182,02 руб., Силманович Я.М. на сумму 78,18 руб.

Суд первой инстанции неправомерно посчитал, что истцом нарушен подпункт 5 пункта 10 Инструкции от 23.08.2000 г. №70, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которому заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений, а именно: отсутствие сведений о застрахованности граждан Лаврентьевой А.А. и Силманович Я.М. в страховой медицинской организации СК «РОСНО», что подтверждается представленными в материалы дела письмами (т. 3 л.д. 76-77); гражданами Окладниковой М.В. и Селманович И.В. были предъявлены страховые полисы страховой медицинской организации ООО СФ «Анта-Мед», которая не работала в период оказания данным гражданам медицинских услуг в системе ОМС на территории Астраханской области, поскольку у данной страховой организации Приказом Федеральной службы страхового надзора от 14.04.2006г. № 375 была отозвана лицензия (т. 3 л.д. 78).

- по счету №1848 от 24.12.2007 в части отказа оплаты  330,71 руб., за оказанные гражданину Чаплыгину К.Б. медицинские услуги.

Суд первой инстанции неправомерно посчитал, что истцом нарушен подпункт 5 пункта 10 Инструкции от 23.08.2000 г. № 70, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которому заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений, а именно:  отсутствие сведений о застрахованности гражданина Чаплыгину К.Б. в страховой медицинской организации СК «РОСНО», что подтверждается представленными в материалы дела письмами (т.3 л.д. 52-58).

Апелляционный суд приходит к выводу о том, что прекращение действия страхового полиса гражданина в связи с  отзывом лицензии страховой организации, не может являться основанием для отказа в оплате предъявленных истцом счетов.

Суд первой инстанции необоснованно посчитал правомерным отказ ответчика в оплате счетов №1682 от 15.11.2007 г. по  Окладниковой М.В. на сумму 130,69 руб., по Селманович И.В. на сумму 6182,02 руб., №1603 от 23.10.2007г. по Лебедь В.О.  на сумму 184,51 руб., поскольку указанными гражданами были предъявлены страховые полисы страховой медицинской организации ООО СФ «Анта-Мед», которая не работала в период оказания данным гражданам медицинских услуг в системе ОМС на территории Астраханской области, поскольку у данной страховой организации Приказом Федеральной службы страхового надзора от 14.04.2006г. № 375 была отозвана лицензия.

Суд первой инстанции неверно истолковал норму права, а именно подпункт 3 пункта 10 Инструкции.

Данная норма гласит, что одной из обоснованных причин отсрочки либо отказа в оплате счета является факт оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования.

По вышеуказанным случаям ответчик не представил доказательств того обстоятельства, что перечисленные граждане получили медицинскую помощь в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования.

ООО СФ «Анта-Мед», на которую указывает суд первой инстанции в обоснование своих выводов, как не имеющую лицензии, не являлось медицинским учреждением, а являлось страховщиком ОМС на территории Астраханской области.

Как разъяснил Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 15 мая 2001 года №1740/30-1 «О межтерриториальных расчетах», отказы территориальных фондов ОМС в оплате счетов по межтерриториальным расчетам по причине прекращения действия полисов ОМС являются необоснованными, обязанность по изъятию страховых медицинских полисов лежит на страхователе и страховщике субъекта Российской Федерации, где полис ОМС выдан, в силу закона.

При таких обстоятельствах, в данном случае неблагоприятные финансовые последствия прекращения действия медицинского страхового полиса не могут быть возложены на истца, поскольку он не обладал полномочиями по изъятию у населения полисов ОМС, выданных на территории другого субъекта Российской Федерации.

Кроме того, пункт 10 Инструкции не предусматривает такого основания для отказа в оплате счетов, как отсутствие полиса.

Неверным, по мнению апелляционного суда, явился вывод суда первой инстанции о правомерности отказа ответчика в оплате счетов истца по мотиву: заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений, а именно: в счете не указана страховая медицинская организация, не указан номер страхового полиса, по которому он был застрахован, отсутствие сведений о застрахованности граждан, обратившихся за медицинской помощью в той или иной страховой медицинской организации Астраханской области.

Из подпункта  5 пункта 10 Инструкции, на который ссылался суд первой инстанции в подтверждение своих доводов, следует, что одной из обоснованных причин отсрочки либо отказа в оплате счета является заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных, то есть невозможность установить личность гражданина, обращавшегося за медицинской помощью.

Как разъяснил Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 24 апреля 2008 года №2259/30-и «Об отказах  ТФОМС в оплате счетов за  медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования», отсутствие на территории страхования гражданина выверенной базы данных застрахованных не может служить причиной отказа в оплате медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам, так как обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования предусматривает страхование всего зарегистрированного населения, подлежащего обязательному медицинскому страхованию и является одной из основных задач территориального фонда обязательного медицинского страхования.  Указанным письмом было также указано на недопустимость отказа в оплате счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории страхования, по причине отсутствия в реестре счета по оплате медицинских услуг реквизитов страхового медицинского полиса.

Как следует из пункта 2 статьи 937 Гражданского кодекса Российской Федерации, «Если лицо, на которое возложена обязанность страхования, не осуществило его или заключило договор страхования на условиях, ухудшающих положение выгодоприобретателя по сравнению с условиями, определенными законом, оно при наступлении страхового случая несет ответственность перед выгодоприобретателем на тех же условиях, на каких должно было быть выплачено страховое возмещение при надлежащем страховании».

Таким образом, поскольку медицинское учреждение не имело права отказать гражданам, не имеющим страховых полисов, либо неверно указавшим реквизиты полисов, в получении медицинской помощи, а ТФОМС субъекта, где были оказаны медицинские услуги, осуществил выплату указанным медицинским учреждениям, у суда отсутствуют правовые основания для отказа в оплате счетов истца в порядке межтерриториальных расчетов.

Апелляционный суд находит возможным изменить решение суда первой инстанции, взыскав с ответчика в пользу истца 13 118 рублей 56 копеек. В остальной части решение остается без изменения.

Руководствуясь статьями 268 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

П О С Т А Н О В И Л:

Решение Арбитражного суда Астраханской области от 25 марта 2009 года по делу №А06-7067/2008 изменить, изложив резолютивную часть решения следующим образом:

«Взыскать с ответчика, Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, г. Астрахань, в пользу истца, Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования, г. Краснодар,                     13118 рублей 56 копеек, по счетам:            

            - №240 от 12.01.2007г. - 495 руб. 98 коп.

- № 393 от 09.02.2007г. - 3678 руб. 65 коп.

- №546 от 04.04.2007г. - 1177 руб. 46 коп.

- №626 от 24.04.2007г. - 130 руб. 69 коп.

- №778 от 21.05.2007г. -  253 руб. 13 коп.,

- №1240 от 09.08.2007г. - 220 руб. 59 коп.,

- №1323 от 05.09.2007г. - 177 руб. 77 коп.,

- №1603 от 23.10.2007г. - 184 руб. 51 коп.,

- №1682 от 15.11.2007г. - 6469 руб. 07 коп.

- №1848 от 24.12.2007г. - 330 руб. 71 коп.

В остальной части решение оставить без изменения».

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Федеральный арбитражный суда Поволжского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме через Арбитражный суд  1 инстанции, принявший решение.

Направить постановление арбитражного суда лицам, участвующим в деле, в соответствии с требованиями статьи 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий                                                                 Г.И. Агибалова

Судьи                                                                                               Т.В.Волкова

Н.А. Клочкова