Постановление Двенадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2009 по делу n А06-7067/2008. Оставить решение суда без изменения, а жалобу - без удовлетворения

ДВЕНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

410031, Россия, г. Саратов, ул. Первомайская, д. 74

===========================================================

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

г. Саратов                                                                            Дело №А06-7067/2008

резолютивная часть оглашена 16 июня 2009 года

в полном объеме изготовлено 19 июня 2009 года

Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Агибаловой Галины Ивановны,

судей Волковой Татьяны Владимировны, Клочковой Наталии Александровны,

при ведении протокола судебного заседания секретарем Судаковой Наталией Владимировной

без участия в судебном заседании представителей сторон, извещенных надлежащим образом, в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о времени и месте судебного заседания, уведомления о вручении адресатам почтовых отправлений приобщены к материалам дела,

рассмотрев апелляционную жалобу от 04 мая 2009 года, №1687 Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования, г. Краснодар,

на решение Арбитражного суда Астраханской области от 25 марта 2009 года по делу №А06-7067/2008, судья Рыбников А.Н.,

по иску Краснодарского территориального фонда обязательного медицинского страхования, г. Краснодар,

к Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования, г. Астрахань,

о взыскании 28 265 рублей 51 копейки

У С Т А Н О В И Л:

Краснодарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратился в Арбитражный суд Астраханской области с исковым заявлением к Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования о взыскании 28 265 рублей 51 копейки - суммы основного долга за оказанные медицинские услуги гражданам, застрахованным страховыми медицинскими организациями Астраханской области.

Посчитав, что ответчик при осуществлении межтерриториальных расчетов ненадлежащим образом  выполнил свои обязательства по восстановлению затраченных Краснодарским территориальным фондом на оказанные жителям Астраханской области медицинские услуги, истец обратился в суд с иском о взыскании 28 265 рублей 51 копеек.

Основанием исковых требований явился отказ ответчика в полной оплате по следующим счетам: по счету №240 от 12.01.2007г., по счету № 393 от 09.02.2007г., по счету №470 от 01.03.2007г., по счету № 546 от 04.04.2007г., по счету №626 от 24.04.2007г., по счету №778 от 21.05.2007г., по счету № 1240 от 09.08.2007г., по счету № 1323 от 05.09.2007г., по счету №1603 от 23.10.2007г., по счету №1682 от 15.11.2007г., по счету №1848 от 24.12.2007г.

Решением Арбитражного суда Астраханской области от 25 марта 2009 года в удовлетворении исковых требований отказано в полном объеме.

Не согласившись с принятым судебным актом, Краснодарский территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение Арбитражного суда Астраханской области от 25 марта 2009 года отменить в части, вынести судебный акт, которым взыскать с Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования задолженность по оплате счетов за лечение иногородних граждан в размере 13 118 рублей 59 копеек.

Заявитель жалобы считает вынесенное решение незаконным и подлежащим отмене в обжалуемой части по тем основаниям, что судом нарушены нормы материального и процессуального права.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, апелляционный суд находит возможным изменить решение суда первой инстанции, взыскав с ответчика в пользу истца 13118 рублей 56 копеек.

Как следует из материалов дела, Краснодарский территориальный фонд, согласно реестрам по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях Краснодарского края, гражданам, застрахованным на территории Астраханской области, выставил Астраханскому областному территориальному фонду обязательного медицинского страхования для оплаты счета на общую сумму 475 154 рубля 62 копейки.

Астраханский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования оплатил счета на сумму 460 787 рублей 09 копеек.

Данное обстоятельство сторонами не оспаривается.

В апелляционной жалобе истец просит взыскать 13 118 рублей 59 копеек, ссылаясь на то, что:

- по счету №240 от 12.01.2007г. выставлена сумма за оказанные медицинские услуги в размере 10 745 руб. 45 коп., оплата ответчиком произведена в размере 10 249 руб. 47 коп., задолженность – 495 руб. 98 коп.

- по счету № 393 от 09.02.2007г. выставлена сумма за оказанные медицинские услуги в размере 69 134 руб. 12 коп., оплата ответчиком произведена в размере 65455 руб. 47 коп., задолженность 3678 руб. 65 коп.,

- по счету № 546 от 04.04.2007г. выставлена сумма за оказанные медицинские услуги в размере 66 217 руб., оплата ответчиком произведена в размере 63 911 руб. 92 коп., задолженность 1177 руб. 46 коп.

- по счету № 626 от 24.04.2007г. выставлена сумма за оказанные медицинские услуги в размере 34 938 руб. 54 коп., оплата ответчиком произведена в размере 34 748 руб. 63 коп.,  задолженность 130 руб. 69 коп.

- по счету № 778 от 21.05.2007г. выставлена сумма за оказанные медицинские услуги в размере 16 255 руб. 07 коп., оплата ответчиком произведена в размере 16001 руб. 94 коп., задолженность 253 руб. 13 коп.,

- по счету № 1240 от 09.08.2007г. выставлена сумма за оказанные медицинские услуги в размере 13 478 руб. 94 коп., оплата ответчиком произведена в размере 13258 руб. 35 коп., задолженность 220 руб. 59 коп.,

- по счету № 1323 от 05.09.2007г. выставлена сумма за оказанные медицинские услуги в размере 26 537 руб. 56 коп., оплата ответчиком произведена в размере 26359 руб. 79 коп., задолженность 177 руб. 77 коп.,

- по счету № 1603 от 23.10.2007г. выставлена сумма за оказанные медицинские услуги в размере 80 590 руб. 80 коп., оплата ответчиком произведена в размере 80 406 руб. 29 коп., задолженность 184 руб. 51 коп.,

- по счету № 1682 от 15.11.2007г. выставлена сумма за оказанные медицинские услуги в размере 93 944 руб. 27 коп., оплата ответчиком произведена в размере 87413 руб. 07 коп., задолженность 6469 руб. 07 коп.

- по счету № 1848 от 24.12.2007г. выставлена сумма за оказанные медицинские услуги в размере 34 017 руб. 43 коп., оплата ответчиком произведена в размере 33 686 руб. 72 коп., задолженность 330 руб. 71 коп.

В мотивировочной части жалобы указано, что в остальной части иска                             (15 146 рублей 95 копеек) у истца не имеется претензий, в связи с произведенной ответчиком оплатой.

Граждане Российской Федерации имеют право на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства.

В соответствии со статьями 5, 6 Закона Российской Федерации от 28.06.1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает  медицинский страховой полис, который имеет силу на всей территории Российской Федерации.

Обязательное медицинское страхование, как указано в статье 1 вышеназванного закона, является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Пунктом 1.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03 октября 2003 года №3856/30-3/и, установлено, что гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования.

Пунктом 5.6 данных правил предусмотрено, что при оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

Исходя из изложенного, и во взаимосвязи указанных норм следует, что полис обязательного медицинского страхования не является документом, на основании которого  у гражданина возникает право на получение медицинской помощи, полис является правоподтверждающим документом, удостоверяющим факт заключения с лицом договора на обязательное медицинское страхование.

При разрешении настоящего спора апелляционный суд полагает необходимым руководствоваться положениями Инструкции о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам за пределами территории страхования, утвержденной приказом ФФОМС от 23 августа 2000 года №70 (далее - Инструкция).

Согласно пункту 4 Инструкции, оплата медицинской помощи в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанной гражданам за пределами территории страхования, производится по месту оказания медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования по тарифам, действующим на данной территории на момент оказания медицинской помощи. Возмещение оплаченной суммы осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования гражданина.

Пунктом 8 Инструкции установлен порядок взаимодействия территориальных фондов.

В силу пункта 10 Инструкции обоснованными (мотивированными) причинами отказа в оплате счета по каждому отдельному случаю (пациенту) являются превышение объема предоставленной медицинской помощи относительно предусмотренного базовой программой ОМС, завышение тарифов на медицинскую помощь, факты оказания медицинской помощи в медицинском учреждении, не функционирующем в системе обязательного медицинского страхования, случаи оказания медицинской помощи, требующие экспертизы качества лечения, а также заполнение реестра счета с включением недостоверных и ошибочных данных, делающих невозможной идентификацию застрахованных.

Апелляционным судом установлено, что объем и стоимость оказанных медицинских услуг подтверждены  представленными истцом документами.

Вместе с тем, ответчик не представил доказательств, свидетельствующих о наличии обстоятельств, допускающих отказ в оплате выставленных счетов.

Апелляционный суд не соглашается с выводом суда первой инстанции о правомерности отказа ответчика по оплате следующих счетов:

- по счету №240 от 12.01.2007, в части отказа в сумме 495,98 руб. по оплате за оказанные гражданину Амосову И.В медицинские услуги.

Суд первой инстанции неправомерно посчитал, что истцом нарушен подпункт 5 пункта 10 Инструкции от 23.08.2000 г. № 70, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которому заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений, а именно: в счете не указана страховая медицинская организация, не указан номер страхового полиса, по которому он был застрахован. По запросу ответчика в страховые медицинские организации, был получен ответ о том, что гражданин Амосов И. В. не застрахован в страховых организациях на территории Астраханской области, что подтверждается представленными в материалы дела письмами (т.2 л.д. 37-51).

- по счету №393 от 09.02.2007 в части отказа оплаты  за оказанные медицинские услуги гражданам Киселевой С.М. на сумму 191,80 руб., Кузьничевской Е.В. на сумму 192,93 руб., Пятницыну A.M. на сумму 3.293,92 руб.

 Суд первой инстанции неправомерно посчитал, что истцом нарушен подпункт 5 пункта 10 Инструкции от 23.08.2000 г. №70, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которому заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений. Так, в отношении Пятницына A.M. в счете не указана страховая медицинская организация, не указан номер страхового полиса, по которому он был застрахован. Указанный в реестре номер и серия медицинского полиса Кузьничевской Е.В. не соответствует реквизитам полисов, выданным ОАО «Газпроммедстрах». Кроме того, по запросу ответчика в страховые медицинские организации, был получен ответ о том, что граждане, включенные в список пациентов, пролеченных за пределами Астраханской области в 2006г. и 2007 г. (т.2 л.д. 68-73), в том числе Киселева С.М., Кузьничевская Е.В. и Пятницын A.M. не являются застрахованными в страховых организациях на территории Астраханской области, в том числе и в ОАО СК «РОСНО - МС» и в ОАО «Газпроммедстрах».

- по счету №546 от 04.04.2007 года в части отказа в сумме 1.177,46 руб. за оказанные гражданам Ким В.Р. на сумму 519, 76 руб. и Сазоновой А.А. на сумму 657,70 руб. медицинские услуги.

Суд первой инстанции неправомерно посчитал, что истцом нарушен подпункт 5 пункта 10 Инструкции от 23.08.2000 г. №70, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которому заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений, а именно:

в реестре на оплату медицинских услуг, оказанных гражданину Ким В. Р., не указана страховая медицинская организация, не указан номер страхового полиса, по которому он был застрахован. По запросу ответчика в страховые медицинские организации, был получен ответ о том, что граждане, включенные в список пациентов, пролеченных за пределами Астраханской области в 2006г. и 2007 г. (т.2 л.д. 115-121), в числе которых указаны Ким В. Р. и Сазонова А. А. не являются застрахованными в  страховых организациях на территории Астраханской области, в том числе и в ОАО СК «РОСНО - МС».

- по счету №626 от 24.04.2007 года в части отказа оплаты за оказанные медицинские услуги: гражданину Мирзаферову Ш.К. на сумму 130,69 руб. Суд первой инстанции неправомерно посчитал, что истцом нарушен подпункт 5 пункта 10 Инструкции от 23.08.2000 г. № 70, утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования, согласно которому заполнение реестра произведено с включением в него недостоверных сведений, а именно: в реестре на оплату медицинских услуг, оказанных гражданину Мирзаферову