Постановление Одиннадцатого арбитражного апелляционного суда от 17.06.2015 по делу n А72-14153/2014. Оставить без изменения решение, а апелляционную жалобу - без удовлетворения (п.1 ст.269 АПК)

ОДИННАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

443070, г. Самара, ул. Аэродромная, 11 «А», тел. [phone]

www.11aas.arbitr.ru, e-mail: [email protected]

  ПОСТАНОВЛЕНИЕ

апелляционной инстанции по проверке законности и

обоснованности решения арбитражного суда,

не вступившего в законную силу

18 июня 2015 года                                                                                      Дело №А72-14153/2014

г. Самара

Резолютивная часть постановления объявлена     17 июня 2015 года

Постановление в полном объеме изготовлено      18 июня 2015 года

Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Корнилова А.Б.,

судей Кузнецова В.В., Холодной С.Т.

при ведении протокола секретарем судебного заседания Стражниковой Е.В.,

с участием:

от ФГБУЗ «Клиническая больница № 172 Федерального медико-биологического агентства» - Сидорова Е.В. (доверенность от 12.01.2015 г. № 7), Михайлова А.С. (доверенность от 12.01.2015 г. №5),

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области - не явился, извещен,

от закрытого акционерного общества ВТБ Медицинское страхование в лице филиала в Ульяновской области - не явился, извещен,

от Министерства здравоохранения Российской Федерации - не явился, извещен,

от Федерального медико-биологического агентства - не явился, извещен,

от Правительства Ульяновской области - не явился, извещен,

от Министерства здравоохранения и социального развития Ульяновской области - не явился, извещен,

от Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ульяновской области - не явился, извещен,

рассмотрев в открытом судебном заседании 17 июня 2015 года апелляционную жалобу ФГБУЗ «Клиническая больница № 172 Федерального медико-биологического агентства» на решение Арбитражного суда Ульяновской области от 09 апреля 2015 года по делу № А72-14153/2014 (судья Семенова М.А.),

по заявлению ФГБУЗ «Клиническая больница № 172 Федерального медико-биологического агентства»

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области,

заинтересованное лицо – закрытое акционерное общество ВТБ Медицинское страхование в лице филиала в Ульяновской области,

третьи лица:

Министерство здравоохранения Российской Федерации,

Федеральное медико-биологическое агентство,

Правительство Ульяновской области,

Министерство здравоохранения и социального развития Ульяновской области,

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ульяновской области,

о признании недействительным решения,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Клиническая больница №172 Федерального медико-биологического агентства»  обратилось в Арбитражный суд Ульяновской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ульяновской области о признании недействительным решения, выраженного в письме от 14.07.2014 №3096/0114.

Решением Арбитражного суда Ульяновской области от 09 апреля 2015 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

В апелляционной жалобе ФГБУЗ «Клиническая больница № 172 Федерального медико-биологического агентства» просит суд апелляционной инстанции решение Арбитражного суда Ульяновской области от 09 апреля 2015 года по делу №А72-14153/2014 отменить и принять по делу новый судебный акт.

В материалы дела поступил отзыв Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области на апелляционную жалобу, в котором он просит апелляционный суд оставить решение Арбитражного суда Самарской области от 09 октября 2014 года без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В судебном заседании представители подателя жалобы её доводы поддержали, просили апелляционную жалобу удовлетворить.

Представители Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ульяновской области, закрытого акционерного общества ВТБ Медицинское страхование в лице филиала в Ульяновской области, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального медико-биологического агентства, Правительства Ульяновской области, Министерства здравоохранения и социального развития Ульяновской области и Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ульяновской области в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.

Проверив законность и обоснованность принятого по делу судебного акта в порядке главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав доводы апелляционной жалобы и материалы дела, суд апелляционной инстанции не усматривает оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены обжалуемого судебного акта.

Как следует из материалов дела, между ЗАО МСК «Солидарность для жизни» (далее – страховая медицинская организация) и Больницей ФМБА заключен договор № 67 от 20.12.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Предметом данного договора являются обязательства Больницы ФМБА по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам в соответствии с условиями, установленными Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ульяновской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Ульяновской области от 25.12.2013 № 635-П, и объёмами гарантированной медицинской помощи, определёнными для учреждения в установленном порядке распоряжением Министерства здравоохранения, социального развития и спорта Ульяновской области от 26.12.2013 № 2619 «Об утверждении объемов оказания медицинской помощи по государственным заказам на 2014 год», а также обязательства страховщика по оплате медицинской помощи, оказанной Больницей ФМБА, контроль объёма и качества медицинской помощи, порядка расходования средств ОМС учреждением, механизм реализации результатов контроля.

Письмом от 24.04.2014 Больница ФМБА была уведомлена о смене наименования организации ЗАО МСК «Солидарность для жизни» по договору № 67 от 20.12.2013 на ЗАО ВТБ Медицинское страхование.

В соответствии с пунктом 5.6 договора Больница ФМБА представляет страховой медицинской организации в течении 3-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В подтверждение факта оказания медицинских услуг по вышеуказанному договору Больницей ФМБА представлены медицинской страховой организации:

-реестры оказания медицинской помощи (услуг) Больницей ФМБА за период с 01.04.2014 по 30.04.2014;

-счета на оплату услуг за указанный период №00000480 от 06.05.2014 на сумму 7 619 319 руб. 69 коп., №00000481 от 06.05.2014 на сумму 106 531 руб. 06 коп., №00000482 от 06.05.2014 на сумму 30 960 руб. 63 коп., №00000483 от 06.05.2014 на сумму 3 548 руб. 44 коп., №00000484 от 06.05.2014 на сумму 184 065 руб. 27 коп., №00000485 от 06.05.2014 на сумму 1 828 руб. 92 коп.

Данный факт подтверждается двухсторонним актом № 4 от 06.05.2014 приёма-передачи реестров и счетов медицинской помощи, оказанной жителям Ульяновской области, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию по состоянию на 30.04.2014.

На основании статей 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организацией в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по результатам которого отказывает медицинской организации в оплате медицинской помощи, оказанной с нарушениями положений действующего законодательства РФ.

По результатам указанного контроля в отношении Больницы ФМБА оформлены:

- акт медико-экономического контроля №б/н от 21.05.2014 за апрель 2014г. по номеру реестра счетов: 205;

- акт медико-экономического контроля №б/н от 21.05.2014 за апрель 2014 г. по номеру реестра счетов: 210;

- акт медико-экономического контроля №б/н от 21.05.2014 за апрель 2014 г. по номеру реестра счетов: 212.;

- акт медико-экономического контроля №б/н от 21.05.2014 за апрель 2014 г. по номеру реестра счетов: 216;

- акт медико-экономического контроля №б/н от 21.05.2014 за апрель 2014 г. по номеру реестра счетов: 207;

- акт медико-экономического контроля №б/н от 21.05.2014 за апрель 2014 г. по номеру реестра счетов: 214;

Согласно данным актам, из реестров исключены страховые случаи на сумму 1 036 935 руб. 40 коп. по основанию «превышения нормативов объемов» оказания медицинской помощи.

Не согласившись с вышеуказанными актами медицинской страховой организации Больница ФМБА, в соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, обратилась с претензией от 10.06.2014 №172/2671 к ТФОМС Ульяновской области об обжаловании актов медицинской страховой компании в связи с необоснованным отказом в оплате за оказанные медицинские услуги по основанию «исключено (возвращено) вследствие превышения нормативов объемов» в размере 1 036 935 руб. 40 коп., и просила провести повторную медико-экономическую экспертизу в отношении объема медицинских услуг, предъявленного к оплате Больницей ФМБА реестром оказания медицинской помощи за период с 01.04.2014 по 30.04.2014.

По результатам рассмотрения претензии Больницы ФМБА ТФОМС Ульяновской области провел повторный медико-экономический контроль реестров оказанной медицинской помощи и вынес решение от 14.07.2014 №3096/0114 о выявлении превышения норматива объемов, утвержденных Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Ульяновской области на 2014 год за апрель 2014 года в размере 1 036 935 руб. 40 коп., тем самым признав правомерность уменьшения суммы оплаты за апрель 2014 года.

Больница ФМБА обжаловала указанное решение ответчика в судебном порядке, ссылаясь, в том числе, на часть 1 статьи 11, статью 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон № 323-ФЗ); постановление Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932; статью 4, пункт 5 статьи 15, статью 37 Закона №326; пункт 4.1 договора, заключённого между Больницей ФМБА и медицинской страховой организацией; статью 112.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158н.

Медицинская помощь осуществлялась Больницей ФМБА застрахованным гражданам в объемах, утвержденных распоряжением Министерства здравоохранения, социального развития и спорта Ульяновской области от 26.12.2013 № 2619 «Об утверждении объемов оказания медицинской помощи по государственным заказам на 2014 год» и в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Ульяновской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденная постановлением Правительства Ульяновской области от 25.12.2013 № 635-П.

Таким образом, все медицинские услуги, оказанные Больницей ФМБА в течение апреля 2014 года, и признанные страховыми случаями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежат оплате медицинской страховой организацией в полном объёме.

При принятии судебного акта, суд первой инстанции обоснованно исходил из следующих обстоятельств.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ульяновской области является некоммерческой организацией, созданной Ульяновской областью для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ульяновской области и действует в соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ульяновской области, утвержденным постановлением Правительства Ульяновской области от 07.06.2011 года №251-П.

В соответствии с п. 9. Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5 статьи 15 Закона № 326 медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Между ЗАО МСК «Солидарность для жизни» и заявителем заключен договор № 67 от 20.12.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 5.6. вышеуказанного договора Больница ФМБА представляет страховой медицинской организации реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Больница ФМБА направила ответчику претензию от 10.06.2014 № 172/2671 об обжаловании актов страховой медицинской организации в связи с необоснованностью отказа, по мнению заявителя, в оплате 1 036 935 руб. 40 коп. - оказанных медицинских услуг по основанию «исключено вследствие превышения нормативов объемов».

На основании данной претензии ответчиком был проведен повторный медико-экономический контроль реестров счетов медицинской помощи и Больнице ФМБА было направлено оспариваемое письмо № 3096/0114 от 14.07.2014, которое мотивировано ссылкой на Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932, а именно:

«…При оказании в 2014 году медицинской помощи в соответствии с законодательством Российской Федерации в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук, при заболеваниях и состояниях, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение медицинской помощи в объеме, превышающем объемы медицинской помощи, установленные решением комиссии