Постановление Губернатора Вологодской области от 21.12.2001 № 1157

 
                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                   ГУБЕРНАТОРА ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

     от 21.12.2001  N 1157
     г. Вологда

     О Правилах обязательного медицинского
     страхования граждан Российской
     Федерации на территории Вологодской
     области на 2002 год


     В целях реализации Закона  Российской  Федерации  "О  медицинском
страховании граждан в Российской Федерации" ПОСТАНОВЛЯЮ:

     1. Утвердить   Правила   обязательного  медицинского  страхования
граждан Российской Федерации на территории Вологодской области на 2002
год (прилагаются).

     2. Признать  утратившим  силу  с  1  января  2002  года пункт 1.1
постановления Губернатора области от 2 февраля  2001  года  N  159  "О
правилах  обязательного медицинского страхования граждан на территории
Вологодской области на 2001 год".

     3. Постановление вступает в силу с 1 января 2002 года.


     Губернатор области          В.Е. Позгалев


                                                   УТВЕРЖДЕНЫ
                                           постановлением Губернатора
                                          области от 21.12.2001 N 1157


                               ПРАВИЛА
            обязательного медицинского страхования граждан
        Российской Федерации на территории Вологодской области
                             на 2002 год


                          1. Общие положения

     1.1. Правила   обязательного   медицинского  страхования  граждан
Российской Федерации на территории Вологодской  области  на  2002  год
(далее  -  Правила)  разработаны  в  соответствии с Законом Российской
Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской  Федерации",
Федеральным  законом  "О  введении  в действие части второй Налогового
кодекса  Российской  Федерации  и  внесении  изменений   в   некоторые
законодательные   акты  Российской  Федерации  о  налогах",  Налоговым
кодексом Российской Федерации, Федеральным законом "О едином налоге на
вмененный доход для определенных видов деятельности",  законом области
"О  едином  налоге  на  вмененный   доход   для   определенных   видов
деятельности",    Типовыми    правилами   обязательного   медицинского
страхования,  другими   нормативными   правовыми   актами   Российской
Федерации и Вологодской области.

     1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации"  гражданам  на  территории
Вологодской  области гарантируется предоставление медицинской помощи и
ее оплата  через  систему  обязательного  медицинского  страхования  в
объеме   и   на   условиях   Территориальной  программы  обязательного
медицинского страхования Вологодской области на 2002  год,  как  части
Программы  государственных  гарантий  обеспечения  граждан  Российской
Федерации бесплатной медицинской  помощью  на  территории  Вологодской
области   на   2002   год   (далее   -  Программа  ОМС),  утвержденной
постановлением Законодательного Собрания области  от  28  ноября  2001
года N 613.
     Программа предусматривает виды и условия оказания  медицинской  и
лекарственной помощи населению,  перечень оказываемых услуг и перечень
медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы ОМС,
предельные  тарифы  на  медицинские  услуги,  принятые в установленном
порядке.

     1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
гражданин,    страхователь,    страховая    медицинская   организация,
медицинское учреждение.  Реализацию государственной политики в области
обязательного  медицинского  страхования  обеспечивают  Федеральный  и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

     1.4. При   обязательном   медицинском    страховании    населения
Вологодской области, страхователями являются:
     - для  неработающего  населения  (детей,  учащихся  и   студентов
дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном
порядке  безработных,  других   категорий   неработающего   населения,
состоящих  на  регистрационном учете по месту жительства на территории
Вологодской области) -  администрация  Вологодской  области  и  органы
местного  самоуправления  городов  и  районов области за счет средств,
предусмотренных на эти цели в соответствующих бюджетах;
     - для   работающего   населения   -   предприятия,  учреждения  и
организации,     независимо     от      форм      собственности      и
организационно-правовых  форм,  и  иные  хозяйствующие субъекты,  круг
которых определяется федеральным законом.

     1.5. Страховыми   медицинскими   организациями,   осуществляющими
обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица
при условии, что они:
     - являются   коммерческими   организациями   с   любыми   формами
собственности,    предусмотренными    законодательством     Российской
Федерации;
     - обладают   уставным   капиталом   в   размере,    установленном
законодательством Российской Федерации;
     - имеют лицензию на  право  заниматься  обязательным  медицинским
страхованием;
     - организуют свою деятельность в соответствии с законодательством
Российской    Федерации   и   Положением   о   страховых   медицинских
организациях.
     Страховые медицинские   организации   осуществляют   обязательное
медицинское страхование на некоммерческой основе.

     1.6. Территориальный фонд обязательного медицинского  страхования
Вологодской   области   (далее   -   Фонд)   является  самостоятельным
государственным   некоммерческим   финансово-кредитным    учреждением,
образованным   для   аккумулирования  страховых  взносов  и  платежей,
обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского
страхования,  выравнивания  финансовых  ресурсов  на его проведение на
территории области, обеспечения всеобщности обязательного медицинского
страхования,  достижения  социальной  справедливости  и равенства всех
граждан в системе обязательного медицинского страхования.
     Фонд действует  на  основании  Положения  о территориальном фонде
обязательного медицинского страхования,  утвержденного  постановлением
Верховного  Совета  Российской  Федерации  от  24  февраля 1993 года N
4543-1 и в соответствии с  законодательством  Российской  Федерации  и
Вологодской области.


              2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

     2.1. Страхователи работающего населения производят уплату средств
на  обязательное  медицинское  страхование  в  порядке,  установленном
главой 24 "Единый социальный налог (взнос)"  части  второй  Налогового
кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 31 июля 1998 года
N 148-ФЗ "О едином налоге на вмененный доход  для  определенных  видов
деятельности",  законом области от 10 мая 1999 года N 359-ОЗ "О едином
налоге на вмененный доход  для  определенных  видов  деятельности"  (с
последующими изменениями и дополнениями).

     2.2. Страхователи   неработающего   населения  производят  уплату
страховых  взносов   на   обязательное   медицинское   страхование   в
соответствии  с  Положением  о  порядке  уплаты  страховых  взносов  в
Федеральный  и  территориальные   фонды   обязательного   медицинского
страхования,  утвержденным постановлением Верховного Совета Российской
Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-I.


                  3. Взаимоотношения страхователя и
                  страховой медицинской организации

     3.1. Взаимоотношения   страхователя   и   страховой   медицинской
организации    определяются   договором   обязательного   медицинского
страхования.
     Договоры обязательного     медицинского     страхования    должны
соответствовать действующему  законодательству  Российской  Федерации,
Типовым   правилам  обязательного  медицинского  страхования,  типовым
договорам    обязательного    медицинского    страхования,    Правилам
обязательного медицинского страхования Вологодской области.

     3.2. Договор  обязательного  медицинского страхования заключается
на срок не менее чем один год.

     3.3. Договор     обязательного      медицинского      страхования
предусматривает  обязательства  страховой  медицинской организации при
наступлении страхового случая.  Страховым случаем  является  обращение
застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской
помощи, предусмотренной Программой ОМС.
     Обязанностями страховой   медицинской   организации  по  договору
являются:
     - организация    предоставления   застрахованным   ею   гражданам
медицинской помощи  и  иных  услуг,  определенных  Программой  ОМС,  с
выдачей  застрахованным  страховых  медицинских полисов установленного
образца;
     - возмещение  лечебно-профилактическим  учреждениям  затрат на их
оказание;
     - контроль    за   качеством   и   объемом   медицинских   услуг,
предоставляемых застрахованным медицинскими учреждениями;
     - защита интересов застрахованных граждан.
     В целях надлежащего исполнения названных  обязанностей  страховая
медицинская   организация   вправе   требовать   включения  в  договор
обязательного  медицинского  страхования  условий  об  ответственности
страхователя    за    несвоевременное    представление    сведений   о
застрахованных лицах.

     3.4. Максимальная    ответственность    страховой     медицинской
организации  по  индивидуальному  риску (стоимость медицинской помощи,
оказанной конкретному лицу  в  течение  срока  действия  договора)  не
определяется.

     3.5. Застрахованный  гражданин  является  выгодоприобретателем по
договору обязательного медицинского страхования.
     Застрахованный гражданин  имеет  самостоятельное право требования
по  заключенному  договору  к  страховой  медицинской  организации  за
невыполнение  условий  договора,  а также право на предъявление иска к
страховой медицинской организации,  независимо от того,  предусмотрено
это или нет в договоре обязательного медицинского страхования.

     3.6. Страховая  медицинская  организация  не имеет права отказать
страхователю  в   заключении   договора   обязательного   медицинского
страхования,  который  соответствует действующим условиям страхования.
Условия договоров обязательного медицинского страхования,  заключаемых
одной страховой медицинской организацией,  устанавливаются одинаковыми
для всех страхователей.

     3.7. Договор обязательного медицинского  страхования  может  быть
расторгнут сторонами по основаниям,  предусмотренным законодательством
Российской  Федерации,  договором,  а  также  в  случаях   расторжения
договора  о  финансировании между страховой медицинской организацией и
Фондом.


     4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

     4.1. Фонд   финансирует   страховые  медицинские  организации  на
основании  договоров  о  финансировании   обязательного   медицинского
страхования.  Финансирование  обязательного  медицинского  страхования
осуществляется по  среднедушевым  нормативам,  дифференцированным  для
каждой  страховой  медицинской организации по половозрастному признаку
застрахованного ею населения,  определяемому в соответствии с Порядком
определения  дифференцированных  подушевых  нормативов на обязательное
медицинское  страхование  на  основе  Временного  порядка  финансового
взаимодействия   и   расходования   средств  в  системе  обязательного
медицинского страхования.

     4.2. Договор   о   финансировании   обязательного    медицинского
страхования  заключается  на основе Типового договора о финансировании
обязательного  медицинского  страхования,  утвержденного   Федеральным
фондом  обязательного  медицинского страхования,  как приложение N 1 к
Типовым правилам обязательного медицинского страхования,  и регулирует
взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
     Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации  в
заключении   договора   о  финансировании  обязательного  медицинского
страхования при наличии у последней  лицензии  на  право  осуществлять
обязательное    медицинское    страхование,    заключенных   договоров
обязательного  медицинского  страхования  и  договоров   на   оказание
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг),  обеспечивающих
реализацию Программы ОМС в полном объеме.
     Договоры о  финансировании обязательного медицинского страхования
не  должны  содержать  условий,  устанавливающих  преимущества   одних
страховых медицинских организаций перед другими.

     4.3. В  соответствии  с  договором о финансировании обязательного
медицинского  страхования,  при  недостатке  у  страховой  медицинской
организации  средств  для оплаты медицинской помощи в рамках Программы
ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями.
     При установлении   Фондом   объективных   причин  для  недостатка
финансовых средств  у  страховой  медицинской  организации  на  оплату
медицинской   помощи   застрахованным  (неточность  дифференцированных
нормативов,  повышенная заболеваемость  и  др.),  Фонд  (его  филиалы)
возмещают  страховой  медицинской  организации  недостающие средства в
пределах нормированного  страхового  запаса  Фонда.  Порядок  и  сроки
возмещения   страховой  медицинской  организации  недостающих  средств
определяются Положением о порядке предоставления  субвенции  страховым
медицинским организациям, утвержденным Правлением Фонда.
     При установлении Фондом необоснованности получения субвенции  или
ее  использования,  страховая медицинская организация возвращает Фонду
необоснованно полученную субвенцию и уплачивает  штраф  в  размере  не
ниже необоснованно полученной (необоснованно использованной) субвенции
или ее части.

     4.4. При  установлении  Фондом  нарушений  страховой  медицинской
организацией  требований  настоящих  Правил в части оплаты медицинской
помощи   застрахованным,   Фонд   в   соответствии   с   договором   о
финансировании  обязательного  медицинского страхования,  взыскивает с
нее штраф.

     4.5. Страховые    медицинские     организации,     осуществляющие
обязательное   медицинское   страхование   населения   соответствующей
территории,  в том числе филиалы  страховых  медицинских  организаций,
обязаны  предоставлять  Фонду  сведения  о  застрахованных гражданах в
порядке,  установленном Положением о Едином  регистре  застрахованного
населения  Вологодской  области  в  системе обязательного медицинского
страхования, а также информацию:
     - о количестве и составе застрахованных;
     - об  объеме  и  стоимости  оплаченных  медицинских   услуг   при
выполнении Программы ОМС;
     - о размерах штрафных санкций,  предъявленных ими  к  медицинским
учреждениям;
     - данные о расходах на ведение дела,  формировании и расходовании
резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию;
     - другую необходимую информацию.
     Показатели и  формы  отчетности страховых медицинских организаций
по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются  Федеральным
фондом   обязательного  медицинского  страхования  по  согласованию  с
Министерством  финансов   Российской   Федерации   и   Государственным
комитетом Российской Федерации по статистике.

     4.6. За  просрочку исполнения фондом обязательств по перечислению
средств страховой медицинской организации в соответствии  с  условиями
договора  о финансировании обязательного медицинского страхования Фонд
(при наличии вины) уплачивает страховой медицинской  организации  пеню
за каждый день просрочки в размере, который устанавливается договором.

     4.7. Полученные   от   Фонда   по   дифференцированным  подушевым
нормативам  средства  обязательного  медицинского  страхования  должны
размещаться страховыми медицинскими организациями на отдельные счета и
использоваться в соответствии с  Положением  о  страховых  медицинских
организациях на:
     - оплату медицинских услуг;
     - формирование резервов;
     - оплату расходов на ведение дела по  обязательному  медицинскому
страхованию,  в том числе, формирование фонда оплаты труда работников,
занятых обязательным медицинским страхованием.
     Для обеспечения   выполнения   принятых  обязательств  по  оплате
медицинских услуг  застрахованным  страховая  медицинская  организация
образует  из  полученных  от  Фонда  средств  в порядке и на условиях,
установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты
медицинских услуг и запасной резерв.
     В аналогичном порядке страховая  медицинская  организация  вправе
создавать   резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  по
обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений,  полученных
от Фонда.

     4.8. Фонд  устанавливает  для  страховых  медицинских организаций
единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым
средствам,  передаваемым  им  на проведение обязательного медицинского
страхования.  При этом сумма средств  в  запасном  резерве  не  должна
превышать одномесячного,  а в резерве финансирования предупредительных
мероприятий - двухнедельного  запаса  средств  на  оплату  медицинской
помощи в объеме Программы ОМС.
     Норматив расходов на ведение дела по  обязательному  медицинскому
страхованию   устанавливается   в   процентном   отношении   к  объему
финансирования  Фондом  страховой  медицинской  организации.  Норматив
расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию для
страховых медицинских организаций утверждается Правлением Фонда.

     4.9. Фонд  устанавливает  порядок  формирования  и  использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
     4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства,
формируемые  страховой медицинской организацией для предстоящей оплаты
медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных
на  оплату  медицинских  услуг  в  текущем периоде).  Средства резерва
оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в  течение  действия
договоров  обязательного  медицинского  страхования медицинских услуг,
оказанных застрахованному населению в объеме и на  условиях  Программы
ОМС.
     4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому  страхованию
-  это  средства,  формируемые  страховой медицинской организацией для
покрытия  превышения  расходов  на  оплату   медицинских   услуг   над
средствами,  предназначенными на эти цели.  Средства запасного резерва
могут  быть  использованы  только   на   оплату   медицинской   помощи
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам при
нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
     4.9.3. Резерв  финансирования  предупредительных  мероприятий  по
обязательному медицинскому страхованию  -  это  средства,  формируемые
страховой  медицинской  организацией для финансирования мероприятий по
снижению  заболеваемости   среди   граждан   и   других   мероприятий,
способствующих  снижению  затрат  на  осуществление  Программы ОМС при
улучшении  доступности  и  качества  медицинских  услуг  и   повышению
эффективности    использования    финансовых    средств   медицинскими
учреждениями.

     4.10. По  окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты  проведения  обязательного  медицинского  страхования  и  в
случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется
на  пополнение  резерва  оплаты медицинских услуг,  запасного резерва,
резерва финансирования предупредительных мероприятий в  порядке  и  на
условиях,  устанавливаемых Фондом,  и на формирование дохода страховой
медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по
сравнению с нормативными.

     4.11. Фонд  контролирует  целевое  и  рациональное  использование
средств обязательного медицинского страхования  страховой  медицинской
организацией.
     При выявлении нарушений в проведении  обязательного  медицинского
страхования,   в   том   числе  случаев  неправомерного  использования
страховой медицинской организацией средств обязательного  медицинского
страхования,   Фонд  обращается  в  Министерство  финансов  Российской
Федерации с ходатайством о применении санкций к страховой  медицинской
организации и приостанавливает ее финансирование.
     Основаниями для направления ходатайства являются:
     - осуществление  страховых операций по обязательному медицинскому
страхованию на территории области без соответствующей лицензии;
     - нарушение    порядка    заключения    договора    обязательного
медицинского       страхования,       установленного       действующим
законодательством;
     - оплата счетов лечебных учреждений за лиц,  не  имеющих  полисов
данной страховой организации, либо лиц, не являющихся застрахованными;
необоснованное включение в реестр застрахованных иных лиц;
     - нарушение  страховщиком  прав  страхователя  и застрахованных в
системе обязательного медицинского страхования  на  основании  решения
суда;
     - несоблюдение размеров и структуры  страховых  платежей,  в  том
числе  в части превышения установленного норматива расходов на ведение
дела;
     - нецелевое  и нерациональное использование средств обязательного
медицинского страхования;
     - отсутствие   в   страховом   медицинском   полисе   необходимой
информации о застрахованном;
     - несоблюдение порядка выдачи и изъятия страховых полисов;
     - нарушение  установленного  порядка  формирования  и  размещения
страховых резервов;
     - предоставление   недостоверной   информации   в    отчетах    о
деятельности страховой медицинской организации;
     - установление факта предоставления  недостоверной  информации  в
документах, явившихся основанием для выдачи лицензии;
     - несообщение в установленный срок об изменениях  и  дополнениях,
внесенных в документы, послужившие основанием для выдачи лицензии;
     - необеспечение приема страхователей (застрахованных граждан),  а
также корреспонденции по официально заявленному адресу.

     4.12. В  период приостановки финансирования страховой медицинской
организации в соответствии с пунктом 4.11  Фонд  в  целях  обеспечения
прав граждан в системе обязательного медицинского страхования:
     - организует  предоставление  медицинской  помощи  застрахованным
гражданам;
     - производит оплату медицинских услуг,  оказанных  застрахованным
гражданам, непосредственно лечебно-профилактическим учреждениям;
     - осуществляет контроль качества  и  объема  медицинской  помощи,
защиту прав застрахованных.

     4.13. Страховая  медицинская  организация  несет  ответственность
перед  Фондом  за  оплату  медицинской  помощи  застрахованным   всеми
средствами,   полученными   от  Фонда,  сформированными  резервами  по
обязательному медицинскому страхованию,  имеющимися на расчетном счете
средствами  субсидий  и  кредитов,  полученных  на  цели обязательного
медицинского страхования,  другими доходами,  связанными с проведением
обязательного медицинского страхования,  в том числе от инвестирования
резервов.

     4.14. Страховая  медицинская  организация  несет  ответственность
перед Фондом:
     - за  несоответствие  согласованных  с   лечебно-профилактическим
учреждением  тарифов  на  медицинские услуги Территориальной программы
обязательного медицинского страхования,  Положению  о  порядке  оплаты
медицинских  услуг  в  системе  обязательного медицинского страхования
граждан на территории Вологодской области и  Тарифному  соглашению  на
медицинские услуги в системе ОМС;
     - за оплату счетов по тарифам,  согласованным с ЛПУ  в  нарушение
названных нормативных документов;
     - за  оплату  счетов  с  превышением  тарифов,  согласованных   в
надлежащем порядке.
     При выявлении  Фондом  случаев   оплаты   страховой   медицинской
организацией   счетов   ЛПУ  по  тарифам,  согласованным  в  нарушение
названных нормативных документов,  либо случаев оплаты  счетов  ЛПУ  с
превышением  тарифов,  согласованных  в надлежащем порядке,  страховая
медицинская   организация   несет   ответственность,   предусмотренную
договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

     4.15. Полученный за счет использования временно свободных средств
доход используется  на  пополнение  резервов  и  формирование  доходов
страховой   медицинской   организации   в   порядке   и  на  условиях,
устанавливаемых Фондом.

     4.16. Средства,  полученные в виде штрафов и пени по  договору  о
финансировании  обязательного  медицинского страхования,  направляются
сторонами в резервы.

     4.17. Кредиты  на  льготных  условиях  предоставляются  страховым
медицинским организациям по согласованию с Правлением Фонда.


               5. Взаимоотношения страховых медицинских
                 организаций и медицинских учреждений

     5.1. Медицинскую  помощь  в  системе  обязательного  медицинского
страхования  оказывают   медицинские   учреждения   с   любой   формой
собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации,
имеющие соответствующие лицензии.
     Аккредитация и    выдача    лицензий    медицинским   учреждениям
производятся Комиссией по лицензированию и аккредитации медицинской  и
фармацевтической деятельности управления здравоохранения администрации
Вологодской области.

     5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению,
финансируемой  за счет средств обязательного медицинского страхования,
определяется   совместно   Фондом   и   управлением    здравоохранения
администрации Вологодской области.

     5.3. Отношения   между   медицинским   учреждением   и  страховой
медицинской  организацией  определяются  договором  на  предоставление
лечебно-профилактической  помощи  (медицинских услуг) по обязательному
медицинскому страхованию.  Перечень существенных условий  договора  на
предоставление   медицинских  услуг  содержится  в  Законе  Российской
Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской  Федерации".
Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых медицинским
учреждением услуг.
     При оформлении   договоров   стороны   руководствуются  условиями
Примерного договора на предоставление лечебно-профилактической  помощи
(медицинских   услуг)   по   обязательному   медицинскому  страхованию
(приложение к настоящим Правилам),  разработанного  в  соответствии  с
действующим     законодательством     и    учитывающего    особенности
предоставления,  оплаты  и  контроля  качества  медицинских  услуг  на
территории Вологодской области в 2002 году.

     5.4. В   целях   надлежащего   исполнения  страховой  медицинской
организацией обязательств по организации предоставления застрахованным
ею гражданам медицинской помощи в объеме, определенном Программой ОМС,
страховая  медицинская  организация  обязана  заключить  договоры   на
предоставление  лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
обязательному      медицинскому       страхованию       с       каждым
лечебно-профилактическим   учреждением,   входящим   в  перечень  ЛПУ,
оказывающих медицинские услуги по Программе ОМС.

     5.5. Медицинское  учреждение   не   вправе   отказать   страховой
медицинской   организации  в  заключении  договора  на  предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по  обязательному
медицинскому   страхованию  в  отношении  застрахованных  ею  граждан,
которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской
помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

     5.6. Медицинское   учреждение   ведет   учет   услуг,   оказанных
застрахованным,   представляет   Фонду   и    страховым    медицинским
организациям  сведения по формам отчетности,  утвержденным Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования, Тарифным соглашением на
медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.

     5.7. Медицинское    учреждение    обязано   уведомить   страховую
медицинскую организацию о  возникновении  (возможности  возникновения)
обстоятельств,   которые   могут   привести   к  нарушению  требований
стандартов, сокращению видов и объемов оказываемых медицинских услуг.

     5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские  услуги,
на   которые   данное   учреждение  не  имеет  лицензии,  оно  обязано
организовать перевод пациента за счет  средств  страховой  медицинской
организации  в  другое  учреждение,  имеющее соответствующую лицензию.
Медицинская  помощь  при  переводе  пациента   в   другое   учреждение
осуществляется за счет средств страховой медицинской организации.

     5.9. Расчеты   между   страховой   медицинской   организацией   и
медицинским   учреждением   производятся   путем   оплаты    страховой
медицинской   организацией   счетов  учреждения  в  пределах  объемов,
установленных Программой ОМС.
     Порядок оплаты  медицинской  помощи регламентируется Положением о
порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного  медицинского
страхования  граждан  на  территории  Вологодской области на 2002 год.
Положение  определяет  виды  и  способы  оплаты   медицинских   услуг,
разрабатывается  и  утверждается  Фондом и управлением здравоохранения
администрации  Вологодской  области  по  согласованию  с   ассоциацией
медицинских   работников   Вологодской  области,  комитетом  страховых
медицинских организаций Вологодской  области,  профсоюзом  медицинских
работников Вологодской области.
     Тарифы на    медицинские    услуги    в    лечебном    учреждении
устанавливаются  между  данным  лечебно-профилактическим учреждением и
страховой медицинской  организацией  и  являются  неотъемлемой  частью
договора    на    предоставление    лечебно-профилактической    помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.  Тарифы
на медицинские услуги должны соответствовать Территориальной программе
обязательного медицинского страхования области,  Положению  о  порядке
оплаты   медицинских   услуг   в  системе  обязательного  медицинского
страхования  граждан  на  территории  Вологодской  области,  Тарифному
соглашению  на медицинские услуги в системе обязательного медицинского
страхования области на 2002 год.

     5.10. При  обращении  за  медицинской  помощью,   предусмотренной
Программой   ОМС,  вне  территории  субъекта  Федерации,  где  пациент
застрахован,  медицинские услуги оказываются и оплачиваются в порядке,
предусмотренном   Инструкцией  о  порядке  финансовых  расчетов  между
территориальными фондами  обязательного  медицинского  страхования  за
медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС гражданам Российской
Федерации,  оказанную  гражданам  Российской  Федерации  за  пределами
территории   страхования,  утвержденной  приказом  Федерального  фонда
обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 года N 70.

     5.11. За  непредоставление  или   предоставление   застрахованным
гражданам  медицинских  услуг  ненадлежащего  объема,  качества  или в
неустановленные сроки,  за  несвоевременное  направление  больного  на
последующий   этап  оказания  медицинской  помощи  и  иные  нарушения,
медицинское учреждение уплачивает  страховой  медицинской  организации
штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в
системе  обязательного  медицинского  страхования.  Размеры   штрафных
санкций за указанные нарушения, определенные вышеназванным Положением,
носят для сторон договора на  предоставление  лечебно-профилактической
помощи   (медицинских   услуг)   обязательный   характер  при  наличии
соответствующего согласия сторон договора.

     5.12. Оценка    качества    медицинской     помощи,     оказанной
застрахованным     по    обязательному    медицинскому    страхованию,
осуществляется страховой медицинской  организацией  в  соответствии  с
приказом  Управления здравоохранения администрации Вологодской области
от 16 июля 1998 года N 236 "О совершенствовании  контроля  качества  и
объемов медицинской помощи населению Вологодской области".

     5.13. Страховая  медицинская  организация уплачивает медицинскому
учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере,
установленном  договором  на  предоставление  лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

     5.14. В  случае  досрочного  расторжения  договора  обязательного
медицинского  страхования,  страховая медицинская организация извещает
медицинское учреждение и уведомляет о  признании  полисов  граждан  по
данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения
обязаны оказывать этим гражданам  экстренную  и  неотложную  помощь  в
амбулаторно-поликлинических  и  стационарных  условиях за счет средств
Фонда до момента заключения нового договора страхования.


                   6. Страховой медицинский полис.
                  Права и обязанности застрахованных

     6.1. Страховой  медицинский  полис   обязательного   медицинского
страхования   выдается   страховой  медицинской  организацией  каждому
застрахованному или страхователю в  порядке,  установленном  договором
обязательного  медицинского  страхования.  На  территории  Вологодской
области действует страховой полис единого образца.  В страховом полисе
указывается номер договора страхования и срок его действия.

     6.2. При  обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны
предъявлять  страховой  медицинский   полис   вместе   с   документом,
удостоверяющим личность.
     В случае    необходимости    получения     медицинской     помощи
застрахованным,  который  по тем или иным причинам не имеет страхового
полиса,  он  указывает  застраховавшую   его   страховую   медицинскую
организацию,  которая обязана подтвердить медицинскому учреждению факт
страхования и обеспечить застрахованного полисом.

     6.3. При увольнении работающего гражданина  с  постоянного  места
работы  страхователь  (в  лице администрации предприятия,  учреждения,
организации или  индивидуального  предпринимателя)  обязан  обеспечить
возврат   страховой   медицинской   организации  выданного  ему  ранее
страхового медицинского полиса.
     Для обеспечения выполнения страхователем обязательств по возврату
страховых медицинских полисов страховая медицинская организация вправе
требовать  включения  в договор обязательного медицинского страхования
условий об ответственности страхователя за нарушения сроков  возврата,
установленных договором.
     При трудоустройстве   гражданин   обязан    получить    страховой
медицинский   полис   у   работодателя  или  в  страховой  медицинской
организации.

     6.4. Неработающие  граждане  при   перемене   постоянного   места
жительства  должны  возвратить  полученный  ими  страховой медицинский
полис и получить другой по новому постоянному месту жительства.
     Замена страхового  медицинского  полиса  производится  и в других
случаях  изменения  данных  о  застрахованном  гражданине   (например,
изменение фамилии при вступлении в брак и т.п.), подлежащих внесению в
страховой медицинский полис.
     Не являются  основанием  замены  страхового  медицинского  полиса
детям дошкольного возраста,  учащимся,  студентам и аспирантам дневных
(очных) форм обучения такие события,  как поступление, соответственно,
в детские дошкольные учреждения,  в образовательные учреждения (школы,
училища, техникумы, вузы и т.п.), переход из одних учреждений в другие
без изменения постоянного места жительства.
     При утрате  страхового  медицинского полиса страховая медицинская
организация обязана обеспечить застрахованного  гражданина  дубликатом
полиса, выдаваемым за плату.
     Об утрате страхового медицинского полиса застрахованный гражданин
обязан  лично или через представителя страхователя известить страховую
медицинскую организацию в письменном виде  с  указанием  обстоятельств
утраты полиса.
     Утраченный полис считается  недействительным,  о  чем  сообщается
заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

     6.5. Все  граждане,  застрахованные по обязательному медицинскому
страхованию,  должны для получения первичной медико-санитарной  помощи
зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений.
     Перерегистрация в другом  амбулаторно-поликлиническом  учреждении
может  производиться  застрахованным  не  чаще  двух  раз  в  год,  за
исключением случаев,  связанных с переменой места жительства. При этом
гражданин  обязан  написать заявление на имя руководителя медицинского
учреждения,  где он желает  получать  медицинскую  помощь  и  оформить
прикрепительный   талон,   копии  которого  направляются  в  страховую
медицинскую  организацию,  застраховавшую  данного  гражданина   и   в
медицинское учреждение, где он ранее получал медицинскую помощь.

     6.6. Действия   застрахованного   при   непредоставлении   и  при
несоблюдении   условий   предоставления   ему    медицинских    услуг,
предусмотренных    Программой    ОМС,   регламентируются   действующим
законодательством,  договором обязательного медицинского  страхования,
пунктом 3.5 настоящих Правил.

     6.7. Застрахованные граждане в системе обязательного медицинского
страхования имеют право на выбор медицинского  учреждения  и  врача  в
соответствии  с  договорами  обязательного  медицинского  страхования.
Условия предоставления им медицинских услуг устанавливаются Программой
ОМС.

     6.8. Застрахованные    имеют    право   на   возмещение   ущерба,
причиненного  им  в  результате   оказания   медицинской   помощи,   в
установленном судом порядке и размерах.