Постановление Правительства Вологодской области от 21.11.2011 № 1454

                                                                       
                                                                      
                                                                      

                     ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ                
                                                                      
                               ПОСТАНОВЛЕНИЕ                          
                                                                      

     От 21.11.2011 N 1454
     г.Вологда
                                      Утратилo силу - Постановление
                                    Правительства Вологодской области
                                         от 04.06.2012 г. N 595
     Об утверждении Порядка предоставления
     единовременных денежных выплат отдельным
     категориям граждан, выполнявших задачи по
     обеспечению правопорядка и общественной
     безопасности на территории Северо-Кавказского
     региона Российской Федерации, и их семьям


     В соответствии с законом области от 8 июля 2011 года N 2563-ОЗ "О
единовременных   денежных   выплатах   отдельным  категориям  граждан,
выполнявших  задачи  по  обеспечению   правопорядка   и   общественной
безопасности   на  территории  Северо-Кавказского  региона  Российской
Федерации, и их семьям"

     Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1.  Утвердить  Порядок  предоставления  единовременных   денежных
выплат отдельным категориям граждан, выполнявших задачи по обеспечению
правопорядка    и    общественной    безопасности    на     территории
Северо-Кавказского   региона   Российской   Федерации,   и  их  семьям
(прилагается).
     2. Настоящее постановление вступает в силу  по  истечении  десяти
дней после дня его официального опубликования.


     Губернатор области          В.Е. Позгалев


УТВЕРЖДЕН
постановлением
Правительства области
от 21.11.2011 N 1454

                                  Порядок                             
          предоставления единовременных денежных выплат отдельным     
 категориям граждан, выполнявших задачи по обеспечению правопорядка и 
  общественной безопасности на территории Северо-Кавказского региона  
                  Российской Федерации, и их семьям                   
                             (далее - Порядок)                        

     1. Настоящий Порядок разработан в целях реализации закона области
от  8  июля  2011  года  N 2563-ОЗ "О единовременных денежных выплатах
отдельным  категориям  граждан,  выполнявших  задачи  по   обеспечению
правопорядка     и    общественной    безопасности    на    территории
Северо-Кавказского региона Российской Федерации, и их семьям" (далее –
закон  области)  и  определяет  правила  предоставления единовременных
денежных выплат отдельным категориям граждан,  выполнявших  задачи  по
обеспечению  правопорядка  и  общественной  безопасности на территории
Северо-Кавказского региона Российской Федерации, и их семьям (далее  -
единовременные денежные выплаты).
     2. Единовременные денежные выплаты в соответствии  со  статьей  1
закона области предоставляются:
     1) сотрудникам территориальных  органов  Министерства  внутренних
дел  Российской  Федерации,  Федеральной  службы  исполнения наказаний
Российской  Федерации,  Федеральной  службы  Российской  Федерации  по
контролю  за  оборотом  наркотических средства и психотропных веществ,
подведомственных им  подразделений,  организаций,  служб,  сотрудникам
Федеральной  службы  безопасности  Российской  Федерации,  Федеральной
противопожарной   службы   Государственной   противопожарной   службы,
подведомственных ей подразделений и учреждений и военнослужащим (далее
– сотрудники, военнослужащие),  получившим  увечье  (ранение,  травму,
контузию)  при исполнении служебных обязанностей (обязанностей военной
службы) во  время  выполнения  задач  по  обеспечению  правопорядка  и
общественной  безопасности  на  территории  Северо-Кавказского региона
Российской Федерации (далее также увечье (ранение, травма,  контузия),
– в размере:
     30 тысяч рублей - при легком увечье (ранении, травме, контузии);
     50 тысяч рублей - при тяжелом увечье (ранении, травме, контузии);
     2) семьям сотрудников, военнослужащих:
     погибших  при  исполнении  служебных  обязанностей  (обязанностей
военной  службы) во время выполнения задач по обеспечению правопорядка
и общественной безопасности на территории  Северо-Кавказского  региона
Российской Федерации (далее - погибшие),
     умерших  вследствие  увечья  (ранения,  травмы,  контузии),  если
смерть  наступила в период прохождения службы (военной службы) либо до
истечения одного года после  увольнения  со  службы  (военной  службы)
(далее – умершие)
     в размере 100 тысяч рублей.
     3. Сотрудники, военнослужащие,  члены  семей  погибших  (умерших)
сотрудников,  военнослужащих  (далее также – заявители) для назначения
единовременных денежных выплат  обращаются  в  Департамент  социальной
защиты населения области (далее – Департамент).
     В отношениях по предоставлению  единовременной  денежной  выплаты
членам   семей   сотрудников,   военнослужащих   -  несовершеннолетним
гражданам их интересы в соответствии с  действующим  законодательством
представляет  законный  представитель  (родитель, усыновитель, опекун,
попечитель), за исключением  случая,  установленного  абзацем  третьим
настоящего пункта.
     Предоставление  единовременной  денежной  выплаты  по   заявлению
гражданина,  достигшего возраста 14 лет, и при наличии у него паспорта
осуществляется самому гражданину при условии, что он не ограничен  или
не  лишен  права  самостоятельного распоряжения заработком, стипендией
или иными доходами в соответствии с частью 4  статьи  26  Гражданского
кодекса Российской Федерации.
     4. Заявители представляют  в  Департамент  заявление  по  образцу
согласно  приложениям  1,  2  к  настоящему  Порядку  и копию паспорта
(страниц, содержащих сведения о личности заявителя).
     4.1.  Сотрудники,  военнослужащие  дополнительно  к   документам,
указанным в пункте 4 настоящего Порядка, представляют:
     а)  копии страниц паспорта, содержащих отметки о его  регистрации
по месту жительства;
     б)  копию  справки,  подтверждающей  получение  увечья  (ранения,
травмы,  контузии),  выданной  органом  (подразделением, организацией,
службой, учреждением), в котором  сотрудник,  военнослужащий  исполнял
служебные   обязанности   (обязанности   военной  службы),  заверенную
кадровой  службой   указанного  органа  (подразделения,   организации,
службы, учреждения);
     в)  копию  справки  военно-врачебной   комиссии,   подтверждающей
тяжесть  увечья  (ранения, травмы, контузии), полученного сотрудником,
военнослужащим.
     4.2. Члены семей погибших (умерших)  сотрудников,  военнослужащих
дополнительно  к  документам, указанным в пункте 4 настоящего Порядка,
представляют:
     а) копию свидетельства о смерти погибшего (умершего)  сотрудника,
военнослужащего;
     б) справку о составе семьи (содержащую сведения  о  членах  семьи
погибшего  (умершего)  сотрудника, военнослужащего, зарегистрированных
совместно с ним на день его смерти);
     в) копию  справки,  подтверждающей  гибель  (смерть)  сотрудника,
военнослужащего вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) в период
исполнения   служебных  обязанностей  (обязанностей  военной  службы),
выданной органом (подразделением, организацией, службой, учреждением),
в котором сотрудник,  военнослужащий  исполнял  служебные  обязанности
(обязанности  военной службы), заверенную кадровой службой  указанного
органа (подразделения, организации, службы, учреждения),  -  в  случае
если  гибель  (смерть) сотрудника, военнослужащего от увечья (ранения,
травмы, контузии)  наступила  в  период  прохождения  службы  (военной
службы);
     г)  выписку  из  приказа  руководителя   органа   (подразделения,
организации,  службы, учреждения), в котором сотрудник, военнослужащий
исполнял  служебные  обязанности  (обязанности  военной  службы),   об
увольнении  сотрудника,  военнослужащего  со службы (военной службы) и
копию заключения федерального учреждения медико-социальной  экспертизы
о  причинной  связи  увечья  (ранения,  травмы, контузии), приведших к
смерти сотрудника, военнослужащего, - в случае если смерть сотрудника,
военнослужащего  от  увечья  (ранения,  травмы, контузии) наступила до
истечения одного года после увольнения со службы (военной службы);
     д) копию подтверждающего  факт  рождения  и  регистрации  ребенка
документа,   указанного  в пункте 6 настоящего Порядка, принадлежащего
умершему (погибшему), – в случае  если  заявителем  является  родитель
погибшего (умершего) сотрудника, военнослужащего;
     е)  копию  решения  суда  об  усыновлении   ребенка   или   копию
свидетельства  об  усыновлении (удочерении), выданного органами записи
актов гражданского состояния, -  в  случае  если  заявителем  является
усыновитель погибшего (умершего) сотрудника, военнослужащего;
     ж) копию  свидетельства  о  браке  -  в  случае  если  заявителем
является    супруг    (супруга)   погибшего   (умершего)   сотрудника,
военнослужащего и в его (ее) паспорте отсутствуют сведения о браке;
     з) копию подтверждающего  факт  рождения  и  регистрации  ребенка
документа,  указанного  в  пункте 6 настоящего Порядка, принадлежащего
ребенку погибшего (умершего) сотрудника, военнослужащего,  - в  случае
если  заявителем  является  ребенок  (законный  представитель ребенка)
погибшего (умершего) сотрудника, военнослужащего;
     и)  копию  решения  суда  об  усыновлении   ребенка   или   копию
свидетельства  об  усыновлении (удочерении), выданного органами записи
актов гражданского состояния, - если заявителем  является  усыновитель
несовершеннолетнего   члена  семьи  погибшего  (умершего)  сотрудника,
военнослужащего,  не  записанный   в  качестве  родителя   ребенка   в
подтверждающем   факт   рождения   и  регистрации  ребенка  документе,
указанном в пункте 6 настоящего Порядка;
     к)   копию   решения   об   установлении   над   ребенком   опеки
(попечительства)   -   в   случае   если  заявителем  является  опекун
(попечитель) несовершеннолетнего  члена  семьи   погибшего  (умершего)
сотрудника, военнослужащего;
     л) копию договора о приемной семье,  заключенного  между  органом
опеки  и  попечительства  и  приемными  родителями,  – если заявителем
является приемный родитель несовершеннолетнего члена  семьи  погибшего
(умершего) сотрудника, военнослужащего;
     м)  копию  справки   об   установлении   инвалидности,   выданной
федеральным  государственным учреждением медико-социальной экспертизы,
подтверждающей установление инвалидности с детства, –  в  случае  если
заявителем   является   ребенок   погибшего   (умершего)   сотрудника,
военнослужащего,  достигший возраста  18  лет,  ставший  инвалидом  до
достижения возраста 18 лет;
     н)  копию  справки  образовательного  учреждения,  подтверждающей
обучение  ребенка  по  очной  форме  в  образовательном  учреждении, с
указанием срока обучения - в случае если заявителем  является  ребенок
погибшего  (умершего) сотрудника, военнослужащего в возрасте от 18  до
23 лет;
     о) копию документа, подтверждающего факт нахождения на  иждивении
погибшего  (умершего)  сотрудника,  военнослужащего  (решения  суда об
установлении факта нахождения на  иждивении,  решения  суда  (судебный
приказ)  о  взыскании  алиментов), - в случае если заявителем является
лицо, находившееся на иждивении сотрудника, военнослужащего;
     п) заявления всех членов семьи погибшего  (умершего)  сотрудника,
военнослужащего,  имеющих  право  на получение единовременной денежной
выплаты в соответствии с законом области, об отказе в пользу заявителя
от  причитающихся  им долей единовременной денежной выплаты – в случае
если заявителем является один  из  членов  семьи,  в  пользу  которого
остальные члены семьи погибшего (умершего) сотрудника, военнослужащего
отказались от своих долей  единовременной денежной выплаты  (указанные
заявления  представляются  заверенными  в  нотариальном  порядке, либо
могут быть представлены членами семьи погибшего (умершего) сотрудника,
военнослужащего лично в Департамент (с предъявлением паспорта)).
     р)  согласие  на  обработку  персональных  данных   лица   (лиц),
указанного(ых)   в   заявлении   и   представленных   документах,   не
являющегося(ихся) заявителем,  по  образцу  согласно  приложению  3  к
настоящему  Порядку  –  в  случае  если заявителем является член семьи
погибшего (умершего) сотрудника,  военнослужащего  в  пользу  которого
остальные   члены  семьи  отказались  от  своих  долей  единовременной
денежной выплаты, или законный представитель несовершеннолетнего члена
семьи погибшего (умершего) сотрудника, военнослужащего.
     5. В случае обращения за предоставлением  единовременной  выплаты
представителя  заявителя  им представляется заявление, оформленное  по
образцу согласно приложению 4 к настоящему Порядку.
     Дополнительно  к   копии   паспорта   заявителя   и   документам,
предусмотренным  подпунктами  4.1,  4.2  пункта  4 настоящего Порядка,
представитель заявителя представляет:
     копию  паспорта  (страницы,  содержащей   сведения   о   личности
представителя);
     копию документа, подтверждающего полномочия представителя;
     согласие  заявителя  на  обработку  его  персональных  данных  по
образцу согласно приложению 3 к настоящему Порядку.
     6.  Для  целей  настоящего  Порядка  документом,   подтверждающим
рождение  и  регистрацию  ребенка,  является  свидетельство о рождении
ребенка, выданное органами записи  актов  гражданского  состояния  или
свидетельство  о  рождении  ребенка,  выданное консульским учреждением
Российской Федерации за пределами территории Российской  Федерации,  -
если  ребенок  родился  на  территории  иностранного  государства, а в
случаях, когда регистрация рождения ребенка  произведена  компетентным
органом иностранного государства, на ребенка представляется:
     документ, подтверждающий факт  рождения  и  регистрации  ребенка,
выданный  и  удостоверенный путем проставления "апостиля" компетентным
органом иностранного государства,  с  удостоверенным  в  установленном
законодательством  Российской  Федерации  порядке переводом на русский
язык, - если ребенок родился на территории иностранного государства  -
участника  Конвенции,  отменяющей  требование  легализации иностранных
официальных документов, заключенной в Гааге 5 октября 1961 года (далее
- Конвенция);
     документ, подтверждающий факт  рождения  и  регистрации  ребенка,
выданный  компетентным  органом иностранного государства, переведенный
на русский язык и легализованный  консульским  учреждением  Российской
Федерации за пределами территории Российской Федерации, - если ребенок
родился  на  территории  иностранного  государства,   не   являющегося
участником Конвенции;
     документ, подтверждающий факт  рождения  и  регистрации  ребенка,
выданный  компетентным  органом иностранного государства, переведенный
на русский язык и скрепленный гербовой печатью, - если ребенок родился
на   территории   иностранного   государства,  являющегося  участником
Конвенции о правовой помощи  и  правовых  отношениях  по  гражданским,
семейным и уголовным делам, заключенной в городе Минске 22 января 1993
года.
     7. Копии документов представляются  с  предъявлением  подлинников
либо  заверенными  в  нотариальном  порядке,  за  исключением случаев,
указанных в подпункте "б" подпункта 4.1, подпункте "в"  подпункта  4.2
пункта 4 настоящего Порядка.
     При представлении копий  документов  с  подлинниками  должностное
лицо  Департамента,  осуществляющее  прием документов, делает на копии
отметку о соответствии подлиннику  и  возвращает  подлинник  заявителю
(представителю заявителя).
     Заявление  о  предоставлении  единовременной   денежной   выплаты
регистрируется  должностным  лицом  Департамента, осуществляющий прием
документов, в день представления заявителем (представителем заявителя)
заявления  и  всех необходимых документов, предусмотренных подпунктами
4.1, 4.2 пункта 4 и пунктом  5  настоящего  Порядка  (при  поступлении
заявления  и  необходимых документов, предусмотренных подпунктами 4.1,
4.2 пункта 4 и пунктом  5  настоящего  Порядка,  по  почте  –  в  день
поступления заявления и необходимых документов).
     В случае если к заявлению (в том числе поступившему по почте)  не
приложены  или приложены не все необходимые документы, предусмотренные
подпунктами  4.1,  4.2  пункта  4  и  пунктом  5  настоящего  Порядка,
Департамент возвращает заявителю (представителю заявителя) заявление и
представленные документы в  день  представления  заявителем  заявления
(при  поступлении  заявления  по  почте  –  в  5-дневный  срок  со дня
поступления  заявления).  Возврат  заявления  и  приложенных  к   нему
документов осуществляется с указанием недостающих документов способом,
позволяющим подтвердить факт и дату возврата.
     8. Решение о  назначении  (отказе  в  назначении)  единовременной
денежной  выплаты  принимается  начальником  Департамента  не  позднее
десяти дней со  дня  поступления  в  Департамент  заявления  со  всеми
необходимыми   документами,   предусмотренными  подпунктами  4.1,  4.2
пункта 4 и пунктом 5 настоящего Порядка.
     В случае отказа  в  назначении  единовременной  денежной  выплаты
Департамент  в  течение  5  рабочих  дней  со  дня  вынесения  решения
извещает об  этом  заявителя  (представителя  заявителя)  с  указанием
причин отказа и порядка обжалования вынесенного решения и одновременно
возвращает все документы заявителю (представителю заявителя).
     Основаниями  для  отказа  в  назначении  единовременной  денежной
выплаты являются:
     выявление противоречий в сведениях, содержащихся в представленных
документах;
     отсутствие  у  заявителя  на  день  подачи  заявления  права   на
единовременную денежную выплату.
     9.   Выплата   единовременной   денежной   выплаты   производится
Департаментом   на   основании   решения   начальника  Департамента  о
назначении единовременной денежной выплаты.
     10.  Департамент  обеспечивает  выплату  единовременной  денежной
выплаты   через кассу Департамента или через кредитную организацию (по
выбору заявителя) в течение 5 рабочих дней со дня принятия  решения  о
назначении единовременной денежной выплаты.
     Кредитным организациям денежные средства перечисляются  с  учетом
сумм  на оплату услуг по зачислению единовременной денежной выплаты на
счета граждан.
     10. Действия (бездействие),  решения  Департамента  и  (или)  его
руководителя  могут  быть обжалованы в Порядке досудебного обжалования
действий (бездействия), решений органов исполнительной государственной
власти  области  и (или) их руководителей, утвержденном постановлением
Правительства области от 19 февраля 2010 года N 170, либо  в  судебном
порядке.


Приложение 1
к Порядку
         
Образец

                                    Начальнику Департамента
                                    социальной защиты населения области
                                    от ________________________________
                                    __________________________________,
                                             (Ф.И.О. заявителя)
 
                                    проживающего (ей) по адресу:
                                    __________________________________,
                                    телефон ___________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            
             о предоставлении единовременной денежной выплаты         

     Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 1 закона области
от  8  июля  2011  года  N 2563-ОЗ "О единовременных денежных выплатах
отдельным  категориям  граждан,  выполнявших  задачи  по   обеспечению
правопорядка     и    общественной    безопасности    на    территории
Северо-Кавказского  региона   Российской   Федерации"   единовременную
денежную выплату в размере _______________________ рублей.
     Единовременную денежную выплату прошу  произвести через:
     1) кассу  Департамента;
     2)_______________________________________________________________.
          (указать наименование кредитной организации и номер счета)

"___" ___________ 201_ г.                          ____________________
                                                    (подпись заявителя)

"___" ___________ 201_ г.   _______ регистрации    _____________________
                                                   (подпись специалиста)


Приложение 2
к Порядку

Образец

                                   Начальнику Департамента
                                   социальной защиты населения области
                                   от ________________________________
                                   __________________________________,
                                            (Ф.И.О. заявителя)
                                   проживающего (ей) по адресу:
                                   __________________________________,
                                   телефон ___________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            
             о предоставлении единовременной денежной выплаты         

     Прошу  предоставить  мне  в  соответствии  со  статьей  2  закона
области  от  8  июля  2011  года  N 2563-ОЗ "О единовременных денежных
выплатах  отдельным  категориям   граждан,   выполнявших   задачи   по
обеспечению  правопорядка  и  общественной  безопасности на территории
Северо-Кавказского  региона   Российской   Федерации"   единовременную
денежную         выплату        в        связи        с        гибелью
(смертью) ___________________________________________________________.      
           (Ф.И.О. погибшего (умершего) сотрудника, военнослужащего)

     Единовременную денежную выплату прошу  произвести через:
     1) кассу Департамента;
     2) _____________________________________________________________.
         (указать наименование кредитной организации и номер счета)

"___" ___________ 201_ г.                        _____________________
                                                  (подпись заявителя)

"___" ___________ 201_ г.   _______ регистрации  _____________________
                                                 (подпись специалиста)


Приложение 3
к Порядку

Образец


                                 СОГЛАСИЕ                             
                     на обработку персональных данных                 
                                                                      
     Я, _____________________________________________________________,
                                 (Ф.И.О.)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________
_____________________________________________________________________,
                       (адрес места жительства)

     Паспорт: серия _______, номер __________ выдан __________________
_____________________________________________________________________,
                    (дата, место выдачи паспорта)

даю  согласие  Департаменту  социальной   защиты   населения  области,
расположенному  по  адресу:  г.  Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на
обработку:
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|Персональные данные, в отношении которых дается согласие                           |Нужное отметить|
|                                                                                   |знаком "V"     |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|моих персональных данных (дается заявителем, если за предоставлением единовременной|               |
|денежной выплаты обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами),        |               |
|указанным(и) в представленных документах, если за предоставлением единовременной   |               |
|денежной выплаты обращается член семьи погибшего (умершего) сотрудника,            |               |
|военнослужащего, в пользу которого другие члены семьи отказались от своих долей    |               |
|единовременной денежной выплаты                                                    |               |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|
|персональных данных моего подопечного  (дается законным представителем ребенка, не |               |
|достигшего возраста 18 лет, опекуном недееспособного гражданина)                   |               |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————|———————————————|

в   целях   предоставления   единовременной    денежной   выплаты    в
соответствии с действующим законодательством
_____________________________________________________________________.
      (фамилия, имя, отчество, паспортные данные лица, которому
          предоставляется единовременная денежная выплата)

Персональные   данные,   в   отношении   которых    дается   настоящее
согласие, включают данные, указанные в настоящем согласии, заявлении и
представленных заявителем (представителем заявителя) документах.
     Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор,
запись,  систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение),  извлечение,  использование,  передачу   (распространение,
предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,  удаление,
уничтожение).
     Обработка    персональных    данных:     автоматизированная     с
использованием   средств  вычислительной  техники;  без  использования
средств автоматизации.
     Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного
отзыва данного согласия.
     Уполномочиваю ___________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество заявителя 
                                (представителя заявителя)

на  передачу  настоящего  согласия  на  обработку персональных  данных
вышеуказанному оператору персональных данных.

__________                                             _______________
 (дата)                                                   (подпись)


Приложение 4
к Порядку

Образец

                               Начальнику Департамента  социальной
                               защиты населения области
                               от _____________________________________
                                    (Ф.И.О. представителя, реквизиты

                               ________________________________________
                                       документа, подтверждающего

                               ________________________________________
                                             полномочия)
                               ________________________________________



                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
             о предоставлении единовременной денежной выплаты


     Прошу предоставить ______________________________________________
                              (Ф.И.О. гражданина - доверителя; 
                                                                      
_____________________________________________________________________
          Ф.И.О. ребенка, не достигшего 18-летнего возраста)

в  соответствии  с  законом  области от 8 июля 2011 года N 2563-ОЗ "О
единовременных    денежных   выплатах  отдельным  категориям  граждан,
выполнявших  задачи  по  обеспечению   правопорядка   и   общественной
безопасности   на  территории  Северо-Кавказского  региона  Российской
Федерации"  единовременную  денежную  выплату  в  размере  ___________
рублей, как:
     а)  сотруднику,  военнослужащему,  получившими  увечье  (ранение,
травму, контузию)
     б) члену семьи погибшего (умершего) сотрудника, военнослужащего
______________________________________________________________________
       (Ф.И.О погибшего (умершего) сотрудника, военнослужащего)
                         (ненужное зачеркнуть).

     Единовременную денежную выплату прошу  произвести через:
     1) кассу Департамента;
     2) ______________________________________________________________.
          (указать наименование кредитной организации и номер счета)

"___" ___________ 201_ г.                         _____________________
                                                   (подпись заявителя)

"___" ___________ 201_ г.   ______ регистрации    _____________________
                                                  (подпись специалиста)