Постановление Правительства Вологодской области от 13.01.2014 № 5

                                                                       
                                                                      
                                                                      
                                                                      
                     ПРАВИТЕЛЬСТВО ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ                
                                                                      
                               ПОСТАНОВЛЕНИЕ                          


     От 13.01.2014 N 5
     г. Вологда

     О внесении изменений в постановление
     Правительства области от 24 декабря 2012 года
     N 1578


     Правительство области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1. Внести в Положение о порядке присвоения звания «Ветеран  труда
Вологодской области» и выдачи удостоверений «Ветеран труда Вологодской
области»,   утвержденное    постановлением    Правительства    области  
от 24 декабря 2012  года  N  1578,  изменения,  изложив  его  в  новой 
редакции согласно приложению к настоящему постановлению.
     2. Настоящее постановление вступает в силу в  силу  по  истечении
десяти дней после дня его официального опубликования.


     Губернатор области          О.А. Кувшинников


Приложение
к постановлению
Правительства области
от 13.01.2014 N 5

«Утверждено
постановлением
Правительства области
от 24.12.2012 N 1578
(приложение)

                                 Положение                            
      о порядке присвоения звания «Ветеран труда Вологодской области» 
        и выдачи удостоверений «Ветеран труда Вологодской области»    

     1.  Положение  о  порядке  присвоения   звания   «Ветеран   труда
Вологодской области» и выдачи удостоверений «Ветеран труда Вологодской
области» (далее - Положение) разработано в соответствии со статьями  2
и  5  закона  области  от  5  декабря 2012 года N 2907-ОЗ «О ветеранах
труда  Вологодской  области»,  определяет  порядок  присвоения  звания
«Ветеран   труда   Вологодской   области»   и  выдачи  соответствующих
удостоверений гражданам.
     2.  Звание  «Ветеран  труда  Вологодской  области»  присваивается
распоряжением Губернатора области.
     3.  Лица,  претендующие  на  присвоение  звания  «Ветеран   труда
Вологодской  области»  (далее  –  заявители,  граждане),  обращаются с
заявлением  о  присвоении  звания,  оформленным  по  образцу  согласно
приложению  1 к настоящему Положению, в органы местного самоуправления
муниципальных районов  и  городских  округов  области,  осуществляющие
отдельные   государственные   полномочия  в  сфере  социальной  защиты
населения области (далее - уполномоченные органы  в  сфере  социальной
защиты  населения),  по  месту  жительства  (месту  пребывания)  или в
многофункциональный центр по месту жительства (месту пребывания).
     Одновременно  с  заявлением   о   присвоении   звания   заявители
представляют фотографию размером 3 x 4 сантиметра (на обратной стороне
фотографии заявителем указываются фамилия, имя, отчество владельца)  и
следующие документы:
     лица,  у  которых  право  на  присвоение  звания  «Ветеран  труда
Вологодской области» возникло до 1 января 2013 года:
     - копию  паспорта  (страниц,  содержащих  информацию  о  личности
заявителя, отметки о его регистрации по месту жительства);
     - справку территориального органа  Пенсионного  фонда  Российской
Федерации  по месту жительства о виде получаемой пенсии и стаже работы
на дату назначения пенсии или  на  1  января  2002  года  с  указанием
основания  назначения  пенсии  и  требуемого для досрочного назначения
пенсии по старости стажа работы;
     - копию документа, подтверждающего место пребывания на территории
Вологодской   области,   -   свидетельства   о  регистрации  по  месту
пребывания  или  решения  суда  об  установлении  юридического   факта
(представляется  лицами,  зарегистрированными на территории области по
месту пребывания);
     -  справку  территориального  органа,  выплачивающего  пенсию,  о
получении пенсии в Вологодской области  по  состоянию  на  31  декабря 
2012 года  (представляется лицами, зарегистрированными  на  территории
области по месту пребывания);
     лица,  у  которых  право  на  присвоение  звания  «Ветеран  труда
Вологодской области» возникло после 1 января 2013 года:
     - копию  паспорта  (страниц,  содержащих  информацию  о  личности
заявителя, отметки о его регистрации по месту жительства);
     - копию трудовой книжки;
     - справку территориального органа  Пенсионного  фонда  Российской
Федерации о страховом стаже;
     - копии документов, подтверждающих награждение Почетной  грамотой
Вологодского областного Совета депутатов трудящихся, Почетной грамотой
Вологодского областного Совета народных депутатов,  Почетной  грамотой
Администрации   Вологодской  области,  Почетной  грамотой  Губернатора
Вологодской  области,  Почетной  грамотой  Законодательного   Собрания
Вологодской области, Почетной грамотой Главы муниципального района или
городского   округа    Вологодской    области,    Почетной    грамотой
представительного органа местного самоуправления муниципального района
или городского округа Вологодской  области  (копию  почетной  грамоты,
либо   копию  решения  органа,  уполномоченного  принимать  решение  о
награждении указанными почетными  грамотами,  либо  копию  выписки  из
указанного решения);
     - свидетельство о регистрации по  месту  пребывания  или  решение
суда  об установлении юридического факта (представляется для обозрения
лицами, имеющими место жительства на территории  Вологодской  области,
обращающимися с заявлением о присвоении звания по месту пребывания).
     4. Лица,  не  имеющие  на  дату  назначения  пенсии  необходимого
страхового   стажа,   но   продолжившие   работать  после  этой  даты,
дополнительно к документам, указанным в пункте 2 настоящего Положения,
представляют  справку  работодателя  о  страховом  стаже  с  указанием
периодов работы и  факта  уплаты  работодателем  страховых  взносов  в
Пенсионный   фонд   Российской  Федерации  за  тот  период  либо  иные
документы, подтверждающие факт работы и  уплаты  страховых  взносов  в
Пенсионный    фонд    Российской   Федерации.   Лица,   осуществляющие
деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей,  представляют
свидетельство   о   государственной  регистрации  физического  лица  в
качестве индивидуального предпринимателя, выписку  из  индивидуального
лицевого счета застрахованного лица.
     5. Лица, получающие  пенсию  за  выслугу  лет  в  соответствии  с
Законом  Российской  Федерации  от  12  февраля  1993  года  N  4468-1 
«О пенсионном обеспечении  лиц,  проходивших  военную  службу,  службу  
в органах   внутренних   дел,  Государственной противопожарной службе,
органах по контролю за оборотом наркотических средств  и  психотропных
веществ,  учреждениях  и органах уголовно-исполнительной системы, и их
семей», в дополнение к документам, указанным  в  пункте  3  настоящего
Положения,   представляют   справку  военного  комиссариата  по  месту
жительства,  подтверждающую,  что  гражданин  не  является   ветераном
военной  службы  в  соответствии  со  статьей  5  Федерального  закона 
от 12 января 1995 года N 5-ФЗ «О ветеранах».
     6. В  случае  обращения  за  присвоением  звания  «Ветеран  труда
Вологодской   области»   представителя   заявителя  им  представляется
заявление  о  присвоении  звания,  оформленное  по  образцу   согласно
приложению 2 к настоящему Положению.
     Дополнительно  к  документам,  предусмотренным  пунктами  3  -  5
настоящего Положения, представитель заявителя представляет:
     а) копию  паспорта  (страницы,  содержащей  сведения  о  личности
представителя);
     б) копию документа, подтверждающего полномочия представителя.
     7. Заявитель (представитель заявителя) вправе не  представлять  в
уполномоченный    орган    в   сфере   социальной   защиты   населения
(многофункциональный   центр)    справку    территориального    органа
Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  о  виде получаемой пенсии и
стаже  работы,  справку  территориального  органа  Пенсионного   фонда
Российской  Федерации  о  страховом  стаже,  справку  территориального
органа,  выплачивающего  пенсию,  о  получении  пенсии  в  Вологодской
области  по  состоянию  на  31 декабря 2012 года, указанные в пункте 3
настоящего  Положения,  свидетельство  о  государственной  регистрации
физического  лица  в качестве индивидуального предпринимателя, выписку
из индивидуального лицевого счета, указанные  в  пункте  4  настоящего
Положения,   справку   военного   комиссариата  по  месту  жительства,
подтверждающую, что гражданин не является  ветераном  военной  службы,
указанную  в  пункте  5 настоящего Положения. В этом случае специалист
уполномоченного   органа   в   сфере   социальной   защиты   населения
(многофункционального центра) в срок, не превышающий 2 рабочих дней со
дня  регистрации  заявления  о  присвоении   звания   «Ветеран   труда
Вологодской    области»    и    выдаче    удостоверения,    направляет
соответствующие межведомственные запросы.
     8. Копии документов представляются  с  предъявлением  подлинников
либо  заверенными  в  нотариальном  порядке.  При  представлении копий
документов с подлинниками специалист уполномоченного  органа  в  сфере
социальной  защиты  населения  (многофункционального центра) делает на
копиях отметку об их соответствии подлинникам и возвращает  подлинники
заявителю (представителю заявителя).
     9. Специалист уполномоченного органа в  сфере  социальной  защиты
населения   (многофункционального  центра)  регистрирует  заявление  о
присвоении звания  в  день  представления  заявителем  (представителем
заявителя)   заявления   о   присвоении   звания  и  всех  необходимых
документов, предусмотренных  пунктами  3  -  6  настоящего  Положения,
обязанность   по   представлению   которых   возложена   на  заявителя
(представителя  заявителя)  (при  направлении  по  почте  -   в   день
поступления в уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения
(многофункциональный центр).
     В случае если к  заявлению  о  присвоении  звания  (в  том  числе
поступившему  по  почте)  не приложены или приложены не все документы,
обязанность  по   представлению   которых   возложена   на   заявителя
(представителя  заявителя),  уполномоченный  орган  в сфере социальной
защиты  населения  (многофункциональный  центр)  возвращает  заявителю
(представителю  заявителя) заявление и представленные документы в день
представления заявления  (при  направлении  заявления  по  почте  -  в
течение   5  рабочих  дней  со  дня  поступления  заявления).  Возврат
заявления и приложенных к нему документов осуществляется  с  указанием
недостающих  документов  способом, позволяющим подтвердить факт и дату
возврата.
     10. В случае подачи гражданином заявления о присвоении  звания  в
многофункциональный   центр   специалист  многофункционального  центра
составляет опись документов,  принятых  от  гражданина,  и  в  течение  
2 рабочих дней со дня регистрации заявления о присвоении звания вместе 
с документами, предусмотренными пунктами 3 - 6 настоящего Положения, и
фотографией, а в случае направления межведомственного запроса - со дня
получения всех запрашиваемых документов, направляет в  соответствующий
уполномоченный орган в сфере социальной защиты населения.
     11. В заявлениях о присвоении звания  специалист  уполномоченного
органа в сфере социальной защиты населения на основании представленных
гражданами  документов  делает  отметку  о  продолжительности   общего
страхового  стажа  заявителя и о продолжительности страхового стажа на
территории Вологодской области.
     12. Уполномоченный орган в сфере социальной  защиты  населения  в
течение  10  рабочих  дней  со  дня регистрации заявления о присвоении
звания, а в случае направления  межведомственного  запроса  -  со  дня
получения всех запрашиваемых документов уполномоченным органом в сфере
социальной защиты населения (многофункциональным центром),  составляет
список   лиц,   претендующих   на  присвоение  звания  «Ветеран  труда
Вологодской  области»  и  вместе   с   документами,   предусмотренными 
пунктами 3  -  6   настоящего  Положения,  и  фотографиями  направляет 
в  Департамент  социальной   защиты   населения   области   (далее   –  
Департамент).
     13. Департамент проводит проверку  представленных  документов,  в
течение   20  рабочих  дней  со  дня  их  поступления  готовит  проект
распоряжения Губернатора области о присвоении  звания  «Ветеран  труда
Вологодской области».
     14.  В  течение  15  рабочих  дней  со  дня  вступления  в   силу
распоряжения  Губернатора  области  о присвоении звания «Ветеран труда
Вологодской  области»  Департамент  оформляет  удостоверения  «Ветеран
труда  Вологодской  области»  и направляет оформленные удостоверения в
уполномоченные органы в сфере социальной защиты населения.
     При оформлении удостоверения в позиции «дата  выдачи»  внутренней
правой  стороны удостоверения проставляется дата принятия распоряжения
Губернатора области о присвоении  звания  «Ветеран  труда  Вологодской
области».
     Записи,   произведенные   в   удостоверении,   заверяются   путем
факсимильного   воспроизведения   подписи  начальника  Департамента  с
расшифровкой подписи и гербовой печатью Департамента.
     Департамент ведет  учет  выданных  удостоверений  «Ветеран  труда
Вологодской области».
     15. Уполномоченные органы в сфере социальной защиты  населения  в
течение 2 рабочих дней со дня поступления оформленных удостоверений из
Департамента направляют удостоверения в многофункциональный центр  для
выдачи  их гражданам, обратившимся с заявлениями в многофункциональный
центр.
     Уполномоченные  органы  в  сфере  социальной  защиты   населения,
многофункциональные центры в течение 3 рабочих дней со дня поступления
оформленных удостоверений сообщают об этом заявителям  (представителям
заявителей)  и  при  обращении  заявителей (представителей заявителей)
производят выдачу удостоверений  под  подпись  в  книге  учета  выдачи
удостоверений  «Ветеран  труда  Вологодской области» по форме согласно
приложению 3 к настоящему Положению.
     16.  При  наличии  противоречий  в  сведениях,   содержащихся   в
представленных  документах,  либо  при отсутствии у заявителя права на
присвоение звания  «Ветеран  труда  Вологодской  области»  Департамент
отказывает в присвоении звания «Ветеран труда Вологодской области» и в
течение 20 рабочих дней со дня поступления  документов  в  Департамент
извещает заявителя (представителя заявителя) и уполномоченные органы в
сфере социальной защиты  о  принятом  решении  с  указанием  оснований
отказа.
     17. В случае перемены  лицами,  имеющими  удостоверение  «Ветеран
труда  Вологодской  области», имени (фамилии, собственно имени и (или)
отчества) производится замена ранее выданных удостоверений.
     Если удостоверение «Ветеран труда Вологодской области»  пришло  в
негодность или утрачено, то выдается дубликат удостоверения.
     Замена   удостоверений   и   выдача   дубликатов    удостоверений
производится в заявительном порядке по мере обращения.
     18. Лица, претендующие на  замену  удостоверения  «Ветеран  труда
Вологодской  области»  либо получение дубликата удостоверения «Ветеран
труда Вологодской области», представляют  в  уполномоченные  органы  в
сфере  социальной  защиты  населения  (многофункциональные  центры) по
месту  жительства  (месту  пребывания)  заявление  о  замене   (выдаче
дубликата) удостоверения, оформленное по образцу согласно приложению 4
к  настоящему   Положению,   копию   паспорта   (страниц,   содержащих
информацию   о  личности  заявителя)  и  фотографию  размером  3  x  4
сантиметра (на  обратной  стороне  фотографии  заявителем  указываются
фамилия, имя, отчество владельца).
     Лица,  претендующие  на  замену  удостоверения   «Ветеран   труда
Вологодской  области»,  дополнительно к документам, указанным в абзаце
первом настоящего пункта,  представляют  документы  о  государственной
регистрации  актов  гражданского  состояния,  подтверждающие  перемену
имени (фамилии, собственно имени и (или) отчества), - свидетельство  о
заключении брака, свидетельство о перемене имени и (или) другие.
     Если удостоверение утрачено, дополнительно к заявлению  о  замене
(выдаче  дубликата)  удостоверения прилагается объяснение заявителя об
обстоятельствах его утраты.
     19. В случае обращения за удостоверением взамен  ранее  выданного
удостоверения  «Ветеран  труда Вологодской области» либо за дубликатом
удостоверения  «Ветеран  труда  Вологодской   области»   представителя
заявителя им представляется заявление, оформленное по образцу согласно
приложению 5 к настоящему Положению.
     Дополнительно к документам,  указанным  в  пункте  18  настоящего
Положения, представитель заявителя представляет:
     а) копию  паспорта  (страницы,  содержащей  сведения  о  личности
представителя);
     б) копию документа, подтверждающего полномочия представителя.
     20. В случае замены удостоверения, в том числе если удостоверение
пришло  в  негодность,  его сдают вместе с заявлением о замене (выдаче
дубликата)  удостоверения.  Заменяемые  и   пришедшие   в   негодность
удостоверения  после  переоформления  на новые подлежат уничтожению, о
чем Департаментом составляется соответствующий акт.
     21.  Заявление  о   замене   (выдаче   дубликата)   удостоверения
регистрируется  специалистом уполномоченного органа в сфере социальной
защиты населения (многофункционального центра)  в  день  представления
заявителем  (представителем  заявителя)  заявления  о  замене  (выдаче
дубликата)    удостоверения    и    всех    необходимых    документов,
предусмотренных пунктами 18 - 20 настоящего Положения (при направлении
по  почте  -  в  день  поступления  в  уполномоченный  орган  в  сфере
социальной защиты населения (многофункциональный центр).
     В  случае  если  к  заявлению   о   замене   (выдаче   дубликата)
удостоверения  (в  том  числе  поступившему по почте) не приложены или
приложены  не  все  документы,  предусмотренные  пунктами  18   -   20
настоящего  Положения,  уполномоченный орган в сфере социальной защиты
населения    (многофункциональный    центр)    возвращает    заявителю
(представителю   заявителя)  заявление  о  замене  (выдаче  дубликата)
удостоверения  и  представленные  документы   в   день   представления
заявления  о  замене (выдаче дубликата) удостоверения (при поступлении
заявления о замене (выдаче  дубликата)  удостоверения  по  почте  -  в
течение  5  рабочих дней со дня поступления заявления о замене (выдаче
дубликата)  удостоверения).  Возврат  заявления   о   замене   (выдаче
дубликата)    удостоверения    и   приложенных   к   нему   документов
осуществляется   с   указанием   недостающих   документов    способом,
позволяющим подтвердить факт и дату возврата.
     22. В  случае  подачи  гражданином  заявления  о  замене  (выдаче
дубликата)   удостоверения   в  многофункциональный  центр  специалист
многофункционального центра составляет опись документов,  принятых  от
гражданина,  и в течение 2 рабочих дней со дня подачи заявления вместе
с документами, предусмотренными пунктами 18 – 20 настоящего Положения,
и  фотографией  направляет  в  соответствующий  уполномоченный орган в
сфере социальной защиты населения.
     23. Специалист уполномоченного органа в сфере  социальной  защиты
населения  в  течение  10  рабочих дней со дня регистрации заявления о
замене (выдаче дубликата)  удостоверения  составляет  список  лиц,  на
замену  (выдачу  дубликата)  удостоверения  «Ветеран труда Вологодской
области», и вместе с документами, предусмотренными пунктами  18  –  20
настоящего Положения, и фотографиями направляет в Департамент.
     24.  Замена  удостоверений  и  выдача  дубликатов   удостоверений
«Ветеран труда Вологодской области» производится по решению начальника
Департамента, оформленному в виде распоряжения.
     Департамент  в  течение  10  рабочих  дней  со  дня   поступления
представленных документов проводит их проверку и издает распоряжение о
замене (выдаче дубликатов) удостоверений  «Ветеран  труда  Вологодской
области».
     25.  В   удостоверении,   выдаваемом   взамен   ранее   выданного
удостоверения,   ставится   штамп   или   вписывается   «Выдан  взамен
удостоверения серии ... N ...».
     В  дубликате  удостоверения  ставится   штамп   или   вписывается
«Дубликат. Выдан взамен удостоверения серии ... N ...».
     Выдача  удостоверений  взамен   ранее   выданных   и   дубликатов
удостоверений   производится   в   течение  15  рабочих  дней  с  даты
распоряжения  начальника  Департамента  в   порядке,   предусмотренном
пунктами 14, 15 настоящего Положения.
     26. Действия  (бездействие),  решения  уполномоченных  органов  в
сфере  социальной защиты населения, Департамента, их должностных лиц и
служащих могут быть обжалованы в  порядке  досудебного  (внесудебного)
обжалования  в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года
N   210-ФЗ   «Об   организации   предоставления   государственных    и
муниципальных услуг» либо в судебном порядке.


Приложение 1
к Положению

Образец

                                    Губернатору Вологодской области
                                    от _______________________________
                                    __________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего по адресу: 
                                    __________________________________
                                    __________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            

     Прошу присвоить мне звание «Ветеран труда Вологодской области»  и
выдать удостоверение. К заявлению прилагаю следующие документы:
     1. ______________________________________________________________
     2. ______________________________________________________________
     3. ______________________________________________________________

«___» ___________ 201__ г.
 (дата подачи заявления)

Подпись заявителя __________________

«___» ___________ 201__ г.
 (дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа
в сфере социальной защиты населения
(многофункционального центра) ___________________

     Заполняется   специалистом   уполномоченного   органа   в   сфере
социальной защиты населения:
     Общий страховой стаж составляет ________________________________.
     Страховой стаж на территории Вологодской области составляет ____.
                                                                      

Приложение 2
к Положению

Образец

                               Губернатору Вологодской области
                               от ____________________________________
                               ______________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество представителя)

                               _______________________________________
                               реквизиты документа, 
                               подтверждающего полномочия)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            

     Прошу  присвоить звание «Ветеран  труда  Вологодской  области»  и
выдать удостоверение _________________________________________________
_____________________________________________________________________,
           (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
                                                                      
проживающему(ей) по адресу ___________________________________________
_____________________________________________________________________,
телефоны: раб. _____________________, дом. __________________________.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1. ______________________________________________________________
     2. ______________________________________________________________
     3. ______________________________________________________________

«___» ______________ 201__ г.
  (дата подачи заявления)

Подпись представителя заявителя ________________

«___» ___________ 201__ г.
 (дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа
в сфере социальной защиты населения
(многофункционального центра) __________________

     Заполняется   специалистом   уполномоченного   органа   в   сфере
социальной защиты населения:
     Общий страховой стаж составляет ________________________________.
     Страховой стаж на территории Вологодской области составляет ____.


Приложение 3
к Положению

Форма

                                   КНИГА                              
      учета выдачи удостоверений «Ветеран труда Вологодской области»  

|—————-|———————————————————————|——————————————|——————————————|————————|
|N п/п |Фамилия, имя, отчество |Серия и номер |Дата выдачи   |Подпись |
|      |                       |удостоверения |удостоверения |        |
|      |                       |              |заявителю     |        |
|—————-|———————————————————————|——————————————|——————————————|————————|
|      |                       |              |              |        |
|—————-|———————————————————————|——————————————|——————————————|————————|


Приложение 4
к Положению

Образец

                                   В Департамент социальной защиты
                                   населения области
                                   от ________________________________
                                   __________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   проживающего(ей) по адресу: 
                                   ___________________________________
                                   ___________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            

     Прошу  заменить  удостоверение  (выдать  дубликат  удостоверения)
«Ветеран  труда  Вологодской  области». К заявлению прилагаю следующие
документы:
     1. ______________________________________________________________
     2. ______________________________________________________________
     3. ______________________________________________________________
                                                                      
«___» ______________ 201__ г.
  (дата подачи заявления)

Подпись заявителя ________________

«___» ______________ 201__ г.
  (дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа
в сфере социальной защиты населения
(многофункционального центра) __________________


Приложение 5
к Положению

Образец

                               В Департамент социальной защиты
                               населения области
                               от ____________________________________
                               ______________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество представителя)

                               _______________________________________
                               _______________________________________
                               (реквизиты документа, 
                               подтверждающего полномочия)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                            

     Прошу  заменить  удостоверение  (выдать  дубликат  удостоверения)
«Ветеран труда Вологодской области» __________________________________
_____________________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)
                                                                      
проживающему(ей) по адресу: __________________________________________
_____________________________________________________________________,
телефоны: раб. _______________________, дом. ________________________.
     К заявлению прилагаю следующие документы:
     1. ______________________________________________________________
     2. ______________________________________________________________
     3. ______________________________________________________________

«___» ______________ 201__ г.
   (дата подачи заявления)

Подпись представителя заявителя ______________

«___» ______________ 201__ г.
   (дата приема заявления)

Подпись специалиста уполномоченного органа
в сфере социальной защиты населения
(многофункционального центра) _________________».