Постановление Правительства Архангельской области от 09.11.2010 № 349-пп

 



                 ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                    от 09 ноября 2010 г. N 349-пп

                            г. Архангельск

                                      Утратилo силу - Постановление
                                   Правительства Архангельской области
                                        от 29.03.2011 г. N 88-пп

           ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫБОРА (ЗАМЕНЫ) СТРАХОВОЙ
           МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НЕРАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНИНОМ


     В соответствии  с  пунктом  2  статьи 3,  подпунктом 22 пункта 2,
пунктом 3.1 статьи 26.3 Федерального закона от 06 октября 1999 года  N
184-ФЗ     "Об    общих    принципах    организации    законодательных
(представительных) и  исполнительных  органов  государственной  власти
субъектов Российской Федерации", статьей 6 Закона Российской Федерации
от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О  медицинском  страховании  граждан  в
Российской     Федерации"    Правительство    Архангельской    области
постановляет:

     1.  Утвердить  Порядок  выбора  (замены)  страховой   медицинской
организации неработающим гражданином согласно приложению.
     2. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней  со  дня
его официального опубликования.


Исполняющий обязанности
Губернатора Архангельской области                          В. В. Шишов


                                    
                                    
                                                            ПРИЛОЖЕНИЕ            
                                         к постановлению Правительства  
                                                 Архангельской области      
                                         от 09 ноября 2010 г. N 349-пп

                               П О Р Я Д О К
          выбора (замены) страховой медицинской организации
                       неработающим гражданином

     1.  Настоящий  Порядок  выбора  (замены)  страховой   медицинской
организации неработающим  гражданином  (далее  -  Порядок)  определяет
процедуру реализации неработающим гражданином права на самостоятельный
выбор  (замену)  страховой  медицинской  организации,   осуществляющей
обязательное медицинское страхование (далее - страховая  организация),
для обеспечения его  законных  прав  и  защиты  законных  интересов  в
системе   обязательного   медицинского   страхования   на   территории
Архангельской области.
     2. Совершеннолетний     дееспособный    неработающий    гражданин
осуществляет   право   на   выбор   (замену)   страховой   организации
самостоятельно.
     Право на самостоятельный  выбор  (замену)  страховой  организации
неработающим гражданином, являющимся  недееспособным  или  ограниченно
дееспособным,   осуществляется    законным    представителем    такого
гражданина.
     Обязательное  медицинское  страхование  детей   с   рождения   до
государственной   регистрации   рождения   осуществляется    страховой
организацией, в которой застрахованы их  матери  или  другие  законные
представители,   после   государственной   регистрации   рождения   по
достижении совершеннолетия либо по приобретении ими  дееспособности  в
полном объеме до достижения совершеннолетия -  страховой  организацией
выбранной их родителями или другими законными представителями.
     3.   Неработающий   гражданин   (его   законный    представитель)
самостоятельно  выбирает  страховую  организацию  из  числа  страховых
организаций, имеющих лицензию на проведение обязательного медицинского
страхования на территории Архангельской области и заявивших о согласии
осуществлять  обязательное   медицинское   страхование   неработающего
населения на территории Архангельской области в целом или в  отдельном
муниципальном  образовании  Архангельской   области   (далее   -   ОМС
неработающего населения).
     4.  Порядок   заявления   страховой   организацией   о   согласии
осуществлять ОМС неработающего  населения  определяется  министерством
здравоохранения  и   социального   развития   Архангельской   области,
являющимся страхователем неработающего населения.
     В  целях  информирования  неработающего  населения   министерство
здравоохранения  и   социального   развития   Архангельской   области,
являющееся страхователем неработающего населения,  публикует  перечень
страховых организаций, имеющих лицензию  на  проведение  обязательного
медицинского  страхования  на  территории  Архангельской   области   и
заявивших о  согласии  осуществлять  ОМС  неработающего  населения,  в
газете "Волна" и размещает указанный  перечень  на  своем  официальном
сайте    в    информационно-телекоммуникационной     сети     Интернет
ежеквартально, до 10 числа месяца, следующего за очередным  кварталом,
по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку.
     5. Неработающий гражданин (его законный  представитель)  выбирает
страховую организацию на срок не менее одного календарного года.
     В  случае   выбора   неработающим   гражданином   (его   законным
представителем) страховой организации в  текущем  календарном  году  в
связи  с  прекращением   действия   страхового   медицинского   полиса
обязательного страхования граждан, в том числе в связи с приобретением
статуса неработающего гражданина, страховая организация выбирается  на
текущий год и последующий период, который должен составлять  не  менее
одного календарного года.
     6. Для выбора страховой организации неработающий  гражданин  (его
законный  представитель)  представляет  в   выбранную   им   страховую
организацию письменное заявление по формам согласно приложениям N 2  и
N 3 к настоящему Порядку, заполненным в соответствии с приложением N 4
к настоящему Порядку с предъявлением следующих документов:
     1) документ, удостоверяющий личность;
     2)   документы,   подтверждающие   проживание    на    территории
Архангельской области;
     3) документы, подтверждающие статус неработающего гражданина (при
их наличии), в том числе:
     для граждан в возрасте  старше  14  лет  (учащиеся,  студенты)  -
документ, подтверждающий обучение в учебном заведении по  очной  форме
(справка с места учебы, ученический или студенческий билет);
     для   неработающих   пенсионеров   и   инвалидов   -   пенсионное
удостоверение   или   справка,   подтверждающая   факт    установления
инвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-
социальной экспертизы;
     для временно  неработающих  граждан  трудоспособного  возраста  -
трудовая книжка с записью об увольнении с последнего места работы.
     В случае подачи заявления законным  представителем  неработающего
гражданина дополнительно предъявляется  документ,  удостоверяющий  его
личность, и документ, подтверждающий его полномочия  по  представлению
интересов гражданина.
     7. В случае прекращения действия страхового  медицинского  полиса
обязательного страхования граждан, в том числе в связи с приобретением
статуса неработающего гражданина, в течение текущего календарного года
неработающий  гражданин  (его  законный  представитель)   представляет
заявление в выбранную им страховую организацию в любое время в течение
календарного года.
     8. Неработающий гражданин  (его  законный  представитель)  вправе
заменить ранее выбранную страховую организацию не чаще одного  раза  в
течение календарного года.
     9. Для замены страховой организации неработающий  гражданин  (его
законный  представитель)  представляет  в   выбранную   им   страховую
организацию письменное заявление о  замене  страховой  организации  (с
указанием причины замены по форме согласно приложению N 5 к настоящему
Порядку), заполненное в соответствии с приложением  N 6  к  настоящему
Порядку с предъявлением документов, указанных в  пункте  6  настоящего
Порядка.
     10.   Страховая   организация   в   день   получения    заявления
рассматривает представленные неработающим  гражданином  (его  законным
представителем)  документы,  принимает  решение  о  выдаче  страхового
медицинского полиса обязательного страхования граждан или об отказе  в
выдаче  страхового  медицинского  полиса   обязательного   страхования
граждан в случае отсутствия у гражданина права на его получение.
     При замене  страховой  организации  неработающий  гражданин  (его
законный представитель) одновременно с  получением  нового  страхового
медицинского  полиса  обязательного  страхования   граждан   сдает   в
выбранную   страховую   организацию   страховой   медицинский    полис
обязательного  страхования   граждан,   выданный   прежней   страховой
организацией (при его наличии).
     Страховая организация оформляет полис обязательного  медицинского
страхования в день подачи застрахованным лицом заявления и  уведомляет
страховую организацию, в которой ранее было застраховано лицо, о факте
страхования в течение трех рабочих дней.
     В случае принятия решения об отказе в  предоставлении  страхового
медицинского  полиса  обязательного  страхования   граждан   страховая
организация   вручает   неработающему   гражданину   (его    законному
представителю) письменное уведомление о принятом решении  с  указанием
причины  отказа  и  сданный  неработающим  гражданином  (его  законным
представителем) страховой медицинский полис обязательного  страхования
граждан (в случае если полис был сдан).
     11. Если неработающий гражданин (его законный  представитель)  не
представил заявление о выборе (замене) страховой организации, то такой
гражданин считается застрахованным страховой организацией,  в  которой
он  был  застрахован  ранее,  до  выбора  (замены)  гражданином   иной
страховой организации в установленном порядке.
     12. Страховая организация ежедневно (в случае  наличия)  передает
Архангельскому областному фонду обязательного медицинского страхования
данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных  по
ранее застрахованным лицам.



                                        
                                        
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 1            
                                             к Порядку выбора (замены)      
                                     страховой медицинской организации  
                                              неработающим гражданином

                            ФОРМА ПЕРЕЧНЯ
        страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на
     осуществление обязательного медицинского страхования граждан
      на территории Архангельской области и заявивших о согласии
          осуществлять обязательное медицинское страхование
                неработающего населения на территории
                        Архангельской области

+------------------+------------------------+--------------------------+--------------------+
|     Полное       |       Сведения         |        Перечень          |     Перечень       |
|  наименование    | о лицензии страховой   |     муниципальных        |   обособленных     |
|   страховой      |     медицинской        |      образований         |   подразделений    |
|  медицинской     |    организации на      | Архангельской области,   |    страховой       |
|  организации     |      проведение        |  на территории которых   |   медицинской      |
| (наименование,   |    обязательного       |       страховая          |   организации      |
|  адрес места     |     медицинского       |      медицинская         | в случае наличия   |
|   нахождения)    |    страхования на      |       организация        |  на территории     |
|                  |      территории        |      осуществляет        |   Архангельской    |
|                  |     Архангельской      |      обязательное        |     области        |
|                  |        области         |      медицинское         |  (наименование,    |
|                  |   (регистрационный     |      страхование         |   адрес места      |
|                  |     номер, срок        |     неработающего        |    нахождения)     |
|                  |       действия)        |        населения         |                    |
|------------------+------------------------+--------------------------+--------------------|
|        1         |           2            |            3             |         4          |
+------------------+------------------------+--------------------------+--------------------+




                                        
                                        
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 2            
                                             к Порядку выбора (замены)      
                                     страховой медицинской организации  
                                              неработающим гражданином

                               _______________________________________
                                               (наименование страховой
                                              медицинской организации)
                            от _______________________________________
                                                 (Ф. И. О. гражданина)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
              о выборе страховой медицинской организации

     Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем  которого
я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве  лица,  застрахованного  по
обязательному  медицинскому  страхованию,  в   страховой   медицинской
организации __________________________________________________________
______________________________________________________________________
             (наименование страховой медицинской организации)
и выдать мне (гражданину, представителем которого я  являюсь)  (нужное
подчеркнуть)   полис   обязательного   медицинского   страхования    в
соответствии с Законом Российской  Федерации  от  28  июня  1991  года
N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
     С условиями  обязательного  медицинского  страхования  ознакомлен
___________________________.
(подпись застрахованного лица)

                         Сведения о заявителе
                             
1. Фамилия ___________________ 2. Имя ________________________________

3. Отчество _________________  4. Пол: муж|  | жен.|  |(нужное отметить
                                          |  |     |  |  знаком "V")
5. Дата рождения ___________________
                (число, месяц, год)
6. Место рождения ____________________________________________________
______________________________________________________________________
     (указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность)

7. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________________
                             
8. Серия ___________________ 9. Номер _____________
10. Дата выдачи ______________________________________________________

11. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ_______
______________________________________________________________________

12. Гражданство ______________________________________________________
                        (название государства; лицо без гражданства)
13. Адрес места жительства в Российской Федерации (по прописке):

                         -------------------
     а) почтовый индекс  |  |  |  |  |  |  |
                         -------------------
     б) субъект Российской Федерации (республика, край, область,
округ) ______________________________________________________________;
                                       
     в) район______________ ;    г) город ___________________________;
     д) населенный пункт ____________________________________________;
                                     (село, поселок и т.п.)
     е) улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________
_____________________________________________________________________;
                                                                                       
       ж) номер дома (владение)_____ ; з) корпус (строение)___________
и)____________
квартира ____________________________________________________________.
     14. Адрес регистрации по месту пребывания (для  граждан  временно
зарегистрированных  по  месту,  не   являющемуся   местом   жительства
гражданина):
                         -------------------
     а) почтовый индекс |  |  |  |  |  |  |
                         -------------------
     б) субъект Российской Федерации (республика, край, область,
округ) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
     в) район__________________; г) город __________________________ ;
     д) населенный пункт _____________________________________________
_____________________________________________________________________;
                          (село, поселок и т.п.)
     е) улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________;
                                                                                      
     ж) номер дома (владение)________; з) корпус (строение)_________ ;
     и)__________________квартира___________________________________ .
     15. Сведения о документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту
жительства в  Российской  Федерации  (для  ребенка,  для  иностранного
гражданина  или  лица  без   гражданства;   для   гражданина   России,
представившего временное удостоверение личности гражданина  Российской
Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта):
     а) вид документа ________________________________________________
_____________________________________________________________________;
                                       
     б) серия _________________ ; в) номер _________________________ ;
     г) кем и когда выдан ____________________________________________
     16. Дата регистрации по месту жительства, указанному в пункте 13
______________________________________________________________________
                         (число, месяц, год)
     17. Страна  постоянного  проживания  до  прибытия  в   Российскую
Федерацию    (для    иностранного    гражданина     и     лица     без
гражданства) _________________________________________________________
     18. Дата предполагаемого выезда за пределы  Российской  Федерации
(для    иностранного    гражданина    и    лица    без    гражданства)
______________________________________________________________________
                                      (число, месяц, год)
     19. Номер страхового номера индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) ______________________________________________________________
                                                                        
     20. Контактный телефон: код ______, домашний________, служебный__

     Подпись _______________________ дата ____________________________
                                             (число, месяц, год)


     Заявление составил *:____________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)

     Заявление принял _________________________________________________
              (фамилия представителя страховой медицинской организации)



                                        
                                        
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 3            
                                             к Порядку выбора (замены)      
                                     страховой медицинской организации  
                                              неработающим гражданином       

                  Сведения о представителе заявителя

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
Отношение к заявителю, сведения      ----      ----      ----  (нужное
о котором указаны в заявлении   мать |  | отец |  | иное |  |  отметить
                                     ----      ----      ----  знаком
                                                               "V")
Дата рождения ________________________________________________________
Место рождения _______________________________________________________
            ----      ----
Пол:   муж. |  | жен. |  | (нужное отметить знаком "V")
            |  |      |  |
            ----      ----
Гражданство __________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________
______________________________________________________________________
Серия и номер_________________________________________________________
Дата выдачи___________________________________________________________
Наименование     органа     и     код     подразделения,     выдавшего
документ _____________________________________________________________

Адрес места жительства в Российской Федерации:
Почтовый индекс______________________
Субъект Российской Федерации__________________________________________
Район_________________________________________________________________
Город_________________________________________________________________
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)_______________________________
Улица (проспект, переулок и т.д.)_____________________________________

Номер дома (владения)_____________, N корпуса (строения)_____________,
N квартиры ______________
                                                                 
Контактный телефон: код ________, домашний _______, служебный ________

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю
              
Подпись __________________

дата ______________ .______________.
                                                       


                                        
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 4            
                                             к Порядку выбора (замены)      
                                     страховой медицинской организации  
                                              неработающим гражданином

                 Порядок заполнения бланков заявления
              о выборе страховой медицинской организации

     1. Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее  -
заявление) заполняется лично гражданином или его представителем.
     2. Все записи в заявлении необходимо делать аккуратно,  четко,  в
строго отведенных зонах или на соответствующих линиях, предназначенных
для заполнения данного пункта. При заполнении заявления исправления не
допускаются.
     3. В адресной части заявления указывается  страховая  медицинская
организация, в которую представляется заявление.
     4. В строке "С условиями  страхования  ознакомлен"  на  заявлении
ставится личная подпись застрахованного лица. Если заявление  написано
не самим застрахованным гражданином, а его представителем, то делается
надпись "По доверенности" и ставится подпись и фамилия, имя,  отчество
представителя застрахованного лица.
     5. В  разделе  "Сведения  о  заявителе"  указываются  сведения  о
гражданине,  в  отношении  которого   выдается   полис   обязательного
страхования. При этом следует учитывать следующее:
     фамилия, имя, отчество (пункты 1-3)  указываются  полностью,  без
сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
     в  случае  отсутствия  отчества   в   документе,   удостоверяющем
личность, в графе отчество ставится прочерк;
     в пункте 4 указывается пол гражданина  путем  проставления  знака
"V" в соответствующем квадрате;
     в пункте 5 дата рождения указывается в соответствии с  записью  в
документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет -
свидетельство о рождении);
     в пункте 6 место рождения указывается  в  точном  соответствии  с
записями в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в  возрасте
до 14 лет -  свидетельство  о  рождении).  Если  предъявлен  документ,
удостоверяющий личность,  в  котором  нет  сведений  о  дате  и  месте
рождения, то пункты 5 и 6 заполняются  на  основании  свидетельства  о
рождении или другого документа, содержащего такие сведения;
     в пункте 7 указывается вид  документа,  удостоверяющего  личность
гражданина (паспорт, удостоверение личности, военный  билет  и  т.п.),
для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении;
     в пунктах 8-11 указываются реквизиты  документа,  удостоверяющего
личность, свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет;
     в  пункте  12  указывается  название   государства,   гражданином
которого  является  физическое  лицо.   При   отсутствии   гражданства
записывается: "лицо без гражданства";
     в пункте 13  указывается  адрес  места  жительства  в  Российской
Федерации  в  соответствии  с  записью  в  паспорте   или   документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства  (если  представлен  не
паспорт, а иной документ,  удостоверяющий  личность,  свидетельство  о
рождении), с обязательным указанием почтового индекса;
     в пункте 14  указывается  адрес  места  пребывания  в  Российской
Федерации  в  соответствии  с  записью  в  паспорте   или   документе,
подтверждающем регистрацию по месту пребывания  (если  представлен  не
паспорт, а иной документ,  удостоверяющий  личность,  свидетельство  о
рождении), с обязательным указанием почтового индекса;
     пункт  15  заполняется  иностранными  гражданами  и  лицами   без
гражданства, а также гражданами России  в  случае,  если  в  пункте  7
заявления указан не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность,
свидетельство о рождении;
     в пункте 16 указывается дата регистрации по указанному  в  пункте
13  адресу  места  жительства  на  основании  записи  в  паспорте  или
документе,  подтверждающем  регистрацию  по  месту  жительства   (если
представлен не паспорт,  а  иной  документ,  удостоверяющий  личность,
свидетельство о  рождении),  при  этом  название  месяца  записывается
словом;
     пункт  17  заполняется  иностранными  гражданами  и  лицами   без
гражданства, в пункте указывается  страна  постоянного  проживания  до
прибытия в Российскую Федерацию;
     пункт  18  заполняется  иностранными  гражданами  и  лицами   без
гражданства, в  пункте  указывается  дата  предполагаемого  выезда  за
пределы Российской Федерации;
     в пункте 19 указывается номер СНИЛС (при наличии);
     в  пункте  20  указывается  номер  телефона,  по  которому  можно
связаться с гражданином. При наличии домашнего и служебного  телефонов
указываются оба номера.
     6. Заявление  подписывается  гражданином,  его  представителем  с
проставлением даты заполнения заявления.
     7. При заполнении заявления  законным  представителем  гражданина
заполняется  строка  "Заявление  составил:",  в  которой   указывается
фамилия,  имя,  отчество   представителя   физического   лица.   Далее
указывается  количество  листов   копии   документа,   подтверждающего
полномочия представителя.
     8.  Получение  заявления  подтверждается  подписью  представителя
страховой медицинской организации.
     9.  Сведения  о  представителе  заявителя   (приложение   N 3   к
настоящему Порядку) заполняются в соответствии с правилами  заполнения
соответствующих строк заявления, установленными настоящим Порядком.
     Строка "Отношение к физическому лицу, сведения о котором  указаны
в разделе 1 заявления" заполняется  путем  проставления  знака  "V"  в
соответствующем квадрате.
     Сведения  о  представителе  заявителя  подписывается  лицом,  его
заполнившим, с проставлением даты заполнения.



                                        
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 5            
                                             к Порядку выбора (замены)      
                                     страховой медицинской организации  
                                              неработающим гражданином

                                 _____________________________________
                                    (наименование страховой
                                    медицинской организации)
                                 от __________________________________
                                            (Ф. И. О. гражданина)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
              о замене страховой медицинской организации

     Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем  которого
я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве  лица,  застрахованного  по
обязательному  медицинскому  страхованию,  в   страховой   медицинской
организации _______________________________________________________  в
связи с* :
----                                                                               
|  | 1) заменой страховой медицинской организации в соответствии с
|  | правом  замены один раз в течение календарного года
|--|                                                                               
|  | 2) сменой места жительства                                                    
|  |                                                                               
|--|                                                                               
|  | 3) прекращением действия договора, заключенного между
|  | территориальным фондом обязательного медицинского страхования и
----               страховой медицинской организацией
и выдать мне (гражданину, представителем которого я  являюсь)  (нужное
подчеркнуть)   полис   обязательного   медицинского   страхования    в
соответствии с Законом Российской  Федерации  от  28  июня  1991  года
N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
     С условиями  обязательного  медицинского  страхования  ознакомлен
_______________________________.
(подпись застрахованного лица)

                         Сведения о заявителе
                             
1. Фамилия ____________________ 2. Имя _______________________________
                                            ----      ----
3. Отчество _______________    4. Пол: муж. |  | жен. |  | (нужное
                                            |  |      |  | отметить
                                            ----      ---- знаком "V")
5. Дата рождения __________________________
                     (число, месяц, год)
6. Место рождения ____________________________________________________
                  (указывается в точном соответствии
______________________________________________________________________
           с записью в документе, удостоверяющем личность)
7. Вид документа, удостоверяющего личность____________________________
8. Серия _____________ 9. Номер ________________________
10. Адрес места жительства в Российской Федерации (по прописке):
                        -------------------
     а) почтовый индекс |  |  |  |  |  |  |
                        -------------------
     б) субъект Российской Федерации (республика, край, область,
округ) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________;

     в) район _______________________________________________________;
     г) город _______________________________________________________;
     д) населенный пункт ____________________________________________;
                                   (село, поселок и т.п.)
     е) улица (проспект, переулок и т.п.)____________________________;
     ж) номер дома (владение) ____________;
     з) корпус (строение) _________________;
     и) квартира ________________________.
     11. Адрес регистрации по месту пребывания (для  граждан  временно
зарегистрированных  по  месту,  не   являющемуся   местом   жительства
гражданина):
                         -------------------
      а) почтовый индекс |  |  |  |  |  |  |
                         -------------------
     б) субъект Российской Федерации (республика, край, область,
округ) _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________;
     в) район _______________________________________________________;
     г) город _______________________________________________________;
     д) населенный пункт ____________________________________________;
                                   (село, поселок и т.п.)
     е) улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________;
     ж) номер дома (владение) _____________;
     з) корпус (строение) _________________;
     и) квартира _________________________.
     12. Страна  постоянного  проживания  до  прибытия  в   Российскую
Федерацию  (для  иностранного  гражданина  и  лица  без   гражданства)
______________________________________________________________________
     13. Дата предполагаемого выезда за пределы  Российской  Федерации
(для    иностранного    гражданина    и    лица    без    гражданства)
______________________________________________________________________
                                                   (число, месяц, год)
     14. Номер страхового номера индивидуального лицевого счета
(СНИЛС) ______________________________________________________________
                                                                 
     15. Контактный телефон: код _________домашний________служебный___

     16. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:

Подпись ____________________

Дата ________________________
(число, месяц, год)

Заявление составил *: ________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
Заявление принял _____________________________________________________
             (фамилия представителя страховой медицинской организации)

                  Сведения о представителе заявителя

Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
                                                                                                 
Отношение к заявителю, сведения
о котором указаны в заявлении        ----      ----      ----
                                мать |  | отец |  | иное |  |  (нужное
                                     ----      ----      ----  отметить
                                                            знаком "V")
Дата рождения ________________________________________________________
Место рождения _______________________________________________________
            ----      ----
Пол:   муж. |  | жен. |  | (нужное отметить знаком "V")
            |  |      |  |
            ----      ----
Гражданство __________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность_______________________________
______________________________________________________________________
Серия и номер ________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации:________________________
______________________________________________________________________
Почтовый индекс ______________________________________________________
Субъект Российской Федерации _________________________________________
Район ________________________________________________________________
Город ________________________________________________________________
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)_______________________________
______________________________________________________________________
Улица (проспект, переулок и т.д.)_____________________________________
                                                                      
Номер дома (владения)____________ N корпуса (строения)_______________
N квартиры _____________
                                                             
Контактный телефон: код ________ домашний __________ служебный________
                                                             
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю

              
Подпись _____________

дата ________________.________________ .
                                                       


                                        
                                        
                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 6            
                                             к Порядку выбора (замены)      
                                     страховой медицинской организации  
                                              неработающим гражданином       

                               ПОРЯДОК
                заполнения бланков заявления о замене
                  страховой медицинской организации

     1. Заявление о замене страховой медицинской организации (далее  -
заявление) заполняется лично гражданином или его представителем.
     2. Все записи в заявлении необходимо делать аккуратно,  четко,  в
строго отведенных зонах или на соответствующих линиях, предназначенных
для заполнения данного пункта. При заполнении заявления исправления не
допускаются.
     3. В адресной части заявления указывается  страховая  медицинская
организация, в которую представляется заявление.
     4.  В   разделе   "Прошу   зарегистрировать   меня   (гражданина,
представителем которого я являюсь) в качестве лица, застрахованного по
обязательному  медицинскому  страхованию,  в   страховой   медицинской
организации в связи с" в одном из пунктов  1-3  в  квадрате  слева  от
названия причины следует отметить знаком "V" причину замены.
     5. В строке "С условиями  страхования  ознакомлен"  на  заявлении
ставится личная подпись застрахованного лица. Если заявление  написано
не самим застрахованным гражданином, а его представителем, то делается
надпись "По доверенности" и ставится подпись и фамилия, имя,  отчество
представителя застрахованного лица.
     6. В  разделе  "Сведения  о  заявителе"  указываются  сведения  о
гражданине, который меняет страховую медицинскую организацию. При этом
следует учитывать следующее:
     фамилия, имя, отчество (пункты 1-3)  указываются  полностью,  без
сокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность;
     в  случае  отсутствия  отчества   в   документе,   удостоверяющем
личность, в графе отчество ставится прочерк;
     в пункте 4 указывается пол гражданина  путем  проставления  знака
"V" в соответствующем квадрате;
     в пункте 5 дата рождения указывается в соответствии с  записью  в
документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет -
свидетельство о рождении);
     в пункте 6 место рождения указывается  в  точном  соответствии  с
записями в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в  возрасте
до 14 лет -  свидетельство  о  рождении).  Если  предъявлен  документ,
удостоверяющий личность,  в  котором  нет  сведений  о  дате  и  месте
рождения, то пункты 5 и 6 заполняются  на  основании  свидетельства  о
рождении или другого документа, содержащего такие сведения;
     в пункте 7 указывается вид  документа,  удостоверяющего  личность
гражданина (паспорт, удостоверение личности, военный  билет  и  т.п.),
для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении;
     в пунктах 8-9 указываются  реквизиты  документа,  удостоверяющего
личность, свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет;
     в пункте 10  указывается  адрес  места  жительства  в  Российской
Федерации  в  соответствии  с  записью  в  паспорте   или   документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства  (если  представлен  не
паспорт, а иной документ,  удостоверяющий  личность,  свидетельство  о
рождении), с обязательным указанием почтового индекса;
     в пункте 11  указывается  адрес  места  пребывания  в  Российской
Федерации  в  соответствии  с  записью  в  паспорте   или   документе,
подтверждающем регистрацию по месту пребывания  (если  представлен  не
паспорт, а иной документ,  удостоверяющий  личность,  свидетельство  о
рождении), с обязательным указанием почтового индекса;
     пункт  12  заполняется  иностранными  гражданами  и  лицами   без
гражданства; указывается страна постоянного проживания до  прибытия  в
Российскую Федерацию;
     пункт  13  заполняется  иностранными  гражданами  и  лицами   без
гражданства;  указывается  дата  предполагаемого  выезда  за   пределы
Российской Федерации;
     в пункте 14 указывается номер СНИЛС (при наличии);
     в  пункте  15  указывается  номер  телефона,  по  которому  можно
связаться с гражданином. При наличии домашнего и служебного  телефонов
указываются оба номера.
     7. При заполнении заявления представителем гражданина заполняется
строка "Заявление составил:",  в  которой  указывается  фамилия,  имя,
отчество представителя физического лица. Далее указывается  количество
листов копии документа, подтверждающего полномочия представителя.
     8.  Получение  заявления  подтверждается  подписью  представителя
страховой медицинской организации.
     9. Строка "Отношение  к  физическому  лицу,  сведения  о  котором
указаны в разделе 1 заявления" заполняется  путем  проставления  знака
"V" в соответствующем квадрате.
     Сведения  о  представителе  заявителя  подписывается  лицом,  его
заполнившим, с проставлением даты заполнения.

______________________________
     * Указывается   в   случае   составления   настоящего   заявления
представителем заявителя.


______________________________
     * Соответствующий пункт отметить знаком "V".


______________________________
     * Указывается   в   случае   составления   настоящего   заявления
представителем заявителя.

                          __________________