Постановление Правительства Архангельской области от 05.11.2013 № 514-пп

 



                 ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ

                    от 05 ноября 2013 г. N 514-пп

                            г. Архангельск


               О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК СОЗДАНИЯ
             ПРИЕМНЫХ СЕМЕЙ ДЛЯ ГРАЖДАН ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
                 И ИНВАЛИДОВ В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ


     В соответствии с пунктом 1  статьи  6  областного  закона  от  21
ноября 2011 года N 382-26-ОЗ "О приемных семьях для  граждан  пожилого
возраста  и   инвалидов   в   Архангельской   области"   Правительство
Архангельской области постановляет:

     1. Внести изменения в Порядок создания приемных семей для граждан
пожилого возраста и инвалидов в  Архангельской  области,  утвержденный
постановлением Правительства Архангельской области от 04 декабря  2012
года N 549-пп, изложив его в новой редакции (прилагается).
     2. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней  со  дня
его официального опубликования.


Губернатор Архангельской области                           И. А. Орлов



                                          
                                                             УТВЕРЖДЕН               
                                          постановлением Правительства      
                                                 Архангельской области         
                                        от 04 декабря 2012 г. N 549-пп     
                                             (в редакции постановления       
                                   Правительства Архангельской области  
                                        от 05 ноября 2013 г. N 514-пп)

                               ПОРЯДОК
        создания приемных семей для граждан пожилого возраста
                 и инвалидов в Архангельской области

                          I. Общие положения

     1. Настоящий Порядок, разработанный в соответствии  с  пунктом  1
статьи  6  областного  закона  от  21  ноября  2011  года  N 382-26-ОЗ
"О приемных  семьях  для  граждан  пожилого  возраста  и  инвалидов  в
Архангельской области" (далее - областной закон от 21 ноября 2011 года
N 382-26-ОЗ),  устанавливает  правила  создания  приемных  семей   для
граждан пожилого возраста и инвалидов (далее - приемная семья).
     Понятия,  используемые  в  настоящем   Порядке,   применяются   в
значениях, определенных областным  законом  от  21  ноября  2011  года
N 382-26-ОЗ.
     2. При    осуществлении    органами    государственной     власти
Архангельской области полномочий на территории  Ненецкого  автономного
округа положения настоящего Порядка (в пределах указанных  полномочий)
применяются,  если  иное  не  установлено   федеральным   законом   об
отношениях между органами государственной власти Ненецкого автономного
округа и  органами  государственной  власти  Архангельской  области  и
договором между органами государственной власти Ненецкого  автономного
округа и органами государственной власти Архангельской области.
     3. Приемная семья создается  на  основании  договора  о  приемной
семье, который заключается между государственным бюджетным учреждением
социального обслуживания населения Архангельской области - комплексным
центром социального обслуживания (далее - государственное учреждение),
лицом,  изъявившим  желание  организовать  приемную  семью,  и  лицом,
нуждающимся в социальных услугах, в целях  оказания  социальных  услуг
лицу, нуждающемуся в социальных услугах, путем организации совместного
проживания  и  ведения  совместного  хозяйства  лица,  организовавшего
приемную семью, и лица, нуждающегося в социальных услугах.

     II. Порядок представления документов для принятия решения о
           возможности заключения договора о приемной семье

     4. Для  создания  приемной   семьи   лицо,   изъявившее   желание
организовать приемную семью, и (или) лицо,  нуждающееся  в  социальных
услугах, обращаются в государственное учреждение по  месту  жительства
(пребывания).
     5. Лицо,  изъявившее   желание   организовать   приемную   семью,
представляет в государственное учреждение следующие документы:
     1) письменное заявление о желании организовать приемную семью  по
форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку;
     2) копию документа, удостоверяющего личность;
     3) выписку из домовой (поквартирной) книги или копию поквартирной
карточки с места жительства (пребывания);
     4) документы, подтверждающие все виды доходов, полученные  лицом,
изъявившим  желание  создать  приемную  семью,  в  денежной  форме   в
соответствии  с  Перечнем  видов  доходов,  учитываемых  при   расчете
среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко  проживающего  гражданина
для  оказания  им  государственной  социальной  помощи,   утвержденным
постановлением Правительства Российской Федерации от 20  августа  2003
года N 512, за месяц, предшествующий месяцу подачи заявления о желании
организовать приемную семью;
     5) медицинскую справку об отсутствии у лица, изъявившего  желание
организовать приемную  семью,  хронического  алкоголизма,  наркомании,
токсикомании,  карантинных  инфекционных  заболеваний,  активных  форм
туберкулеза, тяжелых психических расстройств,  венерических  и  других
заболеваний,  требующих  лечения  в   специализированных   медицинских
организациях, а также справку о  том,  что  данное  лицо  не  является
бактерио- или вирусоносителем (далее - медицинские справки о состоянии
здоровья);
     6) медицинские справки о состоянии здоровья  членов  семьи  лица,
изъявившего организовать приемную семью;
     7) копию договора социального найма жилого помещения или договора
поднайма жилого помещения (в  случае  если  лицо,  изъявившее  желание
организовать приемную семью, является нанимателем  или  поднанимателем
жилого помещения, в котором он планирует совместно проживать с  лицом,
нуждающимся  в  социальных  услугах)  либо   копию   свидетельства   о
государственной регистрации права собственности на жилое помещение  (в
случае если лицо,  изъявившее  желание  организовать  приемную  семью,
является  собственником  жилого  помещения,  в  котором  он  планирует
совместно проживать с лицом, нуждающимся в социальных услугах);
     8) документы, подтверждающие состав семьи (копии  свидетельств  о
государственной  регистрации  актов  гражданского   состояния,   копии
судебных решений, выписку из домовой (поквартирной)  книги  или  копию
поквартирной карточки с места жительства (пребывания);
     9) письменное согласие совершеннолетних членов семьи, в том числе
временно отсутствующих, на совместное проживание с лицом,  нуждающимся
в социальных услугах.
     Документы,  указанные  в  подпунктах  6 - 9  настоящего   пункта,
представляются в государственное учреждение в  случае,  если  создание
приемной семьи планируется  по  месту  жительства  (пребывания)  лица,
изъявившего желание организовать приемную семью.
     6. Лицо,  нуждающееся  в  социальных  услугах,   представляет   в
государственное учреждение следующие документы:
     1) письменное заявление об оказании социальных услуг  в  приемной
семье по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку;
     2) копию документа, удостоверяющего личность;
     3) выписку из домовой (поквартирной) книги или копию поквартирной
карточки с места жительства (пребывания);
     4) копию  удостоверения  и  (или)  свидетельства,  подтверждающих
право на получение мер социальной поддержки (при наличии);
     5) справку о размере пенсии;
     6) медицинскую справку о состоянии здоровья;
     7) документы, подтверждающие состав семьи (копии  свидетельств  о
государственной  регистрации  актов  гражданского   состояния,   копии
судебных решений, выписку из домовой (поквартирной)  книги  или  копию
поквартирной карточки с места жительства (пребывания);
     8) копию договора социального найма жилого помещения или договора
поднайма  жилого  помещения  (в  случае  если  лицо,   нуждающееся   в
социальных услугах, является  нанимателем  или  поднанимателем  жилого
помещения,  в  котором  он  планирует  совместно  проживать  с  лицом,
изъявившим   желание   организовать   приемную   семью)   либо   копию
свидетельства о государственной  регистрации  права  собственности  на
жилое помещение (в случае если лицо, нуждающееся в социальных услугах,
является  собственником  жилого  помещения,  в  котором  он  планирует
совместно проживать с лицом, изъявившим желание организовать  приемную
семью).
     Документы,  указанные  в  подпунктах  7 и 8  настоящего   пункта,
представляются в государственное учреждение в  случае,  если  создание
приемной семьи планируется  по  месту  жительства  (пребывания)  лица,
нуждающегося в социальных услугах.
     7. Заявления и документы, указанные в пунктах 5  и  6  настоящего
Порядка, представляются в государственное учреждение:
     лично или через представителя (в данном случае представляются как
подлинники, так и копии  документов.  Копии  документов  подписываются
ответственным лицом и заверяются печатью государственного учреждения);
     почтовым  отправлением  (в  данном  случае   направляются   копии
документов,  верность  которых  засвидетельствована  в   установленном
законодательством порядке, подлинники документов не направляются).
     Каждый документ, указанный в пунктах 5 и  6  настоящего  Порядка,
представляется в одном экземпляре.
     8. Государственное учреждение не позднее 14 календарных дней:
     1) со дня поступления документов, указанных в пункте 5 настоящего
Порядка, проводит обследование  социально-бытовых  условий  проживания
лица, изъявившего желание организовать приемную семью,  если  создание
приемной семьи планируется  по  месту  жительства  (пребывания)  лица,
изъявившего желание организовать приемную семью;
     2) со дня поступления документов, указанных в пункте 6 настоящего
Порядка, проводит обследование  социально-бытовых  условий  проживания
лица, нуждающегося в социальных услугах, если создание приемной  семьи
планируется по месту  жительства  (пребывания)  лица,  нуждающегося  в
социальных услугах.
     9. Государственное учреждение письменно уведомляет  о  проведении
обследования социально-бытовых  условий  проживания  не  позднее  трех
рабочих дней со дня поступления заявления и  документов,  указанных  в
подпунктах 6 - 9 пункта 5 настоящего Порядка, заявления и  документов,
указанных в  подпунктах  7 и  8  пункта  6  настоящего  Порядка,  лиц,
изъявивших желание организовать приемную семью, и лиц,  нуждающихся  в
социальных услугах.
     В уведомлении о проведении обследования социально-бытовых условий
проживания указываются дата, время и место проведения обследования.
     Направление  письменных  уведомлений  о  проведении  обследования
социально-бытовых условий проживания не требуется в случае,  если  они
вручены лично лицам, указанным в пункте 4 настоящего Порядка. В данном
случае лица, указанные  в  пункте  4  настоящего  Порядка,  на  копиях
уведомлений,  которые  прикладываются  государственным  учреждением  к
документам, поступившим от указанных лиц, делают отметку  о  получении
уведомления  о  проведении  обследования   социально-бытовых   условий
"Уведомление получил лично" с указанием  даты  получения  уведомления,
подписи гражданина и расшифровки подписи.
     10. Государственное  учреждение   по   результатам   обследования
социально-бытовых  условий  проживания   лица,   изъявившего   желание
организовать приемную  семью,  или  лица,  нуждающегося  в  социальных
услугах, не позднее двух календарных дней со дня проведения указанного
обследования составляет акт  обследования  социально-бытовых  условий,
который  прилагает  к  документам,  представленным  лицом,  изъявившим
создать приемную семью, или лицом, нуждающимся в социальных услугах.

             III. Порядок принятия решения о возможности
                 заключения договора о приемной семье

     11. Государственное учреждение не позднее 17 календарных дней  со
дня поступления документов, указанных в пункте 5 настоящего Порядка, и
(или)  документов,  указанных   в   пункте   6   настоящего   Порядка,
осуществляет проверку поступивших документов, по  результатам  которой
принимает решение о возможности заключения договора о  приемной  семье
или при наличии оснований, указанных в пункте 12 настоящего Порядка, -
решение о невозможности заключения договора о приемной семье.
     12. Государственное учреждение принимает решение о  невозможности
заключения договора о приемной семье в следующих случаях:
     1) непредставление одного или нескольких документов, указанных  в
пункте  5  настоящего  Порядка,  а  также  несоблюдение  требований  к
представленным документам, предусмотренным подпунктом  1  пункта  5  и
(или) пунктом 7 настоящего Порядка,  -  для  лиц,  изъявивших  желание
организовать приемную семью;
     2) непредставление одного или нескольких документов, указанных  в
пункте  6  настоящего  Порядка,  а  также  несоблюдение  требований  к
представленным документам, предусмотренным подпунктом  1  пункта  6  и
(или)  пунктом  7  настоящего  Порядка, - для   лиц,   нуждающихся   в
социальных услугах;
     3) организация приемной семьи приведет к тому, что общая  площадь
жилого помещения, в котором планируют проживать члены приемной  семьи,
в расчете на каждое лицо, которое проживает и  планирует  проживать  в
указанном жилом  помещении,  окажется  меньше  учетной  нормы  площади
жилого  помещения,  установленной  органом   местного   самоуправления
соответствующего муниципального образования  Архангельской  области  в
целях  принятия  граждан  на  учет  в  качестве  нуждающихся  в  жилых
помещениях;
     4) лицо, изъявившее желание организовать приемную семью, и  (или)
лицо, нуждающееся в социальных услугах,  не  предоставило  возможность
государственному учреждению  провести  обследование  социально-бытовых
условий его проживания в срок, определенный в уведомлении, указанном в
пункте 9 настоящего Порядка;
     5) лицо, изъявившее желание организовать приемную семью (и  (или)
члены его семьи), или лицо, нуждающееся в социальных услугах, страдает
(страдают)  хроническим  алкоголизмом,   наркоманией,   токсикоманией,
карантинными   инфекционными    заболеваниями,    активными    формами
туберкулеза, тяжелыми  психическими  расстройствами,  венерическими  и
другими  заболеваниями,  требующими   лечения   в   специализированных
организациях здравоохранения, либо является (являются)  бактерио-  или
вирусоносителем (бактерио- или вирусоносителями);
     6) лицо, нуждающееся в социальных услугах, не  является  одиноким
или одиноко проживающим гражданином пожилого возраста;
     7) лица,  указанные  в  пункте  4  настоящего  Порядка,  являются
близкими  родственниками  (родственниками  по  прямой   восходящей   и
нисходящей линии (родителями и детьми, дедушкой, бабушкой и  внуками),
полнородными и неполнородными (имеющими общих отца или мать)  братьями
и сестрами), усыновителями и усыновленными;
     8) отсутствие  обращений  в   государственное   учреждение   лиц,
указанных в пункте 4 настоящего Порядка.
     13. Государственное учреждение не позднее трех  календарных  дней
со дня принятия решения о возможности заключения договора  о  приемной
семье либо решения о  невозможности  заключения  договора  о  приемной
семье письменно  уведомляет  лиц,  указанных  в  пункте  4  настоящего
Порядка, о принятом решении.
     В уведомлении о возможности заключения договора о приемной  семье
сообщается о принятом решении, а также день, время и место  проведения
мероприятий, указанных в пункте 15 настоящего Порядка.
     14. Лица,  указанные  в  пункте  4  настоящего  Порядка,   вправе
обжаловать принятое государственным  учреждением  решение  в  порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.

           IV. Порядок заключения договора о приемной семье

     15. Государственное учреждение не позднее 25 календарных дней  со
дня поступления документов, указанных  в  пунктах  5  и  6  настоящего
Порядка, и при наличии решения о  возможности  заключения  договора  о
приемной семье проводит  психологическую  подготовку  и  встречу  лиц,
указанных в пункте 4 настоящего Порядка.
     16. Государственное учреждение не позднее одного рабочего дня  со
дня проведения мероприятий, указанных в пункте 15 настоящего  Порядка,
направляет лицам, указанным в пункте 4 настоящего Порядка,  письменные
уведомления, в которых указывает информацию о  дне,  времени  и  месте
подписания договора о приемной семье.
     Направление письменных уведомлений не требуется  в  случае,  если
уведомления,  указанные  в  настоящем  пункте,  вручены  лично  лицам,
указанным в пункте 4 настоящего Порядка.  В  данном  случае  указанные
лица на копиях  уведомлений,  которые  прикладываются  государственным
учреждением к документам, поступившим от указанных лиц, делают отметку
о получении уведомления "Уведомление получил лично" с  указанием  даты
получения уведомления, подписи гражданина и расшифровки подписи.
     Типовая   форма   договора   о   приемной   семье    утверждается
постановлением министерства труда, занятости  и  социального  развития
Архангельской области.
     17. Договор о приемной семье  заключается  между  государственным
учреждением и лицами, указанными в пункте  4  настоящего  Порядка,  не
позднее 12 календарных дней со  дня  принятия  решения  о  возможности
заключения договора о приемной семье.
     18. При заключении  договора  о  приемной  семье  государственным
учреждением заполняется паспорт приемной семьи. Типовая форма паспорта
приемной семьи  и  порядок  его  ведения  утверждаются  постановлением
министерства труда, занятости  и  социального  развития  Архангельской
области.
     19. Договор  о  приемной  семье   прекращается   по   основаниям,
предусмотренным гражданским законодательством Российской Федерации или
договором о приемной семье.
     20. Порядок формирования и расходования денежных средств приемной
семьи определяется договором о приемной семье. Сумма денежных средств,
находящихся в личном  распоряжении  лица,  нуждающегося  в  социальных
услугах, за вычетом денежных средств, предназначенных для  общих  нужд
приемной семьи,  должна  составлять  не  менее  25  процентов  от  его
ежемесячного дохода.
     21. Государственное  учреждение  осуществляет  оплату  социальных
услуг, оказанных лицом, организовавшим приемную  семью,  на  основании
договора и акта оказанных  социальных  услуг  в  сроки  и  в  порядке,
которые  определены   договором   о   приемной   семье,   в   размере,
установленном  постановлением  Правительства   Архангельской   области
(далее - вознаграждение).
     Право лица, организовавшего  приемную  семью,  на  вознаграждение
возникает со дня заключения договора о приемной семье.
     22. Лица, указанные в пункте 4 настоящего Порядка, вправе в любое
время отказаться от заключения договора о приемной семье.
     23. Государственное учреждение в случае  представления  одним  из
лиц, указанным в пункте 4 настоящего Порядка, заявления об  отказе  от
заключения договора о приемной семье не позднее двух рабочих  дней  со
дня его поступления направляет другому лицу, с  которым  планировалось
заключить договор о приемной семье, письменное уведомление  об  отказе
от заключения  договора  в  связи  с  обстоятельствами,  указанными  в
настоящем пункте.
     В  данном   случае   заявление   в   государственное   учреждение
представляется одним из способов,  указанным  в  пункте  7  настоящего
Порядка.
     24. В случае если одно из лиц, указанных в  пункте  4  настоящего
Порядка, не явилось в срок к  месту  заключения  договора  о  приемной
семье, определенные в уведомлении, указанном в  пункте  16  настоящего
Порядка, данные обстоятельства относятся государственным учреждением к
отказу от заключения договора о приемной семье.
     В данном случае направление письменного уведомления об отказе  от
заключения  договора  о  приемной  семье  другому  лицу,   с   которым
планировалось заключить договор о приемной семье, не требуется.

              V. Порядок выявления и ведение учета лиц,
               нуждающихся в социальных услугах, и лиц,
            изъявивших желание организовать приемную семью

     25. Государственное    учреждение    для    обеспечения    равных
возможностей в получении социальных услуг и их  доступности  для  лиц,
нуждающихся в социальных услугах,  осуществляет  выявление  и  ведение
учета лиц, указанных в пункте 4 настоящего Порядка, в  соответствии  с
правилами, устанавливаемыми постановлением Правительства Архангельской
области.
     26. Государственное учреждение для ведения учета лиц, указанных в
пункте 4 настоящего Порядка, осуществляет  ведение  реестра  указанных
лиц (далее - реестр)  в  соответствии  с  правилами,  устанавливаемыми
постановлением Правительства Архангельской области.
     27. Государственное учреждение не позднее трех  рабочих  дней  со
дня поступления документов от лиц, указанных  в  пункте  4  настоящего
Порядка, включает сведения об указанных лицах в реестр.
     28. Государственное учреждение использует сведения,  содержащиеся
в реестре, для последующего предложения лицам, указанным  в  пункте  4
настоящего Порядка, заключить договор о приемной семье.




                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
                                           к Порядку создания приемных
                                            семей для граждан пожилого
                                                возраста и инвалидов в
                                                 Архангельской области

                                             Форма заявления о желании
                                           организовать приемную семью

                                                          Руководителю
                                            __________________________
                                             (наименование учреждения)
                                                                    от
                                  ____________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество,
                                                 последнее при наличии
                      ________________________________________________
                                                        дата рождения,
                                  ____________________________________
                                              документ, удостоверяющий
                                               личность, серия, номер,
                                  ____________________________________
                                                    кем и когда выдан,
                                  ____________________________________
                                                  орган, выдавший его,
                                  ____________________________________
                                        место жительства (пребывания),
                                  ____________________________________
                                                   контактный телефон)


                              ЗАЯВЛЕНИЕ
                о желании организовать приемную семью

     Настоящим заявляю, что желаю организовать приемную семью с лицом,
нуждающимся в социальных услугах.
     1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:
     по моему месту жительства (пребывания);
     по месту жительства (пребывания) лица, нуждающегося в  социальных
услугах.*
     2. Членами моей  семьи,  которые  проживают  совместно  со  мной,
являются:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) :..**
     3. Сообщаю, что работаю ________________________________________.***
                       (указать наименование организации и должности)

     4. За   достоверность   представленных   сведений   несу   полную
персональную ответственность.
     5. Прошу    перечислять    ежемесячное    вознаграждение    лицу,
организовавшему  приемную  семью  для  граждан  пожилого  возраста   и
инвалидов,  за  оказание  социальных  услуг   лицу,   нуждающемуся   в
социальных услугах ___________________________________________________
______________________________________________________________________
  (сведения о реквизитах для почтового перечисления или о реквизитах
                       счета, открытого лицом,
обратившимся с заявлением (наименование организации, в которую должно
  быть перечислено вознаграждение, банковский идентификационный код
 (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), присвоенные
              при постановке на учет в налоговом органе
            по месту нахождения организации, номер счета)

     6. Я подтверждаю свое согласие на обработку  ____________________
______________________________________________________________________
   (наименование государственного бюджетного учреждения социального
  обслуживания населения Архангельской области - комплексного центра
                социального обслуживания и его адрес)
(далее - оператор) моих персональных данных, включающих фамилию,  имя,
отчество, пол, дату  и  место  рождения,  адрес,  контактный  телефон,
семейное,  социальное,  имущественное   положение,   доходы,   данные,
удостоверяющие мою личность, другую информацию, указанную в  заявлении
и документах, представляемых мной оператору, в целях создания приемной
семьи в соответствии с областным законом от 21 ноября 2011 года N 382-
26-ОЗ "О приемных семьях для граждан пожилого возраста и  инвалидов  в
Архангельской области".
     Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции)
с  моими  персональными   данными,   включая   сбор,   систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование,  передачу  кругу  лиц,
которые  определены  соглашениями   и   нормативно-правовыми   актами,
принятыми в целях создания приемной семьи в соответствии  с  областным
законом от 21 ноября 2011  года  N 382-26-ОЗ  "О приемных  семьях  для
граждан пожилого возраста и инвалидов в Архангельской области", в  том
числе с применением средств автоматизированной обработки.
     Настоящее согласие действует бессрочно.
     Мне  разъяснены  право  отозвать   согласие   путем   направления
письменного заявления  оператору  и  последствия  отзыва  согласия,  а
именно: оператор блокирует персональные данные  заявителя  (прекращает
их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в
том  числе  передачу),  а  персональные  данные   заявителя   подлежат
уничтожению по истечении трех лет со дня отзыва согласия.
     7. К заявлению прилагаются:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) ....

______________________ ____________________________________
 (подпись заявителя)      (расшифровка подписи заявителя)

"____"____________ 20 __ г.

----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                             УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр.________________________________________
принял специалист ___________________________________________________.

     Регистрационный N _____________ "___"____________20____ г.

___________________________________ _______________________________
     (подпись специалиста, выдавшего (расшифровка подписи)
     расписку-уведомление)

"____" _______________ 20____ г.
___________

     *. Ненужное вычеркнуть.
     **. Указываются фамилия, имя,  отчество,  последнее при  наличии,
дата рождения.
     ***. В случае подачи заявления  не  работающим гражданином строка
заполняется следующим образом - "не работаю".




                                                        ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
                                           к Порядку создания приемных
                                            семей для граждан пожилого
                                                возраста и инвалидов в
                                                 Архангельской области

                                                       Форма заявления
                                          об оказании социальных услуг
                                                      в приемной семье

                                                          Руководителю
                                            __________________________
                                             (наименование учреждения)
                                                                    от
                                  ____________________________________
                                              (фамилия, имя, отчество,
                                                 последнее при наличии
                      ________________________________________________
                                                        дата рождения,
                                  ____________________________________
                                              документ, удостоверяющий
                                               личность, серия, номер,
                                  ____________________________________
                                                    кем и когда выдан,
                                  ____________________________________
                                                  орган, выдавший его,
                                  ____________________________________
                                        место жительства (пребывания),
                                  ____________________________________
                                                   контактный телефон)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ
            об оказании социальных услуг в приемной семье

     Настоящим заявляю, что являюсь __________________________________
                        (одиноким или одиноко проживающим гражданином)

и желаю создать приемную семью с целью оказания мне социальных услуг в
приемной семье.
     1. Предполагаемое место жительства приемной семьи:
     по моему месту жительства (пребывания);
     по  месту  жительства  (пребывания)  лица,  изъявившего   желание
создать приемную семью.*
     2. Членами моей семьи являются:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) ...**
     3. За   достоверность   представленных   сведений   несу   полную
персональную ответственность.
     4. Я подтверждаю свое согласие на обработку  ____________________
__________________________________________________________________
   (наименование государственного бюджетного учреждения социального
  обслуживания населения Архангельской области - комплексного центра
                социального обслуживания и его адрес)

(далее - оператор) моих персональных данных, включающих фамилию,  имя,
отчество, пол, дату  и  место  рождения,  адрес,  контактный  телефон,
семейное,  социальное,  имущественное   положение,   доходы,   данные,
удостоверяющие мою личность, другую информацию, указанную в  заявлении
и документах, представляемых мной оператору, в целях создания приемной
семьи в соответствии с областным законом от 21 ноября 2011 года N 382-
26-ОЗ "О приемных семьях для граждан пожилого возраста и  инвалидов  в
Архангельской области".
     Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции)
с  моими  персональными   данными,   включая   сбор,   систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование,  передачу  кругу  лиц,
которые  определены  соглашениями   и   нормативно-правовыми   актами,
принятыми в целях создания приемной семьи в соответствии  с  областным
законом от 21 ноября 2011  года  N 382-26-ОЗ  "О приемных  семьях  для
граждан пожилого возраста и инвалидов в Архангельской области", в  том
числе с применением средств автоматизированной обработки.
     Настоящее согласие действует бессрочно.
     Мне  разъяснены  право  отозвать   согласие   путем   направления
письменного заявления  оператору  и  последствия  отзыва  согласия,  а
именно: оператор блокирует персональные данные  заявителя  (прекращает
их сбор, систематизацию, накопление, использование, распространение, в
том  числе  передачу),  а  персональные  данные   заявителя   подлежат
уничтожению по истечении трех лет со дня отзыва согласия.
     5. К заявлению прилагаются:
     1) _____________________________________________________________;
     2) _____________________________________________________________;
     3) ....**

__________________________ ______________________________
     (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"____"____________ 20 __ г.

----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)

                             УВЕДОМЛЕНИЕ
     Заявление и документы гр.________________________________________
принял специалист ___________________________________________________.

     Регистрационный N _____________ "___"____________20____ г.

___________________________________ _______________________________
     (подпись специалиста, выдавшего (расшифровка подписи)
     расписку-уведомление)

"____" _______________ 20____ г.

__________
     *. Ненужное вычеркнуть.
     **. Указываются фамилия, имя,  отчество,  последнее при  наличии,
дата рождения, в случае, если лицо, нуждающееся в социальных  услугах,
является одиноко проживающим гражданином.

                            ______________