|
Расширенный поиск
Постановление Председателя Правительства Республики Карелия от 03.11.1994 № 340ПОСТАНОВЛЕНИЕ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ Утратилo силу - Постановление Председателя Правительства Республики Карелия от 28.12.2000 г. N 354 Об утверждении Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Карелия и Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Карелия (В редакции Постановлений Председателя Правительства Республики Карелия от 05.06.95 г. N 439; от 09.07.99 г. N 360) В соответствии с п. 5 и п. 6 Постановления Председателя Правительства Республики Карелия от 7 июля 1994 года N 67 "О введении обязательного медицинского страхования населения на территории Республики Карелия" постановляю: 1. Утвердить Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Карелия (прилагается). 2. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Карелия (прилагаются). Председатель Правительства Республики Карелия В. СТЕПАНОВ Петрозаводск 3 ноября 1994 г. N 340 Утвержден Постановлением Председателя Правительства Республики Карелия от 3 ноября 1994 г. N 340 ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Карелия I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1. Настоящий Временный порядок разработан в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Председателя Правительства Республики Карелия от 7 июля 1994 г. N 67 "О введении обязательного медицинского страхования населения на территории Республики Карелия" и устанавливает общие принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, Карельского фонда обязательного медицинского страхования, субъектов медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования и порядок расходования средств при проведении обязательного медицинского страхования граждан. II. ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ 1. В Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования перечисляется часть страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимо от форм Собственности и ведомственной принадлежности, в установленном Федеральным Законом Российской Федерации размере. 2. Уплата страховых взносов в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования производится в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды Обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г., Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. - N 1018 и другими нормативно - методическими документами в установленном порядке. 3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" Правительство Республики Карелия, органы местного самоуправления определяют размеры финансирования республиканской и муниципальной систем здравоохранения, а также платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения одновременно с формированием и утверждением бюджетной системы Республики Карелия. III. ПОРЯДОК РАСХОДОВАНИЯ СРЕДСТВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. Порядок направления бюджетных средств в системе обязательного медицинского страхования. 1.1. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающих граждан осуществляются органами местного самоуправления в соответствии с Договором обязательного медицинского страхования неработающих граждан, заключенном со страховой медицинской организацией. 1.2. Перечисление платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан производится ежемесячно финансовыми отделами органов местного самоуправления на счета центральных районных и городских больниц в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, не позднее 25 числа текущего месяца. 1.3. Средства на оказание медицинской помощи республиканскими лечебно-профилактическими учреждениями по программе обязательного медицинского страхования перечисляются из республиканского бюджета целевым назначением через Министерство здравоохранения РК на счета Республиканской больницы имени Баранова, Детской республиканской больницы, Республиканского кожно-венерологического диспансера. 2. Порядок направления и расходования средств Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования. Из полученных страховых взносов Исполнительная дирекция Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования: 2.1. Формирует нормированный страховой запас финансовых средств, величина которого определяется согласно п. 1 приложения 1 к настоящему Временному порядку. 2.2. Выделяет средства для осуществления управленческих функций по нормативу, утвержденному Председателем Правительства Республики Карелия по согласованию с правлением Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования. 2.3. Осуществляет финансирование страховых медицинских организаций на основании заключенных договоров в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящему Временному порядку). 2.4. Производит оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным жителям Республики Карелия медицинскими учреждениями других территорий Российской Федерации, на основании заключенных договоров о взаиморасчетах с территориальными фондами по тарифам, действующим на данной территории. 2.5. Ежемесячно направляет 20 процентов от установленной тарифным соглашением суммы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования на централизованную закупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения, осуществляемую на конкурсной основе. (В редакции Постановления Председателя Правительства Республики Карелия от 09.07.99 г. N 360) 3. Порядок взаимодействия и расходования финансовых средств страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования. 3.1. Страховая медицинская организация в соответствии с Правилами медицинского страхования на основе заключенных договоров на обязательное медицинское страхование граждан, организует страхование населения Республики Карелия и проводит оценку качества и объема медицинских услуг, оказанных работающему и неработающему населению. 3.2. Взаимодействие страховых медицинских организаций с лечебными учреждениями осуществляется на основе договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по программе обязательного медицинского страхования. 3.3. Страховые медицинские организации заключают с Исполнительной Дирекцией Карельского территориального фонда Договор о финансировании обязательного медицинского страхования. 3.4. В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018, из средств, полученных от Карельского территориального фонда на обязательное медицинское страхование работавшего населения, страховые медицинские организации производят отчисления на ведение дела, в запасной резерв и резерв предупредительных мероприятий по нормативам, утвержденным Правлением фонда, в процентах к объему финансирования по обязательному медицинскому страхованию. Из остатка средств, не израсходованных на оплату медицинских услуг в текущем периоде страховыми медицинскими организациями формируется резерв оплаты медицинских услуг для финансирования предстоящей медицинской помощи застрахованным. 3.5. При недостатке собственных резервных средств для оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованному населению, страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за субвенцией. 3.6. В случае выявления нарушения договора о финансировании обязательного медицинского страхования в части расходования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией Исполнительная дирекция территориального фонда имеет право приостановить ее финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензии, о временном приостановлении действия последней. На период приостановления действия лицензии страховой медицинской организации территориальный фонд обеспечивает проведение обязательного медицинского страхования застрахованным ею гражданам силами своих филиалов или привлекает другие страховые организации. 3.7. Страховые медицинские организации по итогам работы за квартал представляют Исполнительной дирекции фонда справку (отчет) о финансовых результатах по операциям обязательного медицинского страхования по утвержденной форме в сроки, установленные для бухгалтерской отчетности. 4. Порядок взаимодействия и расходования финансовых средств лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования. 4.1. Медицинские учреждения, аккредитованные в установленном порядке и работающие в условиях обязательного медицинского страхования, финансируются из двух источников: а) из средств бюджетов в размере, предусмотренном на платежи по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, в соответствии с п. 1 раздела III настоящего Временного порядка, б) страховыми медицинскими организациями на основе заключенных договоров путем оплаты медицинских услуг. 4.2. Оплата медицинских услуг лечебно-профилактическим учреждениям производится согласно Положению о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия, утвержденного Министерством здравоохранения Республики Карелия и Исполнительной дирекцией Карельского территориального фонда ОМС, согласованного с ассоциацией страховых медицинских организаций и Республиканской медицинской ассоциацией. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования предусматривает перечисление части финансовых средств Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования, направляемых на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования для централизованной закупки лекарственных средств и изделий медицинского назначения, осуществляемой на конкурсной основе. (В редакции Постановления Председателя Правительства Республики Карелия от 09.07.99 г. N 360) 4.3. Лечебно-профилактические учреждения представляют в страховую медицинскую организацию за отчетный месяц счета за оказанную медицинскую помощь застрахованным работающим жителям республики в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в сроки, установленные договором. (В редакции Постановления Председателя Правительства Республики Карелия от 05.06.95 г. N 439) 4.4. Отчет по средствам, полученным из бюджета, лечебно-профилактические учреждения представляют в соответствующие финансовые органы в сроки и по формам, предусмотренным при бюджетном финансировании. 4.5. Изменения и дополнения в настоящий Временный порядок вносятся Исполнительной дирекцией Карельского фонда обязательного медицинского страхования по согласованию с Министерством здравоохранения Республики Карелия и Министерством финансов Республики Карелия. Приложение 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан Республики Карелия ПОРЯДОК определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования: 1. Формирует страховой запас финансовых средств на обязательное медицинское страхование (Рнсз) в размере месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования. При введении обязательного медицинского страхования на всей территории Республики Карелия Исполнительная дирекция фонда совместно с Минздравом РК определяет Рнсз расчетно и формирует его за счет страховых взносов предприятий, аккумулированных в территориальном фонде в период, предшествующий введению обязательного медицинского страхования. 1.2. Определяет размер средств, необходимых для пополнения нормированного страхового запаса до рассчитанной по формуле величины Рп = Рнсз - Рфсз, где Рп - размер пополнения Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса (начиная со второго месяца функционирования системы обязательного медицинского страхования). 1.3. Определяет размер средств, направляемых на осуществление текущей деятельности Исполнительной дирекции Территориального фонда и его филиалов (Рдф) по нормативу, установленному в процентах к размеру всех собранных за месяц средств. При этом учитывается смета расходов Исполнительной дирекции территориального фонда, утвержденная в соответствии с типовой организационной структурой и численностью. 2. Из суммы страховых сборов, поступивших от предприятий за месяц (СВ), вычитаются средства на пополнение страхового запаса (Рп) и текущую деятельность Территориального фонда (Рдф) Рмср = СВ - Рп - Рдф 2.1. Полученная сумма (Рмср) используется на финансирование обязательного медицинского страхования и распределяется по районам с учетом коэффициентов половозрастных затрат (Кпв), рассчитанных с учетом половозрастной структуры трудоспособного возраста населения районов и объемом потребляемой медицинской помощи по возрастным группам в условных единицах (приложение 2). 2.2. Территориальный фонд финансирует страховые медицинские организации на проведение обязательного медицинского страхования с учетом численности застрахованных и доли страховых сборов, приходящейся на район после распределения. 2.3. После введения обязательного медицинского страхования на всей территории Республики Карелия, 15% месячного объема средств Территориального фонда, предусмотренных на обязательное медицинское страхование (Рмср), используется на финансирование республиканских учреждений. Объем финансирования районов снижается пропорционально доле участия данного района в расходах Республиканских учреждений. 3. Определяется дифференцированный среднедушевой норматив по районам Пн + Пр Нд = _______ , Ч где Пн - платежи на неработающее население по району, Пр - часть страховых сборов от предприятий, приходящаяся на район после распределения с учетом К пв, Ч - численность населения района. Приложение 2 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан Республики Карелия КОЭФФИЦИЕНТЫ распределения страховых сборов от предприятий по районам Карелии на 1994 год |———————————————————————————————————————————|————————————————————————————| | Суммарное потребление мед.помощи | 1752136.6000 условных | | по республике | (трудоспособный возраст) | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Район | Суммарное к-во | Коэффициент | | | республики | требуемой мед.пом | ПВГ | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | г. Петрозаводск | 690033.0000 | 0.3938 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | г. Сортавала | 64765.8000 | 0.0370 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | г. Костомукша | 74526.2000 | 0.0425 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Беломорский | 64289.4000 | 0.0367 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Калевальский | 24918.8000 | 0.0142 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Кемский | 56738.2000 | 0.0324 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Кондопожский | 109472.0000 | 0.0625 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Лахденпохский | 41427.5000 | 0.0236 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Лоухский | 54062.6000 | 0.0309 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Медвежьегорский | 100630.9000 | 0.0574 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Муезерский | 45127.4000 | 0.0258 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Олонецкий | 62719.3000 | 0.0358 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Питкярантский | 57209.0000 | 0.0327 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Прионежский | 53558.5000 | 0.0306 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Пряжинский | 46308.0000 | 0.0264 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Пудожский | 66087.6000 | 0.0377 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Сегежский | 85167.6000 | 0.0486 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| | Суоярвский | 55094.8000 | 0.0314 | | |——————————————————|————————————————————————|———————————————|————————————| Утверждены Постановлением Председателя Правительства Республики Карелия от 3 ноября 1994 г. N 340 ПРАВИЛА обязательного медицинского страхования граждан на территории Республики Карелия 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования и Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию. 1.2. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Республики Карелия гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Карелия Территориальной программы обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования Предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи граждан, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения Республики Карелия. 1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный и Карельский территориальный фонды обязательного медицинского страхования. 1.4. При обязательном медицинском страховании населения Республики Карелия страхователем неработающего населения являются органы местного самоуправления района, города, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия). 1.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации Формами собственности, обладающие необходимым для осуществления обязательного медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием. 2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ 2.1. Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для дублирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. 2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Карелия, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного Медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018. 2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда и текущие счета его Филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Временным порядком Финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Председателя Правительства Республики Карелия. 2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия. Механизм обеспечения всеобщности обязательного страхования определяется Правилами обязательного медицинского страхования граждан Республики Карелия. 3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (страховщиков) 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договоров обязательного медицинского страхования утверждается Председателем Правительства Республики Карелия, на основании типовых договоров, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации. 3.2. Договор заключается сроком на 1 год. 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования. 3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное. 4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 4.1. Фонд и его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств системе обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Председателя Правительства Республики Карелия. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 1 к настоящим Правилам) регулирует взаимоотношения Фонда страховой медицинской организации. Филиалы страховых медицинских организаций, имеющие соответствующую лицензию, заключают с Фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страхового медицинской организации. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме. 4.3. В соответствии с указанным Договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в Фонд за субвенциями. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (повышенная заболеваемость и др.) фонд (его филиалы) возмещают страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования Республики Карелия. 4.4. При установлении экспертами фонда использования субвенции не по назначению страховая медицинская организация уплачивает Фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции. 4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Республики Карелия, Фонд взыскивает с нее штраф, в размере и в сроки определенные Договором о финансировании обязательного медицинского страхования. 4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование жителей республики, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг в соответствии с Территориальной Программой обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и другую необходимую информацию ежеквартально в сроки, установленные для бухгалтерской отчетности. Показатели и форма отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и государственным комитетом Российской Федерации по статистике. 4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный Фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счета фонда. При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные Договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает медицинским учреждениям экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения Республики Карелия. За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пени от недополученной ей суммы в соответствии с договором о финансировании из расчета 0,5% за каждый день просрочки. 4.7. Полученные от Фонда средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений из средств, полученных от Фонда. 4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.9. Фонд устанавливает порядок и направления использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов. 4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг. 4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом (Приложение 3 к настоящим Правилам). 4.9.4. Решение об использовании резервов принимает страховая организация. 4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативами. 4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия. 4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов. 4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом. 4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы. 4.15. Условия льготного кредитования страховых медицинских организаций: - Обоснованная нехватка у страховых медицинских организаций финансовых средств; - Кредиты предоставляются на краткосрочной основе (до 3-х месяцев); - Размер средств, используемых в качестве кредитных ресурсов и банковских депозитов, в сумме не должен превышать 50 % нормативного страхового запаса территориального Фонда. - Оформление финансовых взаимоотношений осуществляется в виде кредитного договора, позволяющего учесть конкретные условия выдачи кредита; - Выдача кредитов возможна только при соблюдении условия возвратности средств территориального Фонда (необходимо наличие соответствующей гарантии). 5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии. 5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Министерством здравоохранения Республики Карелия и Фондом. 5.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение 2 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора являются перечень оказываемых учреждением услуг. 5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. 5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным жителям Республики Карелия в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями, не имеющими договора со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования и настоящими Правилами обязательного медицинского страхования Республики Карелия. 5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по Формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. 5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации. 5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию. 5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения соответствующей страховой медицинской организацией. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Республики Карелия, разрабатывается и утверждается Министерством здравоохранения Республики Карелия и Фондом по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций. Тарифы на медицинские услуги по обязательному страхованию определяются соглашением между Министерством здравоохранения Республики Карелия, страховыми медицинскими организациями, республиканской ассоциацией врачей и Карельским территориальным фондом ОМС. Для согласования и индексации тарифов на медицинские услуги формируется согласительная комиссия из представителей : Министерства здравоохранения Республики Карелия, страховых медицинских организаций, республиканской ассоциации врачей и Карельского территориального фонда ОМС. 5.10. При оказании медицинской помощи жителям Республики Карелия вне ее территории, медицинские услуги оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования. 5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Республики Карелия, утвержденный Министерством Здравоохранения Республики Карелия и Карельским территориальным фондом обязательного медицинского страхования. 5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Республики Карелия, по согласованию с территориальным Фондом, медицинской Ассоциацией, ассоциацией страховщиков. 5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, 0,5 процента от несвоевременно оплаченной суммы за каждый день просрочки. При немотивированном отказе страховщика от оплаты услуг, последний уплачивает учреждению штраф в размере 1 процента от несвоевременно уплаченной суммы за каждый день просрочки. По истечении 15 дней просрочки платежа медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, территориальный Фонд и Министерство здравоохранения Республики Карелия. После уплаты страховщиком задолженности и пени (штрафа) действие договора возобновляется. Помимо оплаты штрафов, предусмотренных договором, учреждение и страховщик возмещают в установленном законодательном порядке убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением договора. 5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь. 6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ 6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному в порядке, установленном Договором обязательного медицинского страхования граждан. В Республике Карелия действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия. 6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в Фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить факт страхования медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом. 6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный полис и получить другой по новому месту постоянного жительства. 6.4. В случае утраты страхового медицинского медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду. 6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико - санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно - поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. При изменении места жительства внутри населенного пункта, если при этом возникает необходимость смены места получения первичной медико - санитарной помощи, застрахованный должен произвести перерегистрацию (открепиться от старого амбулаторно - поликлинического учреждения прикрепиться к новому). Допускается по инициативе застрахованного смена места получения первичной медико - санитарной помощи или смена врача первичной помощи (терапевта, педиатра, врача общей, семейной практики) без смены места жительства не чаще чем 1 раз в 6 месяцев. В случае смерти застрахованного страховой полис теряет свою силу и подлежит возврату страховщику. 6.6. В случае нарушения прав застрахованного при оказании медицинской помощи, он может обращаться непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно - профилактического учреждения, в соответствующие профессиональные медицинские ассоциации и страховую организацию; Об отказе лечебного учреждения в предоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, застрахованный сообщает в страховую организацию и страхователю; Действия должностных лиц, ущемляющие права граждан, определенных настоящими Правилами могут быть обжалованы в вышестоящие государственные органы или в суд. 6.7. Застрахованные имеют право: В амбулаторно - поликлинических учреждениях на: - Выбор лечебного учреждения при закреплении для получения первичной медико - санитарной помощи и стационарном лечении; - Выбор участкового врача (или врача общей практики) в лечебном учреждении, а также замены врача при неудовлетворенности в оказании лечебно - профилактической помощи; - Диагностические исследования, лечение и плановую консультативную помощь в объеме предусмотренном территориальной Программой обязательного медицинского страхования; - Осмотр на дому врачами специалистами - по показаниям. В стационарных лечебных учреждениях: - Выбор стационара при получении медицинской помощи в плановом порядке среди медицинских учреждений, с которыми страховая организация имеет договора, кроме специализированных отделений, куда больные госпитализируются по медицинским показаниям; - Плановую госпитализацию до 3-х недель с момента направления; - Число мест в палате определяется возможностями лечебно - профилактического учреждения, установленными в результате аккредитации и лицензирования ЛПУ; - Выбор лечащего врача, оперирующего хирурга и других специалистов; - Обеспечение питанием согласно физиологических норм и диете определенной лечащим врачом; - Обеспечение питанием и гостиничными услугами матери, госпитализированной с ребенком до 2-х лет, а также при наличии у ребенка старшего возраста медицинских показаний для ухода; - Обследование и лечение родителей, госпитализированных с детьми, при наличии медицинских показаний в соответствии с Программой обязательного медицинского страхования; - Перевод в другое лечебно - профилактическое учреждение по медицинский показаниям, если данное учреждение не может обеспечить больному медицинскую помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией. 6.8. Время, отведенное на прием больного в поликлинике определяется тарифом на медицинские услуги. 6.9. Режим работы лечебно - профилактического учреждения устанавливается органом местного самоуправления. 6.10. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного их здоровью в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах. Приложение N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования ДОГОВОР (типовой) о финансировании обязательного медицинского страхования г. Петрозаводск " __ " ________ 199 _ г. Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного директора _____________________ __________________________________________________________________ действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем "Фонд", и медицинское страховое общество (организация) _________________________________________________________________, действующее на основании лицензии N _______ от ____, выданной Федеральной службой по надзору за страховой деятельностью в лице президента ____________, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Республики Карелия, утвержденным Председателем Правительства Республики Карелия, заключили договор о нижеследующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН 1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком и его филиалами по заключенным им договорам в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательство использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора. 2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами _______ числа каждого месяца. Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи (взносы) за предыдущий месяц. При несвоевременном внесении страхователем страховых платежей (взносов) на счет Фонда (филиала Фонда) последний сообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты страховых взносов (платежей). Фонд перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение 2-х месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинская помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страховании. Авансовый платеж составляет ____ стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц и перечисляется Страховщику ______ числа каждого месяца. _____ процентов от суммы, подлежащей перечислению Страховщику в качестве авансового платежа, Фонд перечисляет Поставщику лекарственных средств и изделий медицинского назначения для учреждений здравоохранения, заключивших договоры со Страховщиком. Поставщик определяется решением Межведомственной комиссии по закупке медикаментов, оборудования и инвентаря для учреждений здравоохранения Республики Карелия. (В редакции Постановления Председателя Правительства Республики Карелия от 09.07.99 г. N 360) 3. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение 3-х дней доводит их до сведения Страховщика. 4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд предоставляет ему субвенции в течение 10 банковских дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах. При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и аналогичным) Фонд покрывает Страховщику ___ % недостающих средств. 5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования, и коэффициенты индексации тарифов на позднее 3-х дней после их утверждения. 6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, на территории, где действует Страховщик, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал. 7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документации в нужном количестве экземпляров в течение 3-х дней с момента официального обращения. 8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартальную информации о финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры финансирования филиалов, размеры запаса и расходование запасных средств), не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. 9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов. 10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами с лечебно - профилактическими учреждениями. 11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся ежемесячно. 12. Страховщик ежемесячно формирует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных фондом единых нормативов: 12.1. Запасной резерв в размере __ %, полученных средств, но не более 30-дневного запаса средств на оплату медицинской помощи; 12.2. Резерв финансирования предупредительных мероприятий в Размере __ % полученных средств, но не более 2 - недельного запаса средств на оплату медицинской помощи; 12.3. средства на оплату медицинской помощи; 12.4. средства на ведение дела в размере __ % полученных средств; 12.5. фонд оплаты труда в размере ___ % средств на ведение дела. 13. Из остатков средств, не использованных на оплату медицинской помощи в отчетном периоде (квартал, год) Страховщик образует резерв оплаты медицинских услуг, средства которого используются строго по целевому назначению в течение действия договоров страхования. 14. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся ежеквартально. 15. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в сроки _____ . 16. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено в трехдневный срок. Из них ____ процент от расчетной суммы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Фонд перечисляет на расчетный счет Поставщика медикаментов и изделий медицинского назначения, определенного решением Межведомственной комиссии по закупке медикаментов, оборудования и инвентаря для учреждений здравоохранения Республики Карелия. Окончательный расчет осуществляется Страховщиком за минусом суммы аванса с учетом средств, перечисленных Фондом Поставщику медикаментов и изделий медицинского назначения. (В редакции Постановления Председателя Правительства Республики Карелия от 09.07.99 г. N 360) 17. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение. 18. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется. 19. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 40 дней после его окончания. II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 20. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств по п. 2 и 4 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пени в размере 0,5 % от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. 21. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (п.п. 5, 6, 8) - Фонд уплачивает Страховщику пени в размере одной минимальной зарплаты за каждый день просрочки по каждому документу. 22. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Республики Карелия в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере ___ % претензионной суммы за медицинские услуги. 23. При установлении экспертами Фонда необоснованности использования субвенции Страховщик уплачивает фонду штраф в размере ____ % необоснованно использованной части субвенции, но не менее 100 %. 24. Страховщик, в случае необоснованного превышения расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных в п. 12, возмещает Фонду ____ % объема перерасходованных средств, кроме превышения за счет собственных средств. 25. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной п. 14 настоящего договора. Страховщик уплачивает Фонду пени в размере одной минимальной зарплаты текущего месяца за каждый день просрочки соответствующего документа. 26. Страховщик восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств. III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ 27. Срок действия договора с " _ " _____ 199 __ года по " __ " _____ 19 __ года. 28. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за месяц до окончания срока. 29. Настоящий договор прекращается в случаях: - истечение срока действия договора; - ликвидации одной из сторон; - принятия судом решения о признании договора недействительным. 30. Договор может быть прекращен досрочно: - по соглашении сторон, совершенному в письменной форме; - по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора; - по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора; При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде. IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 31. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком, Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензии на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней. 32. Стороны принимают все меры к разрешении спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматривается в порядке, установленном действующим законодательством. 33. Стороны оставляют за собой право внесения изменений и дополнений в условия настоящего договора, которые оформляются в письменном виде за подписью сторон. 34. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имевших одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика. V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН Страховщик: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ ФОНД: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Страховщик: ФОНД: М.П. _______________ М.П. ______________ " __ " ______ 199 _ г. " __ " _____ 199 __ г. Приложение 2 к Правилам обязательного медицинского страхования РК ТИПОВОЙ ДОГОВОР на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию г. _________________ " __ " __________ 199 __ г. Страховая медицинская организация ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________, (наименование) в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии N _____ от " __ " _______ 19 __ г., выданной __________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ____________________________________________________________ (должность) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) действующего, на основании Устава, с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________________________________________ (наименование) в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии N ___ от " __ " ______ 19 __ г., выданной ____________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего лицензию) в лице ___________________________________________________________ (Должность, фамилия, имя, отчество) действующего на основании ________________________________________ с другой стороны, заключен настоящий договор о следующем: I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА 1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно - профилактическую помощь, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно - профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении. II. ОБЪЕМ Н КАЧЕСТВО ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 2. Учреждение обязано оказывать лечебно - профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения Требованиями ___________________________________________________________________ (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.) утвержденными _____________________________________________________ _________________________________________________________________ (наименование органа управления здравоохранением субъекта Федерации) 3. Учреждение оказывает застрахованным, лечебно - профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно - профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованном со Страховщиком. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора. 5. При невозможности оказать лечебно - профилактическую помощь согласованного вида, объема, и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно - профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема н изменению срока оказываемой лечебно - профилактической помощи. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2, 3 настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно - профилактической помощи в Другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно - профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении. 8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности. III. ЧИСЛЕННОСТЬ ЗАСТРАХОВАННЫХ 10. Численность застрахованных составляет ____________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более, чем на ___ процентов. 11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает учреждение. 12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных. IV. СТОИМОСТЬ РАБОТ И ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ 13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан _______________________________________________, (наименование субъекта Федерации) и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 14. Расчеты осуществляются ____________ путем оплаты Страховщиком счетов (период) Учреждения в течение _____ дней. 15. В срок до _________ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы. 16. Страховщик _____ числа _______ перечисляет учреждению аванс в размере (период) ________ ____ процентов от расчетной _________ суммы оплаты. (период) V. КОНТРОЛЬ 17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно - профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Республики Карелия. 18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже _________ . Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения. 19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ___________ дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранения для проведения независимой экспертизы. 20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора. VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН 21. 3а несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных Настоящим договором Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере _________ процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа. 22. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. 23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в третейский суд. 24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника. 25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанных сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки. VII. УВЕДОМЛЕНИЕ И СООБЩЕНИЕ 26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме. 27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов н реквизитов. VIII. ИЗМЕНЕНИЕ И ПРЕКРАЩЕНИЕ ДОГОВОРА 28. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон. 29. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно. 30. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга на менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора. 31. По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд н местный орган управления Здравоохранением. IX. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА 32. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 3.12.19 __ г. 33. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ___ дней до его окончания. X. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ 34. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации. 35. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой у Учреждения. XI. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН 36. Страховщик ________________________________________________ 37. Учреждение ________________________________________________ К настоящему Договору прилагаются: 1. Перечень видов и объемов медицинской помощи. 2. Согласованный режим работы Учреждения. Страховщик: Учреждение: М.П. ________ М.П. __________ " __ " _______ 19 __ г. " __ " ______ 19 __ г. Приложение N 3 к Правилам обязательного медицинского страхования ПОЛОЖЕНИЕ о страховых резервах медицинских страховых организаций по обязательному медицинскому страхованию I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ 1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования и Положением "О медицинских страховых организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018. 1.2. На условиях, установленных настоящим Положением, страховая медицинская организация образует из полученных от Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования (КТФОМС) страховых платежей следующие резервы: - резерв оплаты медицинских услуг; - запасной резерв; - резерв финансирования предупредительных мероприятий. 1.3. Единые нормативы отчислений в страховые резервы устанавливаются Карельским территориальным фондом обязательного медицинского страхования в процентах от общей суммы передаваемых страховой организации финансовых средств на обязательное медицинское страхование. 1.4. Резервы, образуемые страховой медицинской организацией не подлежат изъятию в соответствующие бюджеты. 2. РЕЗЕРВ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ 2.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным, путем отчисления в него остатка средств, не использованных на оплату медицинских услуг в отчетном периоде (квартал, год). 2.2. Средства резерва предназначены исключительно для оплаты медицинских услуг, оказываемых застрахованному контингенту в течение действия договоров страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования, при недостатке текущих страховых платежей на эти цели. 2.3. Решение об использовании средств резерва оплаты медицинских услуг принимается страховой организацией. 3. ЗАПАСНОЙ РЕЗЕРВ 3.1. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, направляемые для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. 3.2. Запасной резерв формируется страховой медицинской организацией по нормативу, утвержденному Карельским территориальным фондом обязательного медицинского страхования, в процентах к объему полученных финансовых средств на обязательное медицинское страхование. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 3.3. Средства запасного резерва используются исключительно на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию контингенту при полном использовании поступающих платежей и резерва оплаты медицинских услуг. 3.4. Решение об использовании средств запасного резерва принимается страховой организацией. 4. РЕЗЕРВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ 4.1. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - средства для финансирования мероприятий по охране, укреплению здоровья, снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательно медицинского страхования. 4.2. Резерв формируется в страховой медицинской организации за счет отчисления, установленного договором с КТФОМС норматива от всей суммы поступающих страховых платежей на обязательное медицинское страхование, при этом общая сумма средств в резерве не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования. 4.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий может быть использован на проведение следующих мероприятий: - противоэпидемических мероприятий при угрозе эпидемий, эпидемиях и других экстремальных ситуациях; - проведение целевых, плановых противоэпидемических мероприятий в районах с повышенным уровнем заболеваемости; - долевое участие в финансировании целевых профилактических государственных программ; - финансирование физкультурных и оздоровительных мероприятий в детских дошкольных учреждениях, школах и средних специальных учебных заведениях; - финансирование мероприятий по оздоровлению экологической обстановки; - улучшение материально-технической базы учреждений здравоохранения и стимулирование медицинских работников, внесших вклад в улучшение показателей здоровья населения; - финансирование научных, производственных и санитарных мероприятий, существенно улучшающих условия работы на производствах с вредными условиями труда. 4.4. Решение об использовании резерва финансирования предупредительных мероприятий и определение размера выделяемых средств осуществляется страховой организацией. 5. ИНВЕСТИРОВАНИЕ ВРЕМЕННО СВОБОДНЫХ СРЕДСТВ РЕЗЕРВОВ 5.1. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. 5.2. Временно свободные средства резерва финансирования предупредительных мероприятий могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги. 6. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДОХОДОВ ОТ ИНВЕСТИРОВАНИЯ СРЕДСТВ РЕЗЕРВОВ 6.1. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг, направляются по нормативам, установленным Правлением Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования, на пополнение соответствующих резервов и в доход страховой медицинской организации. 7. УЧЕТ И КОНТРОЛЬ 7.1. Страховая организация обязана: - вести учет формирования и расходования средств страховых резервов по обязательному медицинскому страхованию отдельно от добровольного страхования; - по запросу КТФОМС представлять информацию (отчет) о формировании и использовании средств резервов по обязательному медицинскому страхованию. 7.2. При выявлении случаев неправомерного использования средств резерва или нарушении порядка их формирования страховой организацией, КТФОМС применяет к ней меры, предусмотренные договором между страховой организацией и КТФОМС. Информация по документуЧитайте также
Изменен протокол лечения ковида23 февраля 2022 г. МедицинаГермания может полностью остановить «Северный поток – 2»23 февраля 2022 г. ЭкономикаБогатые уже не такие богатые23 февраля 2022 г. ОбществоОтныне иностранцы смогут найти на портале госуслуг полезную для себя информацию23 февраля 2022 г. ОбществоВакцина «Спутник М» прошла регистрацию в Казахстане22 февраля 2022 г. МедицинаМТС попала в переплет в связи с повышением тарифов22 февраля 2022 г. ГосударствоРегулятор откорректировал прогноз по инфляции22 февраля 2022 г. ЭкономикаСтоимость нефти Brent взяла курс на повышение22 февраля 2022 г. ЭкономикаКурсы иностранных валют снова выросли21 февраля 2022 г. Финансовые рынки |
Архив статей
2024 Ноябрь
|
