Постановление Правительства Тульской области от 17.06.2013 № 288

                                ПРАВИТЕЛЬСТВО
                             ТУЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ПОСТАНОВЛЕНИЕ

     от 17.06.2013 N 288


              О перечне документов, необходимых для принятия
                решения об осуществлении страховой выплаты
               по обязательному государственному страхованию
                   государственных гражданских служащих
                             Тульской области


     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ
"О государственной гражданской службе Российской  Федерации",  Законом
Тульской  области  от  1  апреля 2013 года N 1895-ЗТО "Об обязательном
государственном  страховании  государственных   гражданских   служащих
Тульской  области",  на  основании статьи 34 Устава (Основного Закона)
Тульской области правительство Тульской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
     1. Утвердить   перечень   документов,  необходимых  для  принятия
решения  об   осуществлении   страховой   выплаты   по   обязательному
государственному   страхованию  государственных  гражданских  служащих
Тульской области (приложение).
     2. Управлению   пресс-службы   правительства   Тульской   области
опубликовать постановление в средствах массовой информации.
     3. Постановление вступает в силу со дня опубликования.


     Первый заместитель губернатора
     Тульской области - председатель
     правительства Тульской области           Ю.М. Андрианов



                                                            Приложение
                                         к постановлению правительства
                                                      Тульской области
                                                   от 17.06.2013 N 288

                                 ПЕРЕЧЕНЬ 
               документов, необходимых для принятия решения
            об осуществлении страховой выплаты по обязательному
               государственному страхованию государственных
                   гражданских служащих Тульской области

     1. В  случае  гибели  (смерти)  застрахованного  государственного
гражданского служащего Тульской области (далее -  застрахованное лицо)
в  период  прохождения  гражданской  службы  Тульской области (далее -
гражданская служба)  вследствие  увечий  (ранений,  травм,  контузий),
полученных  при  исполнении  должностных обязанностей,  в том числе во
время следования его к месту службы и обратно:
     заявление выгодоприобретателя  по  обязательному государственному
страхованию  (далее  -  выгодоприобретатель)  об  установлении   связи
страхового    случая    с    исполнением    должностных   обязанностей
застрахованным лицом (приложение N 1);
     заявление выгодоприобретателя  об осуществлении страховой выплаты
(приложение N 2);
     копии свидетельства  о  смерти  застрахованного  лица и справки о
смерти   застрахованного   лица,   выданных   органом   записи   актов
гражданского состояния;
     копия документа, удостоверяющего личность выгодоприобретателя.
     2. В  случае  установления  застрахованному  лицу  инвалидности в
период прохождения  гражданской  службы  вследствие  увечий  (ранений,
травм,  контузий), полученных при исполнении должностных обязанностей,
в том числе во время следования его к месту службы и обратно:
     заявление застрахованного  лица  об установлении связи страхового
случая с исполнением  должностных  обязанностей  застрахованным  лицом
(приложение N 3);
     заявление застрахованного лица об осуществлении страховой выплаты
(приложение N 4);
     копия справки,   подтверждающей  факт  установления  инвалидности
застрахованному     лицу,     выданной     федеральным     учреждением
медико-социальной экспертизы;
     копия выписки  из  амбулаторной  карты  застрахованного  лица или
выписного эпикриза из истории болезни застрахованного лица  по  факту,
связанному с установлением инвалидности.
     3. В случае получения застрахованным лицом в  период  прохождения
гражданской  службы увечий (ранений,  травм,  контузий) при исполнении
должностных обязанностей,  в том числе во время следования его к месту
службы и обратно:
     заявление застрахованного лица об установлении  связи  страхового
случая  с  исполнением  должностных  обязанностей застрахованным лицом
(приложение N 5);
     заявление застрахованного лица об осуществлении страховой выплаты
(приложение N 6);
     копия справки медицинского учреждения о получении  застрахованным
лицом  увечий (ранений,  травм,  контузий) в соответствии с перечнями,
утвержденными  органом   исполнительной   власти   Тульской   области,
уполномоченным в сфере здравоохранения.
     Копии документов,  указанные в настоящем Перечне, предоставляются
с предъявлением подлинников для сверки.
     
    

                                                        Приложение N 1
                        к Перечню документов, необходимых для принятия
                            решения об осуществлении страховой выплаты
                         по обязательному государственному страхованию
                 государственных гражданских служащих Тульской области

                                           В комиссию по обязательному
                                          государственному страхованию
                                           государственных гражданских
                                             служащих Тульской области

                                ______________________________________
                                (наименование государственного органа)
                                ______________________________________
                                ______________________________________
                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                заявление.

     В связи с наступлением у ________________________________________
                                        (Ф.И.О., должность
______________________________________________________________________
         государственного гражданского служащего Тульской области)

страхового случая, предусмотренного пунктом 1 статьи 4 Закона Тульской
области  от  1  апреля  2013  года   N   1895-ЗТО   "Об   обязательном
государственном   страховании   государственных  гражданских  служащих
Тульской области"  прошу установить наличие связи  данного  страхового
случая с исполнением должностных обязанностей застрахованным лицом.
     Обстоятельства, при которых наступил страховой случай: __________
_____________________________________________________________________.
     В соответствии с договором страхования, заключенным между _______
_____________________________________________________________________,
                        (стороны договора страхования)
я являюсь   выгодоприобретателем   по  обязательному  государственному
страхованию.
     Контактные телефоны ____________________________________________.
     
Приложение:
заявление о страховой выплате 
копия свидетельство о смерти  
копия справки о смерти 
копия документа, удостоверяющего личность

"____"______________20____ г.           ____________________________
                                             (подпись заявителя)



                                                       Приложение N 2
                        к Перечню документов, необходимых для принятия
                            решения об осуществлении страховой выплаты
                         по обязательному государственному страхованию
                 государственных гражданских служащих Тульской области

                                  В __________________________________
                                  (наименование страховой организации)
                                  ____________________________________
                                  ____________________________________
                                  ____________________________________
                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                       заявление.

    Прошу осуществить  мне  страховую выплату в связи с наступлением у
______________________________________________________________________
         (Ф.И.О., должность государственного гражданского служащего
                             Тульской области)
страхового случая, предусмотренного пунктом 1 статьи 4 Закона Тульской
области  от  1  апреля  2013  года   N   1895-ЗТО   "Об   обязательном
государственном   страховании   государственных  гражданских  служащих
Тульской области".

     В соответствии с договором страхования, заключенным между _______
_____________________________________________________________________,
                             (стороны договора страхования)
я являюсь   выгодоприобретателем   по  обязательному  государственному
страхованию.

     Страховую выплату прошу перечислить на счет N  _________________,
открытый  в _________________________________________________________.
                      (наименование и адрес кредитной организации)


"____"______________20____ г.          ____________________________
                                            (подпись заявителя)



                                                        Приложение N 3
                        к Перечню документов, необходимых для принятия
                            решения об осуществлении страховой выплаты
                         по обязательному государственному страхованию
                 государственных гражданских служащих Тульской области

                                           В комиссию по обязательному
                                          государственному страхованию
                                           государственных гражданских
                                            служащих  Тульской области
                                  ____________________________________
                                (наименование государственного органа)
                                  ____________________________________
                                  ____________________________________
                                  ____________________________________
                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                       заявление.

     В связи с наступлением у меня страхового случая, предусмотренного
пунктом 2 статьи 4 Закона Тульской области от 1  апреля  2013  года  N
1895-ЗТО  "Об обязательном государственном страховании государственных
гражданских служащих Тульской области", прошу установить наличие связи
данного страхового случая с исполнением должностных обязанностей.
     Обстоятельства, при   которых    наступил    страховой    случай:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
     
Договор страхования _________________________________________________.
                       (указать реквизиты договора страхования)

Приложение:
заявление о страховой выплате 
справка федерального  учреждения  медико-социальной экспертизы;
копия выписки из ________________________________

"____"______________20____ г.          ____________________________
                                            (подпись заявителя)



                                                        Приложение N 4
                        к Перечню документов, необходимых для принятия
                            решения об осуществлении страховой выплаты
                         по обязательному государственному страхованию
                 государственных гражданских служащих Тульской области

                                  В __________________________________
                                  (наименование страховой организации)
                                  ____________________________________
                                  ____________________________________
                                  ____________________________________
                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                заявление.

      Прошу осуществить мне страховую выплату в связи с наступлением у
меня  страхового  случая,  предусмотренного  пунктом 2 статьи 4 Закона
Тульской области от 1 апреля 2013 года  N  1895-ЗТО  "Об  обязательном
государственном   страховании   государственных  гражданских  служащих
Тульской области",  вследствие которого мне  установлена  инвалидность
____ группы.
     
     Страховую выплату прошу перечислить на счет N  _________________, 
открытый  в _________________________________________________________.
                 (наименование и адрес кредитной организации)
     
     

"____"______________20____ г.          ____________________________
                                           (подпись заявителя)



                                                        Приложение N 5
                        к Перечню документов, необходимых для принятия
                            решения об осуществлении страховой выплаты
                         по обязательному государственному страхованию
                 государственных гражданских служащих Тульской области

                                           В комиссию по обязательному
                                         государственному  страхованию
                                           государственных гражданских
                                             служащих Тульской области
                                  ____________________________________
                                (наименование государственного органа)
                                  ____________________________________
                                  ____________________________________
                                  ____________________________________
                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                  заявление.

        В связи    с    наступлением   у   меня   страхового   случая,
предусмотренного пунктом 3 статьи  4  Закона  Тульской  области  от  1
апреля   2013   года   N  1895-ЗТО  "Об  обязательном  государственном
страховании государственных гражданских  служащих  Тульской  области",
прошу установить наличие связи данного страхового случая с исполнением
должностных обязанностей.
     Обстоятельства, при которых наступил страховой случай: ___________
______________________________________________________________________.
     
Договор страхования __________________________________________________.
                       (указать реквизиты договора страхования)

Приложение:
заявление о страховой выплате 
копия справки (заключения) медицинского учреждения

"____"______________20____ г.            ____________________________
                                             (подпись заявителя)



                                                        Приложение N 6
                        к Перечню документов, необходимых для принятия
                            решения об осуществлении страховой выплаты
                         по обязательному государственному страхованию
                 государственных гражданских служащих Тульской области

                                  В __________________________________
                                  (наименование страховой организации)
                                  ____________________________________
                                  ____________________________________
                                  ____________________________________
                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                  заявление.

      Прошу осуществить мне страховую выплату в связи с наступлением у
меня страхового случая,  предусмотренного пунктом 3  статьи  4  Закона
Тульской  области  от  1  апреля 2013 года N 1895-ЗТО "Об обязательном
государственном  страховании  государственных   гражданских   служащих
Тульской области".
     
     Страховую выплату прошу перечислить на счет N  _________________, 
открытый  в _________________________________________________________.
                 (наименование и адрес кредитной организации)


"____"______________20____ г.         ____________________________
                                           (подпись заявителя)