Постановление Администрации г. Смоленска от 02.12.2011 № 2308-адм

 



                    АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА СМОЛЕНСКА

                      П О С Т А Н О В Л Е Н И Е


     от 02.12.2011 N 2308-адм


      Об утверждении Порядка проведения проверки инвестиционных
       проектов на предмет эффективности использования средств
                бюджета города Смоленска, направляемых
                       на капитальные вложения


     В соответствии с Федеральным законом  от  25  февраля  1999  года
N 39-ФЗ  "Об   инвестиционной  деятельности  в  Российской  Федерации,
осуществляемой в форме капитальных вложений",  руководствуясь  Уставом
города Смоленска,

     Администрация города Смоленска п о с т а н о в л я е т:

     1. Утвердить     прилагаемый    Порядок    проведения    проверки
инвестиционных проектов на предмет эффективности использования средств
бюджета города Смоленска, направляемых на капитальные вложения.
     2. Информационному   отделу   Администрации   города    Смоленска
(Г.М.Москалева)   опубликовать  настоящее  постановление  в  средствах
массовой информации.
     3. Комитету   по   информационным  ресурсам  и  телекоммуникациям
Администрации города Смоленска  (С.В.Пивоваров)  разместить  настоящее
постановление на сайте Администрации города Смоленска.
     4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить  на
заместителя Главы Администрации города Смоленска Фомичева А.В.


     Врип Главы Администрации
     города Смоленска                                     Н.Н. Алашеев



     Утвержден
     постановлением Администрации
     города Смоленска
     от 02.12.2011 N 2308-адм


                               ПОРЯДОК
        ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРКИ ИНВЕСТИЦИОННЫХ ПРОЕКТОВ НА ПРЕДМЕТ
          ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ БЮДЖЕТА ГОРОДА
           СМОЛЕНСКА, НАПРАВЛЯЕМЫХ НА КАПИТАЛЬНЫЕ ВЛОЖЕНИЯ

                          1. Общие положения

     1.1. Порядок  проведения  проверки  инвестиционных  проектов   на
предмет  эффективности использования средств бюджета города Смоленска,
направляемых на капитальные вложения  (далее  -  Порядок),  определяет
процедуру     проведения     проверки     инвестиционных     проектов,
предусматривающих проектные  работы,  строительство,  реконструкцию  и
техническое   перевооружение   объектов   капитального  строительства,
финансируемых полностью или частично за счет  средств  бюджета  города
Смоленска,  на  предмет  эффективности  использования  средств бюджета
города Смоленска, направляемых на капитальные вложения.
     1.2. Целью   проведения  проверки  является  оценка  соответствия
инвестиционного  проекта   установленным   Порядком   качественным   и
количественным   критериям   и   предельному  (минимальному)  значению
интегральной оценки эффективности использования средств бюджета города
Смоленска,  направляемых на капитальные вложения (далее - интегральная
оценка) в целях реализации указанного проекта.
     1.3. Проверка  проводится  для  принятия  в установленном порядке
решения о предоставлении средств бюджета города Смоленска:
     а) для  осуществления бюджетных инвестиций в объекты капитального
строительства муниципальной собственности, по которым:
     - подготовка   (корректировка)  проектной  документации  (включая
проведение инженерных  изысканий,  выполняемых  для  подготовки  такой
проектной документации) на строительство,  реконструкцию и техническое
перевооружение осуществляется с использованием средств бюджета  города
Смоленска;
     - строительство,  реконструкция  и   техническое   перевооружение
осуществляются в соответствии с утвержденной проектной документацией;
     б) для осуществления бюджетных инвестиций в объекты  капитального
строительства,   находящиеся   в  собственности  юридических  лиц,  не
являющихся муниципальными  учреждениями  и  муниципальными  унитарными
предприятиями,  проектная документация на строительство, реконструкцию
и техническое перевооружение которых подлежит разработке (разработана)
без использования средств бюджета города Смоленска.
     Проверка проводится   в   отношении   инвестиционных    проектов,
указанных  в  пункте 1.1 настоящего Порядка,  независимо от их сметной
стоимости.
     1.4. Проверка    осуществляется    управлением   по   инвестициям
Администрации города  Смоленска  в  соответствии  с  методикой  оценки
эффективности   использования   средств   бюджета   города  Смоленска,
направляемых  на  капитальные  вложения,  утверждаемой  Администрацией
города Смоленска (далее - методика).
     Проверка осуществляется на основании исходных  данных  и  расчета
интегральной    оценки,    проведенной    структурным   подразделением
Администрации города Смоленска, инициирующим финансирование объекта за
счет   средств   бюджета  города  Смоленска  (далее  -  заявитель),  в
соответствии с методикой.

        2. Критерии оценки эффективности использования средств
                бюджета города Смоленска, направляемых
                       на капитальные вложения

     2.1. Проверка осуществляется на основе следующих  качественных  и
количественных  критериев  оценки  эффективности использования средств
бюджета  города  Смоленска,  направляемых  на   капитальные   вложения
(далее - качественные и количественные критерии):
     2.1.1. Качественные критерии:
     а) наличие  четко сформулированной цели инвестиционного проекта с
определением количественного показателя (показателей) результатов  его
осуществления;
     б) соответствие цели инвестиционного проекта приоритетам и целям,
определенным   в   программных   документах   социально-экономического
развития города на среднесрочный и долгосрочный периоды;
     в) комплексный  подход  к  решению  конкретной  проблемы в рамках
инвестиционного проекта во взаимосвязи с  программными  мероприятиями,
реализуемыми в городе в рамках долгосрочных целевых программ;
     г) отсутствие в достаточном объеме замещающей продукции (работ  и
услуг), производимой иными организациями;
     д) необходимость    строительства     (реконструкции)     объекта
капитального  строительства,  создаваемого  в  рамках  инвестиционного
проекта,  в связи с осуществлением  органами  местного  самоуправления
города Смоленска полномочий по решению вопросов местного значения;
     е) наличие положительного заключения  государственной  экспертизы
проектной   документации   и   результатов  инженерных  изысканий,  за
исключением объектов капитального строительства, в отношении которых в
установленном   законодательством   Российской  Федерации  порядке  не
требуется получения заключения  государственной  экспертизы  проектной
документации и результатов инженерных изысканий.
     2.1.2. Количественные критерии:
     а) значения количественных показателей  (показателя)  результатов
реализации  инвестиционного  проекта;  б)  отношение сметной стоимости
инвестиционного  проекта  к   значениям   количественных   показателей
(показателя) результатов реализации инвестиционного проекта;
     в) наличие  потребителей   продукции   (услуг),   создаваемой   в
результате   реализации   инвестиционного   проекта,   в   количестве,
достаточном  для  обеспечения  проектируемого  (нормативного)   уровня
использования проектной мощности объекта капитального строительства;
     г) отношение  проектной мощности создаваемого (реконструируемого)
объекта  капитального  строительства  к  мощности,   необходимой   для
производства   продукции   (услуг)   в   объеме,  предусмотренном  для
муниципальных нужд;
     д) обеспечение  планируемого  объекта  капитального строительства
инженерной и транспортной инфраструктурой в объемах,  достаточных  для
реализации инвестиционного проекта.
     2.2. Инвестиционные   проекты,  не  соответствующие  качественным
критериям,  не подлежат дальнейшей проверке на  основе  количественных
критериев  оценки  эффективности  использования средств бюджета города
Смоленска, направляемых на капитальные вложения.
     2.3. Проверка   по   количественному  критерию,  предусмотренному
подпунктом "б" подпункта 2.1.2 Порядка, осуществляется путем сравнения
стоимости  инвестиционного  проекта  с соответствующей сметной нормой,
определяющей  потребность  в  финансовых  ресурсах,  необходимых   для
создания единицы мощности строительной продукции (укрупненный норматив
цены строительства),  включенной в установленном порядке в федеральный
реестр сметных нормативов.
     2.4. В   случае   отсутствия   соответствующей   сметной   нормы,
определяющей  потребность  в  финансовых  ресурсах,   для   проведения
проверки  заявитель представляет документально подтвержденные сведения
о проектах-аналогах,  реализуемых  (или  реализованных)  в  Российской
Федерации.   При   выборе   проекта-аналога   должно  быть  обеспечено
максимальное    совпадение    характеристик    объекта    капитального
строительства,  создаваемого в соответствии с инвестиционным проектом,
и  характеристик  объекта  капитального  строительства,  созданного  в
соответствии  с  проектом-аналогом,  по  функциональному  назначению и
(или) по конструктивным и объемно-планировочным решениям.
     2.5. Инвестиционные  проекты,  прошедшие   проверку   на   основе
качественных и количественных критериев,  подлежат дальнейшей проверке
на основе интегральной оценки, которая определяется методикой.

        3. Порядок проведения проверки инвестиционных проектов

     3.1. Заявители    представляют    подписанные   руководителем   и
заверенные печатью следующие документы:
     а) заявление   на   выдачу   заключения   по  результатам  оценки
эффективности  использования   средств   бюджета   города   Смоленска,
направляемых  на  капитальные  вложения,  согласно  приложению  N  1 к
Порядку;
     б) обоснование  экономической целесообразности,  объемов и сроков
осуществления капитальных вложений по форме согласно приложению N 2  к
Порядку;
     в) задание  на  проектирование  в  соответствии  с  пунктом   3.3
Порядка;
     г) копии правоустанавливающих документов на земельный участок,  а
в  случае их отсутствия - копию решения о предварительном согласовании
места размещения объекта капитального строительства;
     д) копию разрешения на строительство;
     е) копию  положительного  заключения  государственной  экспертизы
проектной  документации  и  результатов инженерных изысканий в случае,
если  проектная  документация  объекта  капитального  строительства  и
результаты  инженерных изысканий подлежат государственной экспертизе в
соответствии с законодательством Российской Федерации;
     ж) исходные  данные  для  расчета  интегральной  оценки  и расчет
интегральной  оценки,  проведенный   заявителем   в   соответствии   с
методикой.
     3.2. Документы,  указанные в подпунктах  "г"  -  "ж"  пункта  3.1
Порядка,  не  представляются  в отношении инвестиционных проектов,  по
которым подготавливается  решение  о  предоставлении  средств  бюджета
города  Смоленска  на  подготовку  проектной документации и проведение
инженерных  изысканий,  выполняемых  для  подготовки  такой  проектной
документации,  либо  о предоставлении средств бюджета города Смоленска
на условиях софинансирования на  реализацию  инвестиционных  проектов,
проектная  документация по которым будет разработана без использования
средств бюджета города Смоленска.
     3.3. Задание на проектирование объекта капитального строительства
включает в себя:
     а) общие   данные  (основание  для  проектирования,  наименование
объекта капитального строительства и вид строительства);
     б) основные    технико-экономические    характеристики    объекта
капитального  строительства,  в   том   числе   предельную   стоимость
строительства  (реконструкции,  технического  перевооружения)  объекта
капитального строительства;
     в) возможность  подготовки проектной документации применительно к
отдельным этапам строительства;
     г) срок и этапы строительства;
     д) технические    условия     для     подключения     к     сетям
инженерно-технического   обеспечения,   а  также  основные  требования
технической эксплуатации и технического обслуживания;
     е) дополнительные данные (требования к защитным сооружениям).
     3.4. Основаниями для отказа в принятии документов для  проведения
проверки   являются:  непредставление  полного  комплекта  документов,
предусмотренных пунктом 3.1 Порядка;  представление  документов  позже
срока, указанного в пункте 3.6 Порядка.
     3.5. В случае если недостатки в представленных  документах  можно
устранить   без  отказа  в  их  принятии,  управление  по  инвестициям
устанавливает заявителю срок,  не превышающий 7 дней,  для  устранения
таких недостатков.
     Проведение проверки начинается в день поступления полного  пакета
документов от заявителя.
     3.6. Документы  для   проведения   проверки   по   инвестиционным
проектам,   претендующим   на  бюджетное  финансирование  в  очередном
финансовом  году  и  последующем   плановом   периоде,   должны   быть
представлены   в   управление   по  инвестициям  Администрации  города
Смоленска  не  позднее  15  июня  года,   предшествующего   очередному
финансовому году.
     3.7. Срок проведения проверки,  подготовки и выдачи заключения  о
результатах  проверки инвестиционных проектов на предмет эффективности
использования  средств  бюджета  города  Смоленска,  направляемых   на
капитальные вложения (далее - заключение),  не должен превышать одного
месяца.

                         4. Выдача заключения

     4.1. Результатом  проверки  является  заключение  управления   по
инвестициям   Администрации  города  Смоленска,  содержащее  выводы  о
соответствии    (положительное    заключение)    или    несоответствии
(отрицательное   заключение)   инвестиционного  проекта  установленным
критериям   эффективности   использования   средств   бюджета   города
Смоленска, направляемых на капитальные вложения.
     Заключение оформляется  по  форме  согласно  приложению  N  3   к
Порядку,    подписывается    специалистом,   проводившим   экспертизу,
начальником   отдела   и   начальником   управления   по   инвестициям
Администрации города Смоленска.
     4.2. Положительное заключение является  обязательным  документом,
необходимым  для  принятия  решения  о  предоставлении средств бюджета
города Смоленска на реализацию инвестиционного проекта.
     4.3. В  случае если в ходе реализации инвестиционного проекта,  в
отношении которого имеется положительное заключение, увеличилась более
чем  на  10  процентов  сметная стоимость (предполагаемая (предельная)
сметная стоимость) объекта капитального строительства,  строительство,
реконструкция    и    (или)    техническое   перевооружение   которого
осуществляется в соответствии  с  этим  инвестиционным  проектом,  или
изменились количественные критерии эффективности его реализации,  то в
отношении таких проектов проводится повторная проверка в  соответствии
с Порядком.
     4.4. Отрицательное  заключение  должно  содержать  мотивированные
выводы   о   неэффективности   использования  средств  бюджета  города
Смоленска,  направляемых на капитальные вложения  в  целях  реализации
инвестиционного проекта,  или о необходимости доработки документации с
указанием конкретных недостатков.
     Отрицательное заключение,  полученное  в случае,  предусмотренном
пунктом  4.3   Порядка,   является   основанием   для   подготовки   в
установленном  порядке предложения об отмене ранее принятого решения о
предоставлении  средств  бюджета  города   Смоленска   на   реализацию
инвестиционного проекта.
     4.5. В  случае  получения  отрицательного  заключения   заявитель
вправе  представить  документы  на  повторную  проверку при условии их
доработки с учетом замечаний и предложений, изложенных в заключении.



     Приложение N 1
     к Порядку

                                                 Начальнику управления
                                                        по инвестициям
                                                  Администрации города
                                                             Смоленска
                                              ________________________
                                              (имя, отчество, фамилия)


                              Заявление
       о выдаче заключения по результатам оценки эффективности
           использования средств бюджета города Смоленска,
                 направляемых на капитальные вложения

     Прошу провести проверку инвестиционного проекта _________________
______________________________________________________________________
                       (титульное название объекта)

     на предмет соответствия установленным критериям эффективности.


     Перечень прилагаемых документов:

     1.
     2.
     3.

     Заявитель _____________   ___________   _______________________
                (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)

     "___" _________ 20__ г.



     Приложение N 2
     к Порядку

     Форма

                                                           СОГЛАСОВАНО
                                       Заместитель Главы Администрации
                                                      города Смоленска

                                       ___________  __________________
                                        (подпись)        (Ф.И.О.)

                                               "___" _________ 20__ г.


             Обоснование экономической целесообразности,
         объемов и сроков осуществления капитальных вложений


     1. Наименование инвестиционного проекта.
     2. Форма реализации инвестиционного проекта (новое строительство,
реконструкция, техническое перевооружение, проектные работы).
     3. Местонахождение (район, город).
     4. Адрес (фактический).
     5. Срок подготовки и реализации инвестиционного проекта.



     Таблица 1

                              Показатели
         продолжительности реализации инвестиционного проекта

--------------------------------------------------------------------------|
|                   Наименование показателя                   | Значение  |
+-------------------------------------------------------------+-----------+
|Дата начала реализации инвестиционного проекта               |           |
+-------------------------------------------------------------+-----------+
|Дата окончания реализации инвестиционного проекта            |           |
+-------------------------------------------------------------+-----------+
|Дата ввода объекта в эксплуатацию <*>                        |           |
+-------------------------------------------------------------+-----------+
|в том числе:                                                 |           |
+-------------------------------------------------------------+-----------+
|1-я очередь объекта                                          |           |
+-------------------------------------------------------------+-----------+
|2-я очередь объекта                                          |           |
+-------------------------------------------------------------+-----------+
|n-я очередь объекта                                          |           |
--------------------------------------------------------------+------------


     --------------------
     <*> В случае ввода объекта в эксплуатацию  по  очередям  (частям)
указать даты ввода отдельных очередей (частей) создаваемого объекта.

     6. Главный распорядитель средств бюджета города Смоленска.
     7. Участники реализации инвестиционного проекта.
     8. Наличие  проектной  документации  по  инвестиционному  проекту
(ссылка на подтверждающий документ).
     9. Наличие  положительного  заключения государственной экспертизы
проектной документации (ссылка на подтверждающий документ).
     10. Цель и задачи инвестиционного проекта.
     11. Краткое описание инвестиционного проекта.
     12. Обоснование   спроса  (потребности)  на  услуги  (продукцию),
создаваемые  в  результате  реализации  инвестиционного  проекта,  для
обеспечения   проектируемого   (нормативного)   уровня   использования
проектной мощности объекта капитального строительства.
     13. Технологическая структура капитальных вложений.



     Таблица 2

            Технологическая структура капитальных вложений

--------------------------------------------------------------------------|
|              Наименование работ и материалов              |  Значения   |
|                                                           |показателя по|
|                                                           |  проекту в  |
|                                                           |   текущих   |
|                                                           | ценах <*>,  |
|                                                           | млн. рублей |
+-----------------------------------------------------------+-------------+
|Сметная  стоимость  объекта   капитального   строительства,|             |
|включая НДС, по заключению государственной экспертизы либо |             |
|предполагаемая стоимость строительства (нужное подчеркнуть)|             |
|<**>                                                       |             |
+-----------------------------------------------------------+-------------+
|в том числе:                                               |             |
+-----------------------------------------------------------+-------------+
|- затраты на подготовку проектной документации             |             |
+-----------------------------------------------------------+-------------+
|- строительно-монтажные работы                             |             |
+-----------------------------------------------------------+-------------+
|- приобретение машин и оборудования                        |             |
+-----------------------------------------------------------+-------------+
|- прочие затраты                                           |             |
------------------------------------------------------------+--------------


     --------------------
     <*> В   ценах  года  расчета  сметной  стоимости  (по  заключению
государственной экспертизы,  с  указанием  года),  для  предполагаемой
(предельной)   стоимости  строительства  -  в  ценах  года  заполнения
настоящего документа.
     <**> Технологическая  структура капитальных вложений приводится в
случаях,  предусмотренных абзацем третьим  подпункта  "а"  пункта  1.3
Порядка.

     14. Источники  и объемы финансирования инвестиционного проекта по
годам его реализации.
     15. Количественные      показатели     результатов     реализации
инвестиционного проекта.


     Таблица 3

                      Количественные показатели
            результатов реализации инвестиционного проекта

--------------------------------------------------------------------------|
| N |Наименование показателя |          Значение показателя <*>           |
|п/п|                        +--------------------------------------------+
|   |                        |инвестиционного|     в      |проекта-аналога|
|   |                        |    проекта    |соответствии|   (с учетом   |
|   |                        |               | со сметной |  индексации)  |
|   |                        |               |   нормой   |               |
+---+------------------------+---------------+------------+---------------+
|1  |Сметная        стоимость|               |            |               |
|   |объекта в текущих  ценах|               |            |               |
|   |<**>, млн. рублей       |               |            |               |
+---+------------------------+---------------+------------+---------------+
|2  |Показатели,             |               |            |               |
|   |характеризующие   прямые|               |            |               |
|   |результаты    реализации|               |            |               |
|   |проекта                в|               |            |               |
|   |соответствующих единицах|               |            |               |
|   |измерения               |               |            |               |
+---+------------------------+---------------+------------+---------------+
|3  |Отношение        сметной|               |            |               |
|   |стоимости   объекта    к|               |            |               |
|   |показателям      прямого|               |            |               |
|   |результата             в|               |            |               |
|   |соответствующих единицах|               |            |               |
|   |измерения               |               |            |               |
+---+------------------------+---------------+------------+---------------+
|4  |Мощность,    необходимая|               |            |       x       |
|   |для       удовлетворения|               |            |               |
|   |муниципальных           |               |            |               |
|   |потребностей           в|               |            |               |
|   |соответствующих единицах|               |            |               |
|   |измерения               |               |            |               |
+---+------------------------+---------------+------------+---------------+
|5  |Проектная       мощность|               |            |               |
|   |создаваемого объекта    |               |            |               |
+---+------------------------+---------------+------------+---------------+
|6  |Степень   удовлетворения|               |            |       x       |
|   |потребности             |               |            |               |
+---+------------------------+---------------+------------+---------------+
|7  |Показатели,             |               |            |               |
|   |характеризующие конечные|               |            |               |
|   |результаты    реализации|               |            |               |
|   |проекта                в|               |            |               |
|   |соответствующих единицах|               |            |               |
|   |измерения               |               |            |               |
+---+------------------------+---------------+------------+---------------+
|   |                        |               |            |       x       |
----+------------------------+---------------+------------+----------------


     --------------------
     <*> В  случаях,  предусмотренных  абзацем  вторым  подпункта  "а"
пункта 1.3  Порядка,  заполняется  только  графа  4  или  5  с  учетом
требований пунктов 2.3, 2.4 Порядка.
     <**> В  ценах  года  расчета  сметной  стоимости  (по  заключению
государственной  экспертизы,  с  указанием  года)  для  предполагаемой
(предельной)  стоимости  строительства  -  в  ценах  года   заполнения
настоящего документа.

     16. Обоснование     планируемого     обеспечения     создаваемого
(реконструируемого) объекта капитального  строительства  инженерной  и
транспортной  инфраструктурой  в  объемах,  достаточных для реализации
инвестиционного проекта.
     17. Обоснование   необходимости  привлечения  средств  областного
бюджета для реализации  инвестиционного  проекта  и  (или)  подготовки
проектной документации и проведения инженерных изысканий,  выполняемых
для подготовки такой проектной документации.


     Заявитель _____________   ___________   ________________________
                (должность)     (подпись)      (расшифровка подписи)

     "___" _________ 20__ г.



     Приложение N 3
     к Порядку

     Форма

                                                             УТВЕРЖДАЮ
                                                  Начальник управления
                                                        по инвестициям
                                        Администрации города Смоленска

                                             ___________ _____________
                                              (подпись)    (Ф.И.О.)

                                               "___" _________ 20__ г.


                              Заключение
      о результатах проверки инвестиционного проекта на предмет
    эффективности использования средств бюджета города Смоленска,
                 направляемых на капитальные вложения


     I. Сведения  об  инвестиционном   проекте,   представленном   для
проведения  проверки  на  предмет  эффективности использования средств
бюджета города Смоленска, направляемых на капитальные вложения:
     Наименование инвестиционного проекта: ___________________________
_____________________________________________________________________.

     Наименование организации заявителя: _____________________________
_____________________________________________________________________.

     Срок реализации инвестиционного проекта: _______________________.

     Значения количественных   показателей   (показателя)   реализации
инвестиционного  проекта  с  указанием  единиц  измерения  показателей
(показателя): ________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

     Сметная стоимость  инвестиционного  проекта,   всего,   в   ценах
соответствующих  лет  (в  млн.  рублей  с одним знаком после запятой):
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

     II. Оценка  эффективности  использования  средств  бюджета города
Смоленска,  направляемых на капитальные вложения,  по  инвестиционному
проекту:

     на основе качественных критериев, % _____________________________
_____________________________________________________________________;

     на основе количественных критериев, % ___________________________
_____________________________________________________________________;

     значение интегральной оценки эффективности, % ___________________
_____________________________________________________________________.

     III. Заключение о результатах проверки инвестиционного проекта на
предмет эффективности использования средств бюджета города  Смоленска,
направляемых на капитальные вложения: _______________________________.


     Начальник отдела  _____________________
                       (наименование отдела)
     управления по инвестициям
     Администрации города Смоленска

     _________ ____________________________
     (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

     "___" _________ 20__ г.


     Специалист отдела _____________________
                       (наименование отдела)
     управления по инвестициям
     Администрации города Смоленска

     _________ ___________________________
     (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

     "___" _________ 20__ г.