Постановление Коллегии Орловской области от 19.01.2007 № 14

                          РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                      КОЛЛЕГИЯ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ
     
     
     19 января 2007 г.                                            N 14
     г. Орел
     
     
     О программе   государственных    гарантий   оказания    гражданам
Российской  Федерации  бесплатной  медицинской  помощи  на  территории
Орловской области на 2007 год

         (В редакции Постановления Коллегии Орловской области
                       от 12.11.2007 г. N 269)

     В целях  обеспечения  конституционных  прав  граждан  России   на
территории  Орловской  области  на  получение  бесплатной  медицинской
помощи и во исполнение постановления Правительства РФ от 28 июля  2005
года N 461  "О Программе  государственных гарантий оказания  гражданам
Российской  Федерации  бесплатной  медицинской помощи  на  2006  год",
постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г.
N  856 "О  внесении  изменений  в Программу  государственных  гарантий
оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской  помощи
на 2006 год", Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда"
от  19  июня 2000  г.  N  82-ФЗ  (в редакции  Федерального  закона  от
29.12.2004  г.  N  198-ФЗ)  и  распоряжения  Правительства  Российской
Федерации от 21.03.2006 г. N 399-р КОЛЛЕГИЯ ПОСТАНОВЛЯЕТ:
     1. Утвердить   Программу   государственных   гарантий    оказания
гражданам  Российской  Федерации  бесплатной  медицинской  помощи   на
территории Орловской  области на  2007 год (приложение  N 1),  Правила
обязательного медицинского страхования граждан на территории Орловской
области  (приложение  N  2),  Порядок  финансового  взаимодействия   и
расходования средств в системе обязательного медицинского  страхования
Орловской области (приложение N 3).
     2. Рекомендовать    главам    горрайадминистраций    сформировать
муниципальный    заказ-задание   на    предоставление    муниципальных
медицинских  услуг   с   учетом  всех   источников  финансирования   и
утвержденных территориальных нормативов.
     3. Департаменту социальной политики (Лабейкину А.А.) совместно  с
территориальным фондом обязательного медицинского страхования (Руднева
Т.П.) обеспечить контроль за объемами и качеством медицинской помощи.
     
     
     Председатель Коллегии                                 Е.С. Строев
     
     
     
                                                        Приложение N 1
                                              к постановлению Коллегии
                                                     Орловской области
                                             от 19 января 2007 г. N 14
      
                             Программа
             государственных гарантий оказания гражданам
          Российской Федерации бесплатной медицинской помощи
                   на территории Орловской области
                             на 2007 год

         (В редакции Постановления Коллегии Орловской области
                       от 12.11.2007 г. N 269)
     
                               г. Орел
                               2007 г.
                 
                          I. Общие положения

     Программа государственных гарантий оказания гражданам  Российской
Федерации  бесплатной  медицинской  помощи   на  2007  год  (далее   -
Программа)   определяет    виды   и    объемы   медицинской    помощи,
предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории Орловской
области  бесплатно. Финансирование  Программы  осуществляется за  счет
средств обязательного медицинского страхования, средств бюджетов  всех
уровней и других поступлений.
     Программа включает в себя:
     - виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;
     - медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой  программы
обязательного медицинского страхования;
     - медицинскую помощь,  предоставляемую за  счет средств  бюджетов
всех уровней;
     - нормативы объемов медицинской помощи;
     - нормативы  финансовых  затрат  на  единицу  объема  медицинской
помощи;
     - подушевые нормативы финансирования Программы;
     - условия  предоставления медицинской  и  лекарственной помощи  в
государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
     В рамках   Программы  осуществляется   медицинское   обследование
граждан при постановке  на воинский учет,  призыве или поступлении  на
военную службу  по  контракту, поступлении  в военные  образовательные
учреждения профессионального образования, призыве на военные сборы  за
счет  средств  бюджета  Орловской  области  и  бюджетов  муниципальных
образований.
     
   II. Виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно

     Гражданам Российской Федерации на территории Орловской области  в
рамках Программы бесплатно предоставляются:
     а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или
здоровью гражданина  либо  окружающих его  лиц,  вызванных  внезапными
заболеваниями,  обострениями   хронических  заболеваний,   несчастными
случаями, травмами  и  отравлениями, осложнениями  при беременности  и
родах;
     б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включающая мероприятия  по
профилактике (в  том  числе по  проведению профилактических  прививок,
профилактических  осмотров   и   диспансерного  наблюдения   граждан),
диагностике  (в  том  числе  в  диагностических  центрах)  и   лечению
заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов;
     в) стационарная медицинская помощь:
     - при  острых  заболеваниях,  обострениях  хронических  болезней,
отравлениях, травмах,  требующих интенсивной терапии,  круглосуточного
медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
     - при плановой госпитализации граждан с заболеваниями, требующими
круглосуточного медицинского    наблюдения,   с    целью    проведения
диагностики, лечения и реабилитации, в том числе в санаториях, детских
санаториях, а также в санаториях для детей с родителями;
     - при патологии беременности, родах и абортах;
     - в период новорожденности.
     При оказании   медицинской  помощи   осуществляется   обеспечение
граждан  в  соответствии  с  законодательством  Российской   Федерации
необходимыми   лекарственными   средствами,   изделиями   медицинского
назначения, а  также  обеспечение детей-инвалидов  специализированными
продуктами питания.
     
          III. Источники финансирования медицинской помощи,
                 предоставляемой гражданам бесплатно

     Медицинская помощь     на    территории     Орловской     области
предоставляется   за    счет   средств   обязательного    медицинского
страхования, средств бюджетов всех уровней и других поступлений.
     За счет средств обязательного  медицинского страхования в  рамках
базовой    программы     обязательного    медицинского     страхования
предоставляется  амбулаторно-поликлиническая  и  стационарная  помощь,
предусматривающая:
     - обеспечение,   в   том  числе   лекарственными   средствами   в
соответствии   с    законодательством   Российской   Федерации,    при
инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением  заболеваний,
передаваемых  половым  путем, туберкулеза  и  синдрома  приобретенного
иммунодефицита), при  новообразованиях, болезнях эндокринной  системы,
расстройствах питания  и нарушениях обмена  веществ, болезнях  нервной
системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных  нарушениях,
вовлекающих  иммунный  механизм,  болезнях глаза  и  его  придаточного
аппарата,  болезнях  уха  и сосцевидного  отростка,  болезнях  системы
кровообращения,   болезнях    органов   дыхания,   болезнях    органов
пищеварения, болезнях мочеполовой  системы, болезнях кожи и  подкожной
клетчатки, болезнях  костно-мышечной системы  и соединительной  ткани,
при травмах, отравлениях  и некоторых других последствиях  воздействия
внешних   причин,  при   врожденных   аномалиях  (пороках   развития),
деформациях и хромосомных нарушениях, а также при беременности, родах,
в послеродовой период и при абортах;
     - осуществление  мероприятий  по  профилактике (в  том  числе  по
проведению  профилактических  прививок,  профилактических  осмотров  и
диспансерного  наблюдения  граждан,   в  частности  здоровых   детей),
диагностике и лечению заболеваний, а также по профилактике абортов.
     За счет средств федерального бюджета:
     - предоставляется специализированная  медицинская  помощь, в  том
числе     высокотехнологичная,      оказываемая     в      федеральных
специализированных медицинских организациях;
     - предоставляется  дополнительная  медицинская помощь  на  основе
государственного задания, оказываемая врачами-терапевтами участковыми,
врачами-педиатрами  участковыми,  врачами  общей  практики  (семейными
врачами),   медицинскими   сестрами   участковыми    врачей-терапевтов
участковых,   медицинскими   сестрами   участковыми   врачей-педиатров
участковых,  медицинскими  сестрами врачей  общей  практики  (семейных
врачей)   учреждений   здравоохранения   муниципальных    образований,
оказывающих первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии  -
соответствующими  учреждениями  здравоохранения  субъекта   Российской
Федерации);
     - проводится    диспансеризация    граждан   в   соответствии   с
законодательством Российской Федерации; 
     - проводится      иммунизация     граждан    в   соответствии   с
законодательством Российской Федерации;
     - осуществляются  мероприятия  по  раннему  выявлению   социально
значимых заболеваний;
     - предоставляется  в   рамках  базовой  программы   обязательного
медицинского страхования дополнительная бесплатная медицинская помощь,
включающая  обеспечение  отдельных  категорий  граждан  лекарственными
средствами  в  соответствии   с  главой   2  Федерального  закона   "О
государственной   социальной    помощи".   Финансирование    указанной
медицинской  помощи  осуществляется Федеральным  фондом  обязательного
медицинского страхования за счет средств, передаваемых из федерального
бюджета, исходя из норматива  финансовых затрат на одного  гражданина,
имеющего право  на  государственную социальную  помощь  в виде  набора
социальных услуг, включенных в федеральный регистр лиц, имеющих  право
на получение государственной социальной помощи.
     За счет средств областного бюджета предоставляются:
     - специализированная  (санитарно-авиационная) скорая  медицинская
помощь;
     - специализированная    медицинская   помощь,    оказываемая    в
медицинских   организациях   Орловской  области   в   соответствии   с
номенклатурой организаций здравоохранения, утверждаемой  Министерством
здравоохранения  и  социального  развития  Российской  Федерации,  при
заболеваниях,  передаваемых   половым  путем,  туберкулезе,   синдроме
приобретенного    иммунодефицита,    психических    расстройствах    и
расстройствах  поведения,   наркологических  заболеваниях,   отдельных
состояниях,  возникающих  у  детей в  перинатальный  период,  а  также
высокотехнологичная     медицинская     помощь,     оказываемая      в
лечебно-профилактических учреждениях  Орловской области и  учреждениях
здравоохранения  федерального  подчинения  сверх  квот,  установленных
Министерством здравоохранения и социального развития РФ.
     Расходы областного   бюджета   включают   в   себя    обеспечение
специализированных областных  медицинских учреждений лекарственными  и
иными     средствами,      изделиями     медицинского      назначения,
иммунобиологическими  препаратами  и  дезинфекционными  средствами,  а
также  донорской  кровью  и  ее компонентами,  а  так  же  расходы  по
финансированию:
     - бюро судебно-медицинской экспертизы, станции переливания крови,
детских и   специализированных   санаториев,   врачебно-физкультурного
диспансера, централизованных бухгалтерий, бюро медицинской статистики,
медицинского центра "Резерв", центра планирования семьи и репродукции;
     - профессиональной подготовки и переподготовки кадров;
     - протезирования  (зубное,  глазное,  ушное)  гражданам,  имеющим
льготы в установленном порядке;
     - развития    материально-технической    базы     здравоохранения
(капитальный ремонт,  приобретение  оборудования, транспорта,  мебели,
медицинской техники);
     - расходы  на   коммунальные  услуги  и   услуги  по   содержанию
имущества;
     - лечения лиц без гражданства,  лиц с двойным гражданством,  лиц,
не имеющих постоянного места жительства (в т.ч. детей, оставшихся  без
попечения родителей) и страхового полиса;
     - расходов по оплате лекарственных средств, отпускаемых населению
в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при
амбулаторном лечении   которых   лекарственные  средства   и   изделия
медицинского назначения  отпускаются по рецептам  врачей бесплатно,  и
Перечнем   групп   населения,   при   амбулаторном   лечении   которых
лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с  50-процентной
скидкой со свободных цен;
     - медицинского обследования  граждан при  постановке на  воинский
учет,  призыве  или  поступлении  на  военную  службу  по   контракту,
поступлении  в  военные образовательные  учреждения  профессионального
образования, призыве на военные сборы.
     За счет     средств    бюджетов     муниципальных     образований
предоставляются:
     - скорая медицинская помощь;
     - первичная медико-санитарная  помощь, оказываемая гражданам  при
заболеваниях,  передаваемых  половым путем,  туберкулезе,  психических
расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях,
женщинам в период беременности, во время и после родов, а также  детям
при отдельных состояниях, возникающих у них в перинатальный период.
     Кроме того, за счет средств муниципальных бюджетов финансируются:
     - дома   ребенка,   фельдшерско-акушерские   пункты,   участковые
больницы  и   амбулатории,  не  имеющие   лицензии,  молочные   кухни,
централизованные бухгалтерии;
     - профессиональная подготовка и переподготовка кадров;
     - развитие    материально-технической    базы     здравоохранения
(капитальный ремонт,  приобретение  оборудования, транспорта,  мебели,
медицинской  техники), расходы  на  коммунальные  услуги и  услуги  по
содержанию имущества;
     - лечение лиц без гражданства,  лиц с двойным гражданством,  лиц,
не имеющих постоянного места жительства (в том числе детей, оставшихся
без попечения родителей) и страхового полиса;
     - медицинское  обследование граждан  при  постановке на  воинский
учет,  призыве  или  поступлении  на  военную  службу  по   контракту,
поступлении  в  военные образовательные  учреждения  профессионального
образования, призыве на военные сборы.
     Расходы бюджетов  муниципальных   образований  включают  в   себя
обеспечение   организаций   муниципальной   системы    здравоохранения
лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского  назначения,
иммунобиологическими   препаратами  и   дезинфекционными   средствами,
донорской кровью и ее компонентами.
     
               IV. Нормативы объемов медицинской помощи

     Объемы медицинской  помощи   определяются  исходя  из   следующих
нормативов:
     1. Амбулаторно-поликлиническая помощь,  в  том числе  медицинская
помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов.
     Показатель объема амбулаторно-поликлинической помощи выражается в
количестве посещений в расчете на одного человека в год.
     Норматив посещений  составляет 7,389  посещения,  в том  числе  в
рамках Программы - 6,579 посещения.
     Показатель объема медицинской  помощи, предоставляемой в  дневных
стационарах  всех  типов,  выражается  в  количестве  пациенто-дней  в
расчете на одного человека в год.
     Норматив пациенто-дней составляет 0,473 пациенто-дня, в том числе
в рамках Программы - 0,348 пациенто-дня.
     2. Стационарная помощь.
     Показатель объема  стационарной  помощи выражается  в  количестве
койко-дней в расчете на одного человека в год.
     Норматив объема стационарной помощи составляет 2,910 койко-дня, в
том числе в рамках Программы - 2,151 койко-дня.
     3. Скорая медицинская помощь.
     Показатель объема   скорой   медицинской  помощи   выражается   в
количестве вызовов в расчете на одного человека в год.
     Норматив вызовов составляет 0,299 вызова.
     Объемы медицинской  помощи  рассчитаны на  численность  населения
области на начало текущего года.
     
           V. Нормативы финансовых затрат на единицу объема
                          медицинской помощи

     Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской  помощи
рассчитаны    исходя    из   расходов    консолидированного    бюджета
здравоохранения,  принятого   законами   областного  Совета   народных
депутатов  на   2007  год   с  учетом   корректировки  индекса   роста
потребительских         цен,         предусмотренных         прогнозом
социально-экономического развития  Российской Федерации  на 2007  год,
выражаются в рублях и составляют:
     1. Норматив затрат на  1 посещение в  амбулаторно-поликлиническую
организацию составляет в среднем 94,07 рубля, в том числе 79,44  рубля
за счет средств обязательного медицинского страхования.
     Норматив затрат   на  1   пациенто-день   в  дневном   стационаре
составляет  в среднем  183,89  рубля,  за счет  средств  обязательного
медицинского страхования - 188,12 рубля.
     2. Норматив затрат  на  1 койко-день  в  стационаре составляет  в
среднем  546,57  рубля,  за счет  средств  обязательного  медицинского
страхования - 468,37 рубля.
     3. Норматив  затрат   на  1  вызов   скорой  медицинской   помощи
составляет в среднем 475,8 рубля.
     Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи,
оказываемой в   рамках    Территориальной   программы    обязательного
медицинского   страхования,   рассчитаны   без   учета   расходов   на
коммунальные услуги и услуги по содержанию имущества, а также расходов
на увеличение стоимости основных  средств (за исключением расходов  на
приобретение   мягкого    инвентаря    и   обмундирования),    которые
осуществляются за счет средств бюджета соответствующего уровня.
     
           VI. Подушевые нормативы финансирования Программы

     Подушевыми нормативами    финансирования    Программы    являются
показатели,  отражающие  размеры  средств  на  компенсацию  затрат  по
предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.
     Подушевые нормативы  финансирования здравоохранения  утверждаются
областным    Советом     народных    депутатов    при     формировании
консолидированного  бюджета области  исходя  из показателей  стоимости
медицинской помощи по видам ее оказания.
     Расчеты показателей стоимости  медицинской помощи производятся  в
соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования  и
экономического  обоснования территориальных  программ  государственных
гарантий оказания гражданам РФ  бесплатной медицинской помощи на  2007
год.
     Объемы медицинской помощи определяются в отношении:
     - скорой медицинской помощи;
     - амбулаторно-поликлинической  помощи,  в том  числе  медицинской
помощи, предоставляемой в дневных стационарах всех типов;
     - стационарной помощи.
     Показатель объема   скорой   медицинской  помощи   выражается   в
количестве вызовов в расчете на 1 человека в год.
     Объем указанной  медицинской   помощи   определяется  исходя   из
норматива вызовов, который составляет 0,318 вызова.
     Показатель объема амбулаторно-поликлинической помощи выражается в
количестве посещений в расчете на 1 человека в год.
     Объем указанной  медицинской   помощи   определяется  исходя   из
норматива посещений, который составляет 9,198 посещения, в том числе в
рамках  базовой  программы обязательного  медицинского  страхования  -
8,458 посещения.
     Показатель объема медицинской  помощи, предоставляемой в  дневных
стационарах  всех  типов,  выражается  в  количестве  пациенто-дней  в
расчете на 1 человека в год.
     Объем указанной  медицинской   помощи   определяется  исходя   из
норматива пациенто-дней, который составляет 0,577 пациенто-дня, в  том
числе   в   рамках  базовой   программы   обязательного   медицинского
страхования - 0,479 пациенто-дня.
     Показатель объема  стационарной  помощи выражается  в  количестве
койко-дней в расчете на 1 человека в год.
     Объем указанной  медицинской   помощи   определяется  исходя   из
норматива  объема  стационарной   помощи,  который  составляет   2,812
койко-дня,  в  том  числе в  рамках  базовой  программы  обязательного
медицинского страхования - 1,942 койко-дня.
     При формировании  территориальных   программ  нормативы   объемов
медицинской    помощи    корректируются    с    учетом    особенностей
возрастно-полового   состава,   уровня  и   структуры   заболеваемости
населения субъектов Российской Федерации.
     (Приложение  в  редакции Постановления Коллегии Орловской области
от 12.11.2007 г. N 269)
     
     
                                                        Приложение N 2
                                              к постановлению Коллегии
                                                     Орловской области
                                             от 19 января 2007 г. N 14
          
                               ПРАВИЛА
            ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
                   НА ТЕРРИТОРИИ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

         (В редакции Постановления Коллегии Орловской области
                       от 12.11.2007 г. N 269)
     
                          1. Общие положения
     
     1.1. Настоящие  правила  обязательного  медицинского  страхования
граждан на территории Орловской области (далее - Правила)  разработаны
на основании  Закона Российской  Федерации от 28.06.1991  N 1499-1  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  (в  ред.
Федерального  закона   от   23.12.2003  N   185-ФЗ),  Типовых   правил
обязательного  медицинского  страхования  граждан,  утвержденных  ФОМС
03.10.2003 N  3856/30-3/и (в ред.  приказов ФОМС  от 24.11.2004 N  74,
10.05.2006 N 55), в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 N
165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным
законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной  помощи",
Законом Российской Федерации  от 27.11.1992  N 4015-1 "Об  организации
страхового  дела   в  Российской   Федерации",  другими   нормативными
правовыми  актами,  регулирующими отношения  в  системе  обязательного
медицинского страхования граждан.
     1.2. Правила   регулируют   отношения  и   устанавливают   единые
требования к участникам системы обязательного медицинского страхования
на территории Орловской области.
     1.3. Гражданам  Российской  Федерации  на  территории   Орловской
области    в    соответствии   с    законодательством    гарантируются
предоставление медицинской и  лекарственной помощи  и ее оплата  через
систему обязательного медицинского страхования в объеме и на  условиях
Территориальной  программы   обязательного  медицинского   страхования
(далее  Территориальная программа  ОМС),  являющейся составной  частью
Программы  государственных  гарантий  оказания  гражданам   Российской
Федерации  бесплатной  медицинской  помощи  на  территории   Орловской
области.
     В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
предоставляется дополнительная    бесплатная    медицинская    помощь,
включающая  обеспечение   отдельных  категорий  граждан   необходимыми
лекарственными  средствами  в  соответствии с  главой  2  Федерального
закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
     Территориальная программа ОМС содержит  перечень видов и  объемов
медицинской  и лекарственной  помощи,  финансируемых за  счет  средств
обязательного   медицинского    страхования,   перечень    медицинских
учреждений,   работающих   в   системе   обязательного    медицинского
страхования, условия  и  порядок предоставления  медицинской помощи  в
них.
     1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают:
     гражданин (застрахованный),  страхователь, страховая  медицинская
организация (страховщик), медицинское учреждение.
     1.4.1. Застрахованными в системе ОМС Орловской области являются:
     - неработающее население, имеющее постоянную регистрацию по месту
жительства на территории Орловской области;
     - жители Орловской области, а также граждане,  зарегистрированные
по  месту проживания  за  пределами  Орловской области,  работающие  у
страхователей, указанных в подпункте 1.4.2. настоящих Правил;
     - иногородние    студенты    и   учащихся    дневных    отделений
образовательных  учреждений  высшего  или  среднего  профессионального
образования,  в  установленном  порядке  зарегистрированные  по  месту
жительства  по месту  расположения  учебного заведения  на  территории
Орловской области.
     1.4.2. Страхователями  при обязательном  медицинском  страховании
населения области являются:
     - для неработающего населения  - Департамент социальной  политики
Орловской области;
     - для  работающего  населения  -  организации,  физические  лица,
зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные
нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры  с
работниками, а также  выплачивающие по договорам  гражданско-правового
характера    вознаграждения,    на   которые    в    соответствии    с
законодательством  Российской Федерации  начисляются  налоги в  части,
подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
     1.4.3. Страховыми  медицинскими  организациями,   осуществляющими
обязательное  медицинское  страхование,  выступают  юридические  лица,
являющиеся  самостоятельными   хозяйствующими   субъектами  с   любыми
предусмотренными   законодательством    РФ   формами    собственности,
обладающие  необходимым  для  осуществления  медицинского  страхования
уставным капиталом и  организующие свою деятельность по  обязательному
медицинскому страхованию на некоммерческой основе.
     Страховые медицинские организации осуществляют свою  деятельность
в соответствии с законодательством Российской Федерации, Положением  о
страховых   медицинских  организациях,   осуществляющих   обязательное
медицинское страхование, настоящими  Правилами, на основании  лицензии
на право ведения обязательного медицинского страхования на  территории
Орловской    области,    получаемой    в    порядке,     установленном
законодательством Российской Федерации.
     На период отсутствия  на территории  Орловской области  страховых
медицинских организаций функции  страховщика возлагаются на  Орловский
территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
     1.4.4. Медицинскими  учреждениями,  работающими  в  системе  ОМС,
являются       лечебно-профилактические      учреждения,       клиники
научно-исследовательских и медицинских институтов, другие  учреждения,
оказывающие  медицинскую  помощь,  лица,  осуществляющие   медицинскую
деятельность   как   индивидуально,   так   и   коллективно,   имеющие
соответствующую государственную лицензию на осуществление  медицинской
деятельности.
     1.5. Реализацию государственной политики в области  обязательного
медицинского страхования на территории Орловской области  обеспечивает
Орловский территориальный фонд обязательного медицинского страхования,
который  создан для  аккумулирования  финансовых средств,  обеспечения
финансовой  стабильности, всеобщности  государственной  системы ОМС  и
выравнивания финансовых ресурсов для его проведения.
     Для обеспечения  стабильного  финансирования  системы  ОМС   Фонд
создает нормированный страховой запас.
     
       2. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного
              медицинского страхования со страхователями
     
     2.1. Орловский  территориальный фонд  обязательного  медицинского
страхования  (далее   -   Фонд)  осуществляет   свою  деятельность   в
соответствии с законодательством  Российской Федерации и Положением  о
территориальном   фонде   обязательного   медицинского    страхования,
утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации  от
24.02.1993 N 4543-1.
     2.2. Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего
населения в Фонд  уплачиваются соответствующим органом  исполнительной
власти Орловской  области за  счет средств,  предусматриваемых на  эти
цели в бюджете Орловской области.
     2.3. Фонд осуществляет регистрацию страхователей по обязательному
медицинскому страхованию.
     2.4. Страхователи  обязаны   зарегистрироваться   в  Фонде   (его
филиалах) в порядке,  определенном постановлением Правительства РФ  от
15.09.2005 N 570  "Об утверждении  Правил регистрации страхователей  в
территориальном  фонде  обязательного  медицинского  страхования   при
обязательном   медицинском  страховании   и   формы  свидетельства   о
регистрации  страхователя   в   территориальном  фонде   обязательного
медицинского страхования при  обязательном медицинском страховании"  и
уплачивать страховые взносы  и налоги,  подлежащие зачислению в  фонды
обязательного  медицинского   страхования   в  порядке,   определенном
действующим законодательством РФ.
     2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан  необходимых
лекарственных средств страхование обеспечивает Фонд.
     
                   3. Взаимоотношения страхователя
                 и страховой медицинской организации
     
     3.1. Взаимоотношения   страхователя   и   страховой   медицинской
организации (далее  -  СМО) при  обязательном медицинском  страховании
осуществляются на основании договора.
     Формы договоров обязательного медицинского страхования работающих
и неработающих граждан разрабатываются на основании Типовых договоров,
утвержденных постановлением  Совета Министров  -  Правительства РФ  от
11.10.1993 N 1018 "О  мерах по выполнению Закона Российской  Федерации
"О  внесении изменений  и  дополнений  в  Закон РСФСР  "О  медицинском
страховании граждан в РСФСР" (приложения 1, 2 к настоящим Правилам).
     3.2. Отношения   по   обязательному   медицинскому    страхованию
работающих  граждан   возникают  с   момента  заключения   гражданином
трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном
порядке  в  качестве  налогоплательщика  в  территориальном  налоговом
органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной  налог,
исчисляемый   и   уплачиваемый   в  фонды   ОМС   в   соответствии   с
законодательством Российской Федерации.
     3.3. Максимальный    объем     обязательств    страховщика     по
индивидуальному  риску   (стоимость   медицинской  помощи,   оказанной
конкретному  лицу  в  течение срока  действия  договора  обязательного
медицинского страхования  неработающих граждан  и периода  страхования
работающих граждан) не определяется.
     3.4. Страхователь обязан:
     - заключить договор ОМС со страховщиком;
     - предоставлять страховщику информацию о застрахованных гражданах
согласно заключенному   договору    ОМС,   ежемесячно    информировать
страховщика о возникших изменениях в составе застрахованных;
     - возвращать  страховщику недействительные  полисы  обязательного
медицинского страхования  лиц, в отношении  которых страхователем  был
заключен  договор  ОМС:   при  увольнении,  смене  места   жительства,
изменении паспортных данных, в случае смерти;
     - принимать  меры  в  пределах своей  компетенции  по  устранению
неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.
     3.5. Страхователь имеет право на:
     - участие во всех видах медицинского страхования;
     - осуществление контроля за выполнением условий договора ОМС;
     - предъявление иска страховщику и медицинскому учреждению, в  том
числе на  материальное возмещение  причиненного по их  вине ущерба,  в
объеме и в порядке, установленным законодательством РФ.
     3.6. Страховщик обязан:
     - осуществлять   деятельность   по   обязательному   медицинскому
страхованию на некоммерческой основе;
     - выдавать  застрахованным   страховые   медицинские  полисы   на
условиях, определенных договором ОМС и данными Правилами;
     - защищать права застрахованных.
     
                      4. Взаимоотношения Фонда и
                  страховых медицинских организаций
     
     4.1. Фонд  финансирует  СМО   на  основании  Договора  ТФОМС   со
страховой  медицинской  организацией,  регулирующего   взаимоотношения
Фонда и страховой  медицинской организации  (приложение 3 к  настоящим
Правилам),  разработанного на  основании  Типового договора  ТФОМС  со
страховой медицинской организацией, являющегося приложением к  Типовым
правилам обязательного медицинского страхования граждан,  утвержденным
ФОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и.
     4.2. Фонд не имеет права  отказать СМО в заключение договора  при
наличии у последней  заключенных договоров обязательного  медицинского
страхования  со  страхователями,  договоров  на  оказание  медицинской
помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию  территориальной
программы ОМС в полном объеме.
     4.3. Финансирование   обязательного   медицинского    страхования
осуществляется    по    дифференцированным    подушевым    нормативам,
определяемым в соответствии с Порядком определения  дифференцированных
подушевых  нормативов  финансирования территориальной  программы  ОМС,
являющимся  приложением   к  Порядку   финансового  взаимодействия   и
расходования средств в системе обязательного медицинского  страхования
Орловской области.
     Фонд доводит дифференцированные  подушевые нормативы до  сведения
страховых  медицинских  организаций  в  течение  3  дней  со  дня   их
пересмотра и утверждения.
     4.4. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в
рамках территориальной  программы  ОМС   она  обращается  в  Фонд   за
субвенциями в установленном порядке.
     При установлении   специалистами    Фонда   объективных    причин
недостатка  финансовых  средств   у  СМО  на  оплату   предоставленной
застрахованным  медицинской   помощи  (неточность   дифференцированных
нормативов,  повышенная  заболеваемость  и  др.)  Фонд  на   основании
соответствующего  решения   возмещает  СМО   недостающие  средства   в
установленном порядке.
     Субвенция предоставляется  при  условии использования  на  оплату
оказанных медицинских услуг  текущих поступлений средств ОМС,  средств
сформированных резервов,  предусмотренных  на цели  ОМС,  в том  числе
доходов  от  инвестирования   временно  свободных  средств   страховых
резервов по ОМС.
     Субвенции имеют целевой характер  и не  могут быть направлены  на
формирование страховых резервов и  оплату расходов на ведение дела  по
ОМС.
     При установлении Фондом необоснованности получения субвенции  или
ее  использования  не   по  назначению  страховщик  возвращает   Фонду
полученную субвенцию, а также  уплачивает неустойку в размере  средств
субвенции, использованных не по назначению.
     4.5. СМО,  их  филиалы  в  пределах  переданных  им   полномочий,
осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей
территории, отвечают  перед Фондом  за соблюдение  настоящих Правил  и
обязательств по  условиям договоров всеми  средствами, полученными  от
Фонда,   сформированными    резервами,   предусмотренными   на    цели
обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с
проведением  ОМС, в  том  числе  доходами от  инвестирования  временно
свободных  средств  резервов, и  представляют  необходимую  информацию
Фонду.
     Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскому
страхованию разрабатываются в установленном порядке.
     4.6. Фонд  обязан  полностью  и  своевременно  в  соответствии  с
договором со СМО финансировать ее.
     Фонд сообщает в  СМО  о неуплате  страхователями  взносов на  ОМС
неработающего    населения    и   одновременно    информирует    орган
исполнительной власти и  прокуратуру Орловской области о  неисполнении
действующего законодательства.
     В случае   неуплаты   страхователями  взносов   на   обязательное
медицинское  страхование   Фонд   перечисляет  СМО   средства  ОМС   в
соответствии  с  дифференцированными подушевыми  нормативами  за  счет
имеющихся резервов в течение 1 месяца.
     По истечении  этого  срока  СМО  оплачивает  медицинскую  помощь,
оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
     За просрочку  перечисления  Фондом СМО  средств  на  обязательное
медицинское страхование или за неполное выделение средств (из  расчета
утвержденных в  установленном  порядке дифференцированных  нормативов)
Фонд несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
     4.7. Полученные   от   Фонда  по   дифференцированным   подушевым
нормативам средства  обязательного медицинского страхования  страховые
медицинские   организации  в   соответствии   с  Положением   о   СМО,
осуществляющих  обязательное  медицинское страхование,  используют  на
оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на
ведение дела  по ОМС,  по  нормативам, установленным  Фондом с  учетом
рекомендаций ФОМС.
     Для обеспечения  выполнения   принятых  обязательств  по   оплате
медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС СМО образует
из полученных от Фонда средств, в порядке и на условиях, установленных
Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты  медицинских
услуг   и   запасной    резерв,   а   также   резерв    финансирования
предупредительных мероприятий.
     4.8. Фонд  устанавливает  для страховых  медицинских  организаций
единые  нормативы  финансовых   резервов  в  процентах  к   финансовым
средствам, передаваемым  им на  проведение обязательного  медицинского
страхования.  При этом  сумма  средств в  запасном  резерве не  должна
превышать одномесячного, а в резерве финансирования  предупредительных
мероприятий  - двухнедельного  запаса  средств на  оплату  медицинской
помощи в объеме Территориальной программы ОМС.
     4.9. Фонд   устанавливает   порядок   использования    страховыми
медицинскими организациями финансовых резервов.
     4.9.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются  финансовые
средства, формируемые  СМО для оплаты  предстоящей медицинской  помощи
застрахованным  гражданам  (как  остаток средств,  не  истраченных  на
оплату медицинских услуг в текущем периоде).
     Средства резерва  оплаты  медицинских  услуг  предназначены   для
оплаты в  течение  действия договоров  страхования медицинских  услуг,
оказанных   застрахованным   гражданам   в  объеме   и   на   условиях
Территориальной программы ОМС.
     4.9.2. В запасной  резерв направляются средства,  предназначенные
на финансирование Территориальной  программы ОМС, формируемые СМО  для
возмещения  превышения  расходов  на  оплату  медицинских  услуг   над
средствами, предназначенными на эти цели.
     Средства запасного  резерва  могут быть  использованы  только  на
оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому
страхованию.
     4.9.3. В резерв  финансирования предупредительных мероприятий  по
Территориальной программе ОМС  направляются средства, формируемые  СМО
для  финансирования  мероприятий  по  снижению  заболеваемости   среди
граждан  и  других  мероприятий,  способствующих  снижению  затрат  на
осуществление территориальной программы ОМС при улучшении  доступности
и качества медицинских  услуг и повышению эффективности  использования
финансовых средств медицинскими учреждениями.
     Страховые медицинские организации  создают резерв  финансирования
предупредительных мероприятий по ОМС только с согласия Фонда,  который
устанавливает порядок и условия  образования указанного резерва и  его
норматив.
     Конкретные направления   использования   резерва   финансирования
предупредительных мероприятий  устанавливаются Фондом по  согласованию
со страховыми медицинскими организациями.
     4.10. В  случае прекращения,  в  том числе  досрочного,  договора
Фонда со СМО  последняя в течение 10  дней возвращает Фонду  средства,
предназначенные для  оплаты медицинских  услуг, в  том числе  средства
сформированных  резервов  (оплаты  медицинских  услуг  и   запасного),
оставшиеся после  выполнения  ею в  полном  объеме обязательств  перед
лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на  предоставление
медицинских  услуг  по  ОМС,  а  также  оставшиеся  средства   резерва
финансирования предупредительных мероприятий.
     Возврат средств   резервов  СМО   не   осуществляется  в   случае
пролонгирования, возобновления либо  заключения нового договора  Фонда
со СМО.
     4.11. Временно  свободные средства  запасного  резерва и  резерва
финансирования   предупредительных   мероприятий   по    обязательному
медицинскому страхованию  могут размещаться в  банковских депозитах  и
инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
     4.12. По  окончании  календарного  года  определяются  финансовые
результаты проведения обязательного медицинского страхования  согласно
действующему   законодательству   Российской   Федерации,   в   случае
превышения  доходов над  расходами  сумма превышения  направляется  на
пополнение  резерва  оплаты  медицинских  услуг,  запасного   резерва,
резерва финансирования  предупредительных мероприятий в  порядке и  на
условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховщика
в  размере  экономии   расходов  на  ведение   дела  по  сравнению   с
нормативными.
     4.13. Фонд  осуществляет  контроль  за  целевым  и   рациональным
использованием  средств   обязательного  медицинского  страхования   в
лечебно-профилактических   учреждениях    и   страховых    медицинских
организациях,  включая   контроль  за   выполнением  страховщиками   и
медицинскими   учреждениями   их   обязательств   по   организации   и
предоставлению застрахованным медицинской помощи установленного объема
и надлежащего качества.
     4.14. При   выявлении   случаев  нецелевого   и   нерационального
использования  средств  ОМС  СМО Фонд  вправе  расторгнуть  договор  с
одновременным обращением  в орган, выдавший  лицензию на  обязательное
медицинское   страхование,  с   ходатайством   о  применении   к   ней
соответствующих санкций  и  взыскать со  Страховщика  штраф в  размере
средств, используемых не по назначению.
     При выявлении  Фондом  нецелевого  использования  средств  ОМС  в
лечебно-профилактическом  учреждении  последнее обязано  в  течение  3
месяцев восстановить  средства,  использованные не  по назначению,  на
счете "Средства,  полученные от  государственных внебюджетных  фондов"
путем перечисления  средств с  бюджетных  счетов или  за счет  платных
услуг.  В  случае  невосстановления средств  в  указанные  сроки  Фонд
направляет  предписание в  СМО  о выявленном  нецелевом  использовании
средств ОМС, а СМО, в свою очередь, уменьшает окончательный расчет ЛПУ
на сумму нецелевого использования средств.
     4.15. При оказании  дополнительной бесплатной медицинской  помощи
отдельным  категориям  граждан  взаимоотношения  между  Фондом  и  СМО
осуществляются  на  основании  Договора  (приложение  3  к   настоящим
Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская  организация
осуществляет контроль качества медицинской помощи.
     4.16. Страховые медицинские  организации осуществляют создание  и
сопровождение      электронного     персонифицированного      регистра
застрахованных по ОМС.
     4.17. Фонд   для   выполнения   задач,   возложенных   на    него
законодательством  РФ,  формирует единую  региональную  информационную
базу  данных о  застрахованных  по ОМС  в  соответствии с  Регламентом
обмена электронными базами  данных Регистра застрахованного  населения
между СМО и Фондом.
     4.18. Страховщик  имеет  право  взыскивать  расходы  по  оказанию
медицинских  услуг при  причинении  вреда здоровью  застрахованного  в
результате противоправных  действий юридических или  физических лиц  в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
          
              5. Взаимоотношения медицинских учреждений и
                   страховых медицинских организаций
     
     5.1. Отношения между  медицинским учреждением и  СМО строятся  на
основании Договора на предоставление медицинской помощи в системе  ОМС
с  дополнительным   лекарственным  обеспечением  отдельных   категорий
граждан (приложение 4 к настоящим Правилам).
     5.2. В целях  организации  контроля за  расходованием средств  на
оплату необходимых  лекарственных средств СМО  передает в  медицинское
учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных
услуг, содержащиеся в федеральном регистре.
     5.3. Медицинское учреждение, имеющее  лицензию на право  оказания
определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства
в соответствии с  договорами по тарифам,  принятым в рамках  тарифного
соглашения по обязательному медицинскому страхованию.
     5.4. Медицинские  учреждения   ведут  учет  медицинской   помощи,
оказанной  застрахованным,  в  том  числе  учет  рецептов,  выписанных
отдельным  категориям  граждан,   имеющим  право  на   государственную
социальную   помощь  по   обеспечению   лекарственными  средствами   в
соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют Фонду и
страховым медицинским организациям необходимые сведения.
     5.5. Расчеты  между СМО  и  медицинским учреждением  производятся
путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
     5.6. При  оказании  на  территории  другого  субъекта  Российской
Федерации медицинской  помощи в объеме  территориальной программы  ОМС
застрахованным гражданам,  а  также отдельным  категориям граждан  при
обеспечении  необходимыми  лекарственными  средствами,   взаиморасчеты
между территориальными фондами обязательного медицинского  страхования
производятся в установленном порядке.
     5.7. Медицинские  учреждения  несут ответственность  за  объем  и
качество  предоставляемых медицинских  услуг  и  за отказ  в  оказании
медицинской  помощи  застрахованным. В  случае  нарушения  медицинским
учреждением условий  договора  СМО вправе  частично  или полностью  не
возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
     5.8. СМО  осуществляет  контроль  качества  медицинской   помощи,
предоставленной  застрахованным по  Территориальной  программе ОМС,  а
также  контроль   качества  обеспечения  необходимыми   лекарственными
средствами     отдельных     категорий    граждан     при     оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
     5.9. Медицинские  учреждения размещают  в  удобном для  обозрения
месте информацию для застрахованных, содержащую:
     - Территориальную программу ОМС;
     - извлечения из настоящих Правил;
     - права граждан при оказании медико-социальной помощи;
     - сведения  о местонахождении  и  телефоны страховых  медицинских
организаций, органов управления здравоохранения, Фонда.
     5.10. Медицинское   учреждение   по   запросу   СМО   или   Фонда
предоставляет:
     - сведения об использовании средств ОМС;
     - талоны амбулаторного пациента, карты выбывших из стационаров, а
также медицинские  документы   для  проведения   медико-экономического
контроля и экспертизы качества медицинской помощи.
     
       6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
            страхования, права и обязанности застрахованных
     
     6.1. Страховой  медицинский   полис  обязательного   медицинского
страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по
обязательному медицинскому страхованию  граждан, имеющим силу на  всей
территории  Российской  Федерации,  а  также  на  территориях   других
государств,  с  которыми  Российская  Федерация  имеет  соглашения  об
обязательном медицинском страховании граждан.
     Форма страхового  полиса обязательного  медицинского  страхования
утверждается Правительством Российской Федерации.
     Страховой медицинский    полис    выдается   СМО    в    порядке,
предусмотренном действующим  законодательством Российской Федерации  и
Инструкцией   по   ведению   страхового   медицинского   полиса   ОМС,
утверждаемой Фондом (далее - Инструкция).
     Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
     6.2. При   обращении   за  медицинской   помощью   застрахованные
предъявляют  страховой  медицинский полис  обязательного  медицинского
страхования вместе с документом, удостоверяющим личность.
     В случае    необходимости     получения    медицинской     помощи
застрахованным,   не   имеющим   возможности   предъявить    страховой
медицинский полис, он указывает застраховавшую его СМО или  обращается
за подтверждением  в  Фонд, которые  обязаны подтвердить  медицинскому
учреждению  факт страхования  и  обеспечить застрахованного  страховым
полисом обязательного медицинского страхования.
     6.3. Застрахованные   неработающие    граждане   при    изменении
постоянного места  жительства должны возвратить  полученный ими  ранее
страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по
новому месту жительства.
     При увольнении  застрахованных  работающих  граждан  страхователь
обязан получить у них выданные страховые медицинские полисы.
     6.4. В соответствии со статьей  6 Закона Российской Федерации  "О
медицинском  страховании  граждан  в  Российской  Федерации"  граждане
Российской Федерации  имеют право на  предъявление иска  страхователю,
страховой  медицинской  организации, медицинскому  учреждению,  в  том
числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
     (Приложение  в  редакции Постановления Коллегии Орловской области
от 12.11.2007 г. N 269)