Распоряжение министерства экологии и природопользования Московской области от 12.03.2015 № 125-РМ

МИНИСТЕРСТВО ЭКОЛОГИИ И ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 12 марта 2015 г. N 125-РМ

Об утверждении Порядка рассмотрения заявлений на получение права пользования участком недр местного значения

для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод

или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Московской области

В соответствии со статьями 16, 18 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах", статьей 4 Закона Московской области от 27.04.2012 N 39/2012-ОЗ "О порядке предоставления участков недр местного значения", Положением о Министерстве экологии и природопользования Московской области, утвержденным постановлением Правительства Московской области от 26.04.2013 N 277/12:

1. Утвердить прилагаемый Порядок рассмотрения заявлений на получение права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Московской области.

2. Управлению организации деятельности Министерства организовать официальное опубликование настоящего распоряжения в газете "Ежедневные новости. Подмосковье" и размещение (опубликование) на Интернет-портале Правительства Московской области.

3. Управлению по рациональному использованию минерально-сырьевой базы:

3.1. Направить копию настоящего распоряжения в семидневный срок со дня его принятия в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Московской области для проведения правовой экспертизы и включения в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

3.2. Направить копию настоящего распоряжения в семидневный срок со дня его принятия в Прокуратуру Московской области.

4. Контроль за выполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя министра экологии и природопользования Московской области Нахабина А.И.

Министр

экологии и природопользования

Московской области                                                                    А.Б. Шомахов

Утвержден

распоряжением Министерства

экологии и природопользования

Московской области

от 12 марта 2015 г. N 125-РМ

ПОРЯДОК

РАССМОТРЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЙ НА ПОЛУЧЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ

УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ ДЛЯ ГЕОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ

В ЦЕЛЯХ ПОИСКОВ И ОЦЕНКИ ПОДЗЕМНЫХ ВОД, ДЛЯ ДОБЫЧИ ПОДЗЕМНЫХ

ВОД ИЛИ ДЛЯ ГЕОЛОГИЧЕСКОГО ИЗУЧЕНИЯ В ЦЕЛЯХ ПОИСКОВ И ОЦЕНКИ

ПОДЗЕМНЫХ ВОД И ИХ ДОБЫЧИ НА ТЕРРИТОРИИ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии со статьями 16, 18 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах", Положением о Министерстве экологии и природопользования Московской области, утвержденным постановлением Правительства Московской области от 26.04.2013 N 277/12, и регламентирует процедуру рассмотрения заявлений на получение права пользования участками недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Московской области.

Настоящий Порядок не распространяется на случаи использования собственниками земельных участков, землепользователями, землевладельцами, арендаторами земельных участков в границах данных земельных участков для собственных нужд подземных вод, объем извлечения которых составляет не более 100 кубических метров в сутки, из водоносных горизонтов, не являющихся источниками централизованного водоснабжения и расположенных над водоносными горизонтами, являющимися источниками централизованного водоснабжения.

2. В соответствии с пунктом 6 статьи 10.1 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах" основанием возникновения права пользования участками недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи является решение органа государственной власти субъекта Российской Федерации.

Решение о предоставлении права пользования участками недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Московской области принимается Министерством экологии и природопользования Московской области, расположенным по адресу: 143407, Московская область, г. Красногорск, бульвар Строителей, д. 1. Режим работы: понедельник, вторник, среда, четверг - с 9.00 до 18.00; пятница - с 9.00 до 16.45, суббота, воскресенье - выходные дни. Справочные телефоны: 8 [phone], факс [phone].

Решение Министерства экологии и природопользования Московской области (далее - Министерство) о предоставлении права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Московской области оформляется в виде распоряжения.

3. Для получения права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод необходимы следующие документы:

1) заявление по форме согласно приложению к настоящему Порядку, которое должно содержать:

данные о заявителе, в том числе для юридического лица - полное наименование, юридический и фактический адреса, контактные телефоны, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность;

фамилия, имя, отчество руководителя, подпись руководителя, заверенная печатью;

банковские реквизиты, телефон, телефакс, адрес электронной почты;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации заявителя;

идентификационный номер налогоплательщика;

данные о месте расположения участка недр, целевом назначении и видах работ, предполагаемом объеме добычи полезного ископаемого;

2) копии учредительных документов (устав, учредительный договор) - для юридического лица;

3) копии документов, подтверждающих полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя (копия решения о назначении или об избрании на должность, копия приказа о назначении на должность, доверенность, в соответствии с которой лицо обладает правом действовать от имени заявителя);

4) данные о финансовых возможностях заявителя, необходимых для выполнения работ, связанных с планируемым пользованием недрами, включая данные о наличии собственных и/или привлеченных средств;

5) данные о технических и технологических возможностях, а также сведения о наличии квалифицированных специалистов, которыми располагает заявитель; данные о технических и технологических возможностях, а также сведения о наличии квалифицированных специалистов лиц, привлекаемых заявителем в качестве подрядчиков для ведения работ на участке недр, в том числе:

подписанные руководителем или уполномоченным представителем руководителя и заверенные печатью заявителя справка о применяемых технологиях с их описанием и перечень технических средств, необходимых для проведения работ, с доказательством их принадлежности заявителю либо подрядчику (копии свидетельств о государственной регистрации, договоров, актов приема-передачи и т.д.);

копии лицензий на осуществление отдельных видов деятельности, связанных с планируемым пользованием недрами, в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

копии договоров с лицами, привлекаемыми заявителем в качестве подрядчиков, с приложением доказательств наличия у них лицензий на осуществление отдельных видов деятельности, связанных с планируемым пользованием недрами, технических средств и технологий, необходимых для безопасного и эффективного проведения работ;

сведения о кадровом составе, квалифицированных специалистах, которые будут непосредственно осуществлять работы по освоению участка недр (копия штатного расписания, копии дипломов квалифицированных специалистов);

6) предложения заявителя по условиям пользования недрами, включая предложения по проведению геологического изучения участка недр с указанием видов, объемов, сроков проведения работ, ожидаемых результатов геологического изучения, в том числе по приросту запасов полезных ископаемых, сроки предоставления материалов с подсчетом запасов полезного ископаемого на государственную экспертизу;

7) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или копия свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

8) копия свидетельства о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика;

9) копия документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

10) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, полученная не ранее чем за один месяц до даты подачи заявления.

Для получения права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод заявитель должен представить в Министерство документы и сведения, перечисленные в пункте 3 настоящего Порядка, за исключением документов и сведений, перечисленных в подпунктах 7-10 пункта 3 настоящего Порядка.

Заявитель вправе представить документы и информацию, перечисленные в подпунктах 7-10 пункта 3 настоящего Порядка, по собственной инициативе.

Перечень документов, установленных в настоящем пункте, является исчерпывающим. Требование о предоставлении иных документов не допускается.

4. Для получения права пользования участком недр местного значения для добычи подземных вод необходимы следующие документы:

1) заявление по форме согласно приложению к настоящему Порядку, которое должно содержать:

данные о заявителе, в том числе для юридического лица - полное наименование, юридический и фактический адреса, контактные телефоны, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность;

фамилия, имя, отчество руководителя, подпись руководителя, заверенная печатью;

банковские реквизиты, телефон, телефакс, адрес электронной почты;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации заявителя;

идентификационный номер налогоплательщика;

данные о месте расположения участка недр, целевом назначении и видах работ, предполагаемом объеме добычи полезного ископаемого;

реквизиты (номер, дата выдачи) санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии водного объекта санитарным правилам и условиям безопасного для здоровья населения использования водного объекта;

2) копии учредительных документов (устав, учредительный договор) - для юридического лица;

3) копии документов, подтверждающих полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя (копия решения о назначении или об избрании на должность, копия приказа о назначении на должность, доверенность, в соответствии с которой лицо обладает правом действовать от имени заявителя);

4) данные о финансовых возможностях заявителя, необходимых для выполнения работ, связанных с планируемым пользованием недрами, включая данные о наличии собственных и/или привлеченных средств;

5) данные о технических и технологических возможностях, а также сведения о наличии квалифицированных специалистов, которыми располагает заявитель; данные о технических и технологических возможностях, а также сведения о наличии квалифицированных специалистов лиц, привлекаемых заявителем в качестве подрядчиков для ведения работ на участке недр, в том числе:

подписанные руководителем или уполномоченным представителем руководителя и заверенные печатью заявителя справка о применяемых технологиях с их описанием и перечень технических средств, необходимых для проведения работ, с доказательством их принадлежности заявителю либо подрядчику (копии свидетельств о государственной регистрации, договоров, актов приема-передачи и т.д.);

копии лицензий на осуществление отдельных видов деятельности, связанных с планируемым пользованием недрами, в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

копии договоров с лицами, привлекаемыми заявителем в качестве подрядчиков, с приложением доказательств наличия у них лицензий на осуществление отдельных видов деятельности, связанных с планируемым пользованием недрами, технических средств и технологий, необходимых для безопасного и эффективного проведения работ;

сведения о кадровом составе, квалифицированных специалистах, которые будут непосредственно осуществлять работы по освоению участка недр (копия штатного расписания, копии дипломов квалифицированных специалистов);

6) сведения, которые в зависимости от степени геологической изученности участка недр и наличия на нем водозаборного сооружения должны содержать:

целевое назначение использования подземных вод;

обоснованную потребность в подземных водах с учетом перспективы развития;

требования к качеству подземных вод и режиму эксплуатации водозаборных вооружений;

паспорт (при его наличии) и характеристику режима эксплуатации водозаборного сооружения;

наличие имеющейся или проектируемой наблюдательной сети скважин, ее характеристику, сведения о методах наблюдений за подземными водами;

сроки начала добычи подземных вод и выхода на проектную мощность;

7) схема расположения участка недр;

8) информация о предыдущей деятельности заявителя, в том числе данные о полученных заявителем лицензиях на пользование участками недр и выполнении условий пользования недрами к этим лицензиям;

9) санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии водного объекта санитарным правилам и условиям безопасного для здоровья населения использования водного объекта;

10) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или копия свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

11) копия свидетельства о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика;

12) копия документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

13) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, полученная не ранее чем за один месяц до даты подачи заявки.

Для получения права пользования участком недр местного значения для добычи подземных вод заявитель должен представить в Министерство документы и сведения, перечисленные в пункте 4 настоящего Порядка, за исключением документов и сведений, перечисленных в подпунктах 9-13 пункта 4 настоящего Порядка.

Заявитель вправе представить документы и информацию, перечисленные в подпунктах 9-13 пункта 4 настоящего Порядка, в Министерство по собственной инициативе.

Перечень документов, установленных в настоящем пункте, является исчерпывающим. Требование о предоставлении иных документов не допускается.

5. Для получения права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи необходимы следующие документы:

1) заявление по форме согласно приложению к настоящему Порядку, которое должно содержать:

данные о заявителе, в том числе для юридического лица - полное наименование, юридический и фактический адреса, контактные телефоны, для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность;

фамилия, имя, отчество руководителя, подпись руководителя, заверенная печатью;

банковские реквизиты, телефон, телефакс, адрес электронной почты;

основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации заявителя;

идентификационный номер налогоплательщика;

данные о месте расположения участка недр, целевом назначении и видах работ, предполагаемом объеме добычи полезного ископаемого;

2) копии учредительных документов (устав, учредительный договор) - для юридического лица;

3) копии документов, подтверждающих полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя (копия решения о назначении или об избрании на должность, копия приказа о назначении на должность, доверенность, в соответствии с которой лицо обладает правом действовать от имени заявителя);

4) данные о финансовых возможностях заявителя, необходимых для выполнения работ, связанных с планируемым пользованием недрами, включая данные о наличии собственных и/или привлеченных средств;

5) данные о технических и технологических возможностях, а также сведения о наличии квалифицированных специалистов, которыми располагает заявитель; данные о технических и технологических возможностях, а также сведения о наличии квалифицированных специалистов лиц, привлекаемых заявителем в качестве подрядчиков для ведения работ на участке недр, в том числе:

подписанные руководителем или уполномоченным представителем руководителя и заверенные печатью заявителя справка о применяемых технологиях с их описанием и перечень технических средств, необходимых для проведения работ, с доказательством их принадлежности заявителю либо подрядчику (копии свидетельств о государственной регистрации, договоров, актов приема-передачи и т.д.);

копии лицензий на осуществление отдельных видов деятельности, связанных с планируемым пользованием недрами, в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

копии договоров с лицами, привлекаемыми заявителем в качестве подрядчиков, с приложением доказательств наличия у них лицензий на осуществление отдельных видов деятельности, связанных с планируемым пользованием недрами, технических средств и технологий, необходимых для безопасного и эффективного проведения работ;

сведения о кадровом составе, квалифицированных специалистах, которые будут непосредственно осуществлять работы по освоению участка недр (копия штатного расписания, копии дипломов квалифицированных специалистов);

6) предложения заявителя по условиям пользования недрами, включая предложения по проведению геологического изучения участка недр с указанием видов, объемов, сроков проведения работ, ожидаемых результатов геологического изучения, в том числе по приросту запасов полезных ископаемых, сроки предоставления материалов с подсчетом запасов полезного ископаемого на государственную экспертизу;

7) сведения, которые в зависимости от степени геологической изученности участка недр и наличия на нем водозаборного сооружения должны содержать:

целевое назначение использования подземных вод;

обоснованную потребность в подземных водах с учетом перспективы развития;

требования к качеству подземных вод и режиму эксплуатации водозаборных сооружений;

паспорт (при его наличии) и характеристику режима эксплуатации водозаборного сооружения;

наличие имеющейся или проектируемой наблюдательной сети скважин, ее характеристику, сведения о методах наблюдений за подземными водами;

сроки начала добычи подземных вод и выхода на проектную мощность;

8) схема расположения участка недр;

9) информация о предыдущей деятельности заявителя, в том числе данные о полученных заявителем лицензиях на пользование участками недр и выполнении условий пользования недрами к этим лицензиям;

10) копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица или копия свидетельства о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;

11) копия свидетельства о постановке заявителя на учет в налоговом органе с указанием идентификационного номера налогоплательщика;

12) копия документа, подтверждающего факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или подтверждающего факт внесения записи об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;

13) выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, полученная не ранее чем за один месяц до даты подачи заявки.

Для получения права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи заявитель должен представить в Министерство документы и сведения, перечисленные в пункте 5 настоящего Порядка, за исключением документов и сведений, перечисленных в подпунктах 10-13 пункта 5 настоящего Порядка.

Заявитель вправе представить документы и информацию, перечисленные в подпунктах 10-13 пункта 5 настоящего Порядка, в Министерство по собственной инициативе.

Перечень документов, установленных в настоящем пункте, является исчерпывающим. Требование о предоставлении иных документов не допускается.

6. Заявление, документы и сведения, прилагаемые к заявлению, должны быть подписаны заявителем или его представителем (при условии представления документов, подтверждающих полномочия и право подписи документов от имени заявителя), заверены печатью заявителя и перечислены в описи документов, прилагаемых к заявлению. Копии документов предоставляются с предъявлением оригиналов в случае, если копии не заверены в установленном законодательством порядке.

7. Заявление регистрируется в отделе служебной корреспонденции и обращений граждан Управления организации деятельности Министерства в установленном порядке в течение 3 (трех) рабочих дней со дня поступления документов в Министерство.

8. Отказ в приеме заявления на предоставление права участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Московской области может последовать в случаях:

1) заявление на предоставление права пользования участком недр подано с нарушением установленных требований;

2) заявитель умышленно представил о себе неверные сведения;

3) заявитель не представил и не может представить доказательств того, что обладает или будет обладать квалифицированными специалистами, необходимыми финансовыми и техническими средствами для эффективного и безопасного проведения работ;

4) если в случае предоставления права пользования недрами данному заявителю не будут соблюдены антимонопольные требования.

9. При наличии оснований для отказа, указанных в пункте 9 настоящего Порядка, Министерство не позднее 30 дней с даты регистрации заявления в письменной форме уведомляет заявителя об отказе в приеме заявления на предоставление права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Московской области с указанием оснований для отказа.

ИПС "Законодательство России": примечание.

В официальном тексте документа, видимо, допущена опечатка: подпункт 2 в пункте 9 данного Порядка отсутствует, имеется в виду подпункт 2 пункта 8.

10. Отказ по основаниям, указанным в пункте 9 настоящего Порядка, не лишает заявителя права повторно обратиться с заявлением в случае изменения обстоятельств, послуживших причиной отказа в приеме заявления, за исключением случая, предусмотренного подпунктом 2 пункта 9 настоящего Порядка.

11. В случае представления заявителем комплекта документов и сведений с соблюдением требований, установленных настоящим Порядком, указанных в подпунктах 1-6 пункта 3, подпунктах 1-8 пункта 4, подпунктах 1-9 пункта 5 настоящего Порядка, и при отсутствии оснований для отказа в приеме заявления, указанных в п. 9 настоящего Порядка, Министерство в течение 14 дней с даты регистрации заявления осуществляет направление запросов в государственные органы, органы местного самоуправления и подведомственные государственным органам или органам местного самоуправления организации, в распоряжении которых находятся документы, перечисленные в подпунктах 7-10 пункта 3, подпунктах 9-13 пункта 4, подпунктах 10-13 пункта 5 настоящего Порядка.

12. При отсутствии оснований для отказа, указанных в пункте 9 настоящего Порядка:

- в случае представления заявителем комплекта материалов, указанных в подпунктах 1-6 пункта 3, подпунктах 1-8 пункта 4, подпунктах 1-9 пункта 5 настоящего Порядка, решение о предоставлении права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Московской области принимается Министерством не позднее 60 рабочих дней с даты регистрации заявления в Министерстве;

- в случае предоставления заявителем полного комплекта документов и сведений, указанных в подпунктах 1-10 пункта 3, подпунктах 1-13 пункта 4, подпунктах 1-13 пункта 5 настоящего Положения, решение о предоставлении права пользования участком недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод, для добычи подземных вод или для геологического изучения в целях поисков и оценки подземных вод и их добычи на территории Московской области принимается Министерством не позднее 30 рабочих дней с даты регистрации заявления.

13. Принятое Министерством решение о предоставлении права пользования участком недр местного значения в трехдневный срок оформляется в четырех экземплярах для направления: в Управление организации деятельности Министерства, в Управление по рациональному использованию минерально-сырьевой базы, в администрацию муниципального образования Московской области, на территории которого расположен предоставленный в пользование участок недр, заявителю, получившему право пользования участком недр.

14. Принятое решение о предоставлении права пользования участком недр местного значения является основанием для получения лицензии на пользование участком недр местного значения, оформление, регистрация и выдача которой осуществляется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Московской области.

Приложение

к Порядку рассмотрения заявлений

на получение права пользования

участками недр местного значения

для геологического изучения

в целях поисков и оценки подземных

вод, для добычи подземных вод

или для геологического изучения

в целях поисков и оценки подземных

вод и их добычи на территории

Московской области

                                     Министру экологии и природопользования

                                     Московской области

                                     ______________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                     от ___________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                        (полное наименование заявителя)

                                 Заявление

Заявитель _________________________________________________________________

            (полное наименование, Ф.И.О. руководителя - для юридического  лица;

___________________________________________________________________________

 Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность, - для индивидуального

___________________________________________________________________________

            предпринимателя; юридический и фактический адреса;

___________________________________________________________________________

  контактные телефоны, факс, адрес эл. почты; банковские реквизиты; ИНН;

                                   ОГРН)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Просит  предоставить  право  пользования  участком  недр  местного значения

___________________________________________________________________________

                (указывается целевое назначение, вид работ

__________________________________________________________________________.

               и предполагаемый объем добычи подземных вод)

Участок недр расположен ___________________________________________________

                                                (муниципальный район, поселение (городской округ)

___________________________________________________________________________

На кого оформляется лицензия ______________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

Приложение: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (опись документов, прилагаемых к заявлению)

Заявитель*                                                   (дата/подпись)

                                                                  М.П.

*с приложением документов, подтверждающих полномочия