Расширенный поиск

Постановление Администрации Липецкой области от 10.08.2007 № 110

 

                        П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

                     АДМИНИСТРАЦИИ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ

10.08.2007г.                  г.Липецк                           N 110
                                      Утратилo силу - Постановление
                                     Администрации Липецкой области
                                         от 25.06.2012 г. N 255
Об утверждении административного
регламента управления здравоохранения
Липецкой области по предоставлению
государственной услуги "Направление
граждан для оказания дорогостоящей 
(высокотехнологичной) медицинской
помощи за пределы области"

     В соответствии с областной целевой  программой  "Административная
реформа  Липецкой  области  (2006  - 2008 годы) и на основании перечня
административных  регламентов  предоставления  государственных   услуг
администрация области

                            постановляет:                             

     Утвердить административный регламент  управления  здравоохранения
Липецкой области по предоставлению государственной услуги "Направление
граждан для оказания дорогостоящей  (высокотехнологичной)  медицинской
помощи за пределы области" (приложение).



Глава администрации
Липецкой области                                           О.П.Королев



                                                            Приложение
                                                       к постановлению
                                        администрации Липецкой области
                                           от 10 августа 2007 г. N 110

                      АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ                      
        ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "НАПРАВЛЕНИЕ         
       ГРАЖДАН ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ)       
               МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ОБЛАСТИ"               

                           ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ                            

     Государственная услуга

     1. Настоящий регламент устанавливает правила оказания управлением
здравоохранения    Липецкой    области   государственной   услуги   по
направлению граждан для оказания  дорогостоящей  (высокотехнологичной)
медицинской помощи за пределами области.
     2.  Потребителями  результатов   предоставления   государственной
услуги   могут   являться   граждане   Российской  Федерации,  имеющие
постоянную регистрацию в Липецкой области.
     3. От имени физических  лиц  заявления  о  предоставлении  услуги
могут   подавать   представители,   действующие   в  силу  полномочий,
основанных на доверенности.
     4. Потребители результатов предоставления государственной  услуги
имеют    право   на   неоднократное   обращение   для   предоставления
государственной услуги.

     Нормативные и правовые акты

     5.  Предоставление  государственной   услуги   осуществляется   в
соответствии со следующими нормативными актами:
     - Федеральный закон от 6 октября 1999 года  N  184-ФЗ  "Об  общих
принципах    организации    законодательных    (представительных)    и
исполнительных органов  государственной  власти  субъектов  Российской
Федерации" (с изменениями и дополнениями).
     - Закон Липецкой области от 2 декабря 2004 г. N 141-ОЗ  "О  мерах
социальной поддержки отдельных категорий граждан в Липецкой области";

     Орган, предоставляющий государственную услугу

     6.    Государственную     услугу     предоставляет     управление
здравоохранения Липецкой области (далее - управление).
     7.  При  предоставлении  государственной   услуги   также   могут
принимать   участие   в   качестве  источников  получения  документов,
необходимых для предоставления услуги, или  источников  предоставления
информации   для   проверки   сведений,  предоставляемых  заявителями,
следующие органы и учреждения:
     - органы местного самоуправления Липецкой области;
     -  государственные  и  муниципальные  учреждения  здравоохранения
Липецкой области.

            ОСОБЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ             
                        ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ                        

     Результат предоставления государственной услуги

     8. Конечными результатами предоставления  государственной  услуги
могут являться:
     - направление для  оказания  дорогостоящей  (высокотехнологичной)
медицинской помощи за пределами области, финансируемое за счет средств
областного бюджета.
     -  направление  на  проведение  дополнительного  обследования  (с
указанием  необходимого объема обследования и названия учреждения, где
оно будет проводиться), в  случае  если  представленная  в  управление
здравоохранения  информация о состоянии здоровья больного не позволяет
сделать однозначного вывода о  наличии  либо  отсутствии  показаний  к
оказанию высокотехнологичной медицинской помощи;
     - обоснованный отказ  в  направлении  на  оказание  дорогостоящей
(высокотехнологичной) медицинской помощи за пределами области.
     9. Предоставление услуги осуществляется на основании:
     -   заявления   о   предоставлении   направления   для   оказания
дорогостоящей  (высокотехнологичной)  медицинской  помощи за пределами
области с указанием вида медицинской помощи;
     -  документа  либо  копии  документа,  удостоверяющего   личность
заявителя;
     -  выписки  из  первичной  медицинской  документации,  заверенной
главным врачом и печатью лечебного учреждения, содержащей информацию о
результатах  проведенного  обследования  сроком  давности  не  позднее
одного месяца;
     -  заключения  специалиста  управления  здравоохранения  Липецкой
области  по  профилю заболевания (далее - специалиста) о необходимости
направления пациента для оказания дорогостоящей  (высокотехнологичной)
медицинской помощи за пределами Липецкой области;
     - иных необходимых документов.

     Общий срок предоставления государственной услуги

     10. Общий срок предоставления услуги  -  не  позднее  30  дней  с
момента предоставления необходимых документов.
     11.  Общий   срок   предоставления   услуги   при   необходимости
направления гражданина на лечение за пределы области в срочном порядке
- не позднее 3 дней с момента предоставления необходимых документов.

     Перечень оснований для отказа  в  предоставлении  государственной
услуги

     12. В предоставлении услуги  может  быть  отказано  по  следующим
основаниям:
     - не представлены документы, определенные  пунктом  9  настоящего
регламента;
     - представителем  не  представлена  оформленная  в  установленном
порядке доверенность на осуществление действий;
     - отсутствие медицинских  показаний  для  направления  граждан  в
федеральное  специализированное  медицинское  учреждение (а также иные
учреждения и организации здравоохранения)  на  оказание  дорогостоящей
(высокотехнологичной) медицинской помощи за пределами области;
     - при появлении у специалистов управления сомнений в  подлинности
представленных документов или достоверности указанных в них сведений.

              ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ               
                        ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ                        

     Порядок информирования о предоставлении государственной услуги

     13. Информация о порядке предоставления услуги выдается:
     - непосредственно в управлении;
     -  с  использованием  средств  телефонной   и   почтовой   связи,
электронного информирования, вычислительной и электронной техники.
     14. Сведения о местонахождении, контактных  телефонах  (телефонах
для  справок),  Интернет-адресах, адресах электронной почты управления
приводятся  в  приложении  N  1  к  административному  регламенту   по
предоставлению   государственной   услуги   "Направление  граждан  для
оказания дорогостоящей  (высокотехнологичной)  медицинской  помощи  за
пределами области" и размещаются:
     - на Интернет-сайте управления;
     - на информационном стенде в управлении.
     15. Информация о процедуре предоставления  услуги  сообщается  по
номерам  телефонов  для  справок (консультаций), а также размещается в
сети   Интернет,   на   информационных   стендах   и   в   раздаточных
информационных материалах (например, брошюрах, буклетах и т.п.).
     16.  На  информационных  стендах  в  управлении,   Интернет-сайте
управления размещается следующая информация:
     - извлечения  из  законодательных  и  иных  нормативных  правовых
актов, содержащих нормы, регулирующие деятельность по оказанию услуги;
     -  текст  административного  регламента  с  приложениями  (полная
версия на Интернет-сайте и извлечения на информационных стендах);
     - перечни документов, необходимых для  предоставления  услуги,  и
требования, предъявляемые к этим документам;
     - образцы оформления документов, необходимых  для  предоставления
услуги;
     - месторасположение, график  (режим)  работы,  номера  телефонов,
адреса   Интернет-сайтов   и  электронной  почты  органов,  в  которых
заявители могут получить документы, необходимые для услуги;
     - схема размещения специалистов управления  и  режим  приема  ими
граждан;
     - таблица сроков предоставления услуги  в  целом  и  максимальных
сроков  выполнения  отдельных  административных  процедур, в том числе
времени нахождения в очереди (ожидания), времени приема  документов  и
т.д.;
     - основания отказа в предоставлении услуги;
     - порядок информирования о ходе предоставления услуги;
     - порядок получения консультаций;
     -  порядок  обжалования   решений,   действий   или   бездействия
должностных лиц, предоставляющих услугу.
     17. Сведения о графике (режиме) работы управления  сообщаются  по
телефонам для справок (консультаций), а также размещаются:
     -   на   Интернет-сайте   (приводятся   адреса   сайтов)   органа
предоставления;
     - на информационном стенде перед входом в  помещение,  в  котором
располагается управление.
     18.  При  ответах  на  телефонные  звонки  и   устные   обращения
специалисты   управления  подробно  и  в  вежливой,  корректной  форме
информируют  обратившихся  по  интересующим  их  вопросам.  Ответ   на
телефонный  звонок  должен  начинаться  с  информации  о  наименовании
управления, в которое позвонил гражданин, фамилии, имени,  отчества  и
должности специалиста.
     19.   При   невозможности   специалиста,    принявшего    звонок,
самостоятельно  ответить  на  поставленные  вопросы  телефонный звонок
должен быть переадресован (переведен) на другое должностное  лицо  или
же  обратившемуся  гражданину должен быть сообщен телефонный номер, по
которому можно получить необходимую информацию.
     20.  Заявители,   представившие   в   управление   документы,   в
обязательном порядке информируются специалистами:
     - о возможных причинах отказа в предоставлении услуги;
     -  о  сроке  завершения  оформления  документов   и   возможности
получения направления на лечение.

     Порядок  информирования  о  ходе  предоставления  государственной
услуги

     21. Информирование о ходе  предоставления  услуги  осуществляется
специалистами  при личном контакте с заявителями, почтовой, телефонной
связи, посредством электронной почты.
     22. Информация об отказе  в  предоставлении  услуги  направляется
заявителю  заказным  письмом и дублируется по телефону или электронной
почте, указанным в заявлении (при  наличии  соответствующих  данных  в
заявлении).
     23.  Информация  о  сроке  завершения  оформления  документов   и
возможности  получения направления на лечение сообщается заявителю при
подаче документов, а в случае  сокращения  срока  -  по  указанному  в
заявлении телефону и/или электронной почте.
     24. В любое время с момента  приема  документов  заявитель  имеет
право  на  получение сведений о прохождении процедур по предоставлению
услуги при помощи телефона, средств Интернета, электронной  почты  или
посредством личного посещения управления.
     25.  Для   получения   сведений   о   прохождении   процедур   по
предоставлению  услуги  заявителем  указываются  (называются)  дата  и
входящий номер, указанные в полученном  заявителем  втором  экземпляре
заявления.
     Заявителю предоставляются сведения  о  том,  на  каком  этапе  (в
процессе   выполнения   какой  административной  процедуры)  находится
представленный им пакет документов.

     Порядок получения консультаций о  предоставлении  государственной
услуги

     26. Консультации  (справки)  по  вопросам  предоставления  услуги
предоставляются  специалистами  управления, предоставляющими услугу, в
том числе специалистами,  специально  выделенными  для  предоставления
консультаций.
     27. Консультации предоставляются по следующим вопросам:
     - перечня  документов,  необходимых  для  предоставления  услуги,
комплектности (достаточности) представленных документов;
     - источника получения документов, необходимых для  предоставления
услуги (орган, организация и их местонахождение);
     - времени приема и выдачи документов;
     - сроков предоставления услуги;
     -  порядка  обжалования   действий   (бездействия)   и   решений,
осуществляемых и принимаемых в ходе предоставления услуги.
     28.  Консультации  предоставляются  при  личном   обращении,   по
телефону или электронной почте.
     29. Управление осуществляет прием заявителей  в  соответствии  со
следующим графиком:

                       График работы управления                       

                День недели              Время приема

                Понедельник              с 10.00 до 17.00
                Вторник                  с 10.00 до 17.00
                Среда                    с 10.00 до 17.00
                Четверг                  с 10.00 до 17.00
                Пятница                  с 10.00 до 16.00

     Сроки ожидания при предоставлении государственной услуги

     30. Максимальное время ожидания в очереди при  подаче  документов
на предоставление услуги не должно превышать 30 минут.
     31. Время ожидания в очереди на прием к должностному лицу или для
получения консультации не должно превышать 20 минут.

     Требования к составу документов, необходимых  для  предоставления
государственной услуги

     32.  Для   предоставления   услуги   заявителем   предоставляются
документы  в  соответствии  с  перечнем  документов  согласно пункту 9
настоящего регламента.
     33. По своему желанию заявитель дополнительно  может  представить
иные   документы,   которые,   по   его  мнению,  имеют  значение  для
предоставления услуги.
     34. Заявление о  предоставлении  услуги  составляется  по  форме,
установленной   в   приложении  N  2  к  настоящему  административному
регламенту. Заявления  могут  быть  заполнены  от  руки  или  машинным
способом, распечатаны посредством электронных печатающих устройств.

     Требования к размещению и оформлению помещений управления

     35. Здание, в котором расположено управление, должно находиться с
учетом   пешеходной   доступности  (не  более  10  минут  пешком)  для
заявителей от остановок общественного транспорта.
     36. На территории, прилегающей  к  месторасположению  управления,
оборудуются  места  для  парковки автотранспортных средств. На стоянке
должно быть не менее 5 машино-мест.
     37. Доступ заявителей к парковочным местам является бесплатным.
     38.  Здание,  в  котором  расположено  управление,  должно   быть
оборудовано входом для свободного доступа заявителей в помещение.
     39.  Места  информирования,  предназначенные   для   ознакомления
заявителей с информационными материалами, оборудуются:
     - информационными стендами;
     - стульями и столами для возможности оформления документов.
     40. Места ожидания должны соответствовать комфортным условиям для
заявителей и оптимальным условиям работы специалистов.
     41. Помещение для непосредственного  взаимодействия  специалистов
управления  с  заявителями  может  быть  организовано в виде отдельных
кабинетов для каждого ведущего прием специалиста.
     42.  Кабинеты   приема   заявителей   должны   быть   оборудованы
информационными табличками с указанием:
     - номера кабинета;
     -   фамилии,   имени,   отчества   и    должности    специалиста,
осуществляющего предоставление услуги;
     - времени перерыва на обед, технического перерыва.
     43. Каждое рабочее место  специалистов  должно  быть  оборудовано
персональным   компьютером   с   возможностью  доступа  к  необходимым
информационным базам данных, печатающим и сканирующим устройствам.

                      АДМИНИСТРАТИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ                      

     44.  Предоставление  государственной  услуги  включает   в   себя
следующие административные процедуры:
     - прием документов;
     - рассмотрение заявления;
     -  принятие  решения   о   предоставлении   или   об   отказе   в
предоставлении государственной услуги.
     45. Основанием для начала предоставления  государственной  услуги
является  личное  обращение  заявителя (его представителя, доверенного
лица)  в  управление  с   комплектом   документов,   необходимых   для
предоставления государственной услуги.
     46. Сотрудник, уполномоченный на прием  заявлений,  устанавливает
предмет   обращения,   устанавливает   личность  заявителя,  проверяет
документ, удостоверяющий личность.
     Максимальный срок выполнения  действия  составляет  10  минут  на
каждого заявителя.
     47.  Сотрудник,  уполномоченный  на  прием  заявлений,  проверяет
наличие всех необходимых документов исходя из соответствующего перечня
(перечней)    документов,     представляемых     на     предоставление
государственной услуги.
     Максимальный срок выполнения действия составляет 15 минут.
     48.  Сотрудник,  уполномоченный  на  прием   заявлений,   сличает
представленные экземпляры оригиналов и копий документов друг с другом.
     Максимальный срок выполнения действия составляет 10 минут.
     49. При установлении фактов  отсутствия  необходимых  документов,
несоответствия  представленных  документов  требованиям,  указанным  в
пункте 9 настоящего Регламента,  сотрудник,  уполномоченный  на  прием
заявлений,   объясняет  заявителю  содержание  выявленных  недостатков
представленных документов и предлагает принять меры по их устранению:
     -  при  согласии  заявителя   устранить   недостатки   сотрудник,
уполномоченный   на   прием   заявлений,   возвращает   представленные
документы;
     -  при  несогласии  заявителя  устранить  недостатки   сотрудник,
уполномоченный   на   прием  заявлений,  обращает  его  внимание,  что
указанное обстоятельство  может  послужить  основанием  для  отказа  в
предоставлении государственной услуги.
     Максимальный срок выполнения действия составляет 15 минут.
     50. Сотрудник, уполномоченный на прием заявлений, вносит  в  базу
учета поступивших заявлений запись о приеме документов:
     - порядковый номер записи;
     - дата и время приема;
     - реквизиты заявителя;
     - цель обращения заявителя;
     - фамилия и инициалы принявшего документы.
     Максимальный срок выполнения действия составляет 5 минут.
     51. Сотрудник, уполномоченный на прием заявлений, делает  отметку
в заявлении о приеме документов, где указываются:
     -  фамилия  и  инициалы   принявшего   документы   и   сделавшего
соответствующую  запись в книге учета входящих документов, а также его
подпись.
     52.  Сотрудник,  уполномоченный  на  прием  заявлений,   передает
заявителю  для  подписи  оба  экземпляра  заявления.  После подписания
заявления заявителем сотрудник,  уполномоченный  на  прием  заявлений,
возвращает  заявителю  первый  экземпляр заявления, а второй экземпляр
помещает в дело.
     Максимальный срок выполнения действия составляет 5 минут.
     53.  Сотрудник,  уполномоченный  на  прием  заявлений,  формирует
представленные  документы  в  дело  и  передает  его  для рассмотрения
первому заместителю руководителя управления.
     Максимальный срок выполнения действия составляет 10 минут.
     54.  Основанием  для  начала  процедуры  рассмотрения   заявления
является   получение   первым   заместителем  руководителя  управления
принятых документов.
     55.  Первый  заместитель  руководителя  управления  рассматривает
поступившее  заявление,  принимает  решение  о  назначении специалиста
управления, делает запись  в  деле  принятых  документов  с  указанием
фамилии и инициалов специалиста.
     Максимальный срок выполнения действия составляет 1 день.
     56.  Уполномоченный  специалист  управления   проверяет   наличие
показаний  или  противопоказаний  для  направления граждан на оказание
дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской  помощи  за  пределами
области.  Передает  на  рассмотрение  комиссии  по организации отбора,
направления  больных  для  лечения  за  пределами  области  (далее   -
комиссия).
     Максимальный срок выполнения действия составляет 1 день.
     57. Сотрудник, уполномоченный на прием заявления,  подготавливает
материалы для рассмотрения на комиссии в сроки и порядке, определенные
распоряжением администрации Липецкой области от 5 октября 2006 года  N
786-р  "О  комиссии  по  организации  отбора,  направления  больных на
лечение за пределами области".
     Максимальный срок выполнения действия составляет 1 день.
     58. На основании протокола комиссии сотрудник, уполномоченный  на
прием  заявления,  готовит  проект  приказа управления здравоохранения
Липецкой   области   о   направлении    гражданина    в    федеральное
специализированное  медицинское  учреждение (а также иные учреждения и
организации     здравоохранения)     на     оказание     дорогостоящей
(высокотехнологичной)  медицинской  помощи  за  пределами области либо
проект письменного уведомления об отказе  в  предоставлении  услуги  с
перечнем  оснований  для  отказа  и  передает  для визирования первому
заместителю руководителя управления.
     Максимальный срок выполнения действия составляет 3 дня.
     59. Первый заместитель руководителя в течение одного дня визирует
проект  приказа,  проект  письменного  уведомления  и передает его для
подписания руководителю управления.
     60. Руководитель  управления  в  течение  двух  дней  подписывает
итоговый  документ - письмо об отказе в предоставлении государственной
услуги   с   перечнем   оснований   для   отказа   в    предоставлении
государственной услуги, приказ о предоставлении государственной услуги
и передает его сотруднику, уполномоченному на прием заявления.
     61. Сотрудник, уполномоченный на прием  заявления,  на  основании
решения  руководителя  управления  уведомляет  заявителя  по телефону,
направляет   заявителю   письменное   уведомление   о   предоставлении
направления  или  об отказе в предоставлении направления в федеральное
специализированное медицинское учреждение (а также иные  учреждения  и
организации     здравоохранения)     на     оказание     дорогостоящей
(высокотехнологичной) медицинской помощи за пределами области.
     Максимальный срок выполнения действия составляет 1 день.
     62. После  принятия  решения  начальником  управления  оформление
документов, необходимых для направления на лечение за пределы области,
осуществляется специалистами отдела по организации лечебной  помощи  в
3-дневный  срок  при наличии показаний к плановому лечению и в течение
одних суток - при наличии показаний к срочному лечению.
     63.    Пакет    документов     направляется     в     федеральное
специализированное  медицинское  учреждение (а также иные учреждения и
организации здравоохранения) по почте заказным  письмом  для  заочного
рассмотрения и согласования даты очной консультации или госпитализации
больного.
     В  случае  необходимости  оперативного   направления   информации
используются иные виды связи: факс, электронная почта, телемедицинская
консультация.
     64. После получения ответа из медицинского учреждения,  куда  был
направлен   пакет  документов,  в  зависимости  от  принятого  решения
сотрудник, уполномоченный на прием заявления, принимает меры по:
     - направлению гражданина на очную консультацию;
     -  направлению  гражданина   на   госпитализацию   (при   наличии
фиксированной даты);
     - извещению  гражданина  о  невозможности  проведения  лечения  в
выбранном медицинском учреждении с указанием причин.
     65.  После  проведения  лечения  сотрудником  отдела  организации
лечебной помощи в электронный регистр вносится необходимая информация.

                            ИНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ                            

     Порядок финансирования государственной услуги

     66.  При  направлении  больного   на   очную   консультацию   или
госпитализацию  заключается  договор  на  оказание платных медицинских
услуг между управлением и федеральным  специализированным  медицинским
учреждением    (а    также    иными   учреждениями   и   организациями
здравоохранения), в  котором  предусматривается  порядок  расчетов  за
оказанные медицинские услуги.
     67.  Оплата  государственной  услуги  -  оказание   дорогостоящей
(высокотехнологичной)   медицинской  помощи  за  пределами  области  -
осуществляется  за  счет  средств   областного   бюджета   управлением
здравоохранения     на     основании     представленных    федеральным
специализированным медицинским  учреждением  счета,  счета-фактуры,  а
также  акта выполненных работ с указанием калькуляции всех выполненных
работ и предоставленных услуг в соответствии с конкретным договором.

     Порядок   обжалования   действий   (бездействия)    и    решений,
осуществляемых (принятых) в ходе предоставления государственной услуги

     68. Граждане имеют право на обжалование действий (бездействия)  и
решений,    осуществляемых    (принятых)    в    ходе   предоставления
государственной   услуги   в   порядке,    установленном    Российским
законодательством.



                                                          Приложение 1
                                        к административному регламенту
                                     "Направление граждан для оказания
                                   дорогостоящей (высокотехнологичной)
                              медицинской помощи за пределами области"

             АДРЕСА И ТЕЛЕФОНЫ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ             
                           ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ                           

     Управление здравоохранения Липецкой области
     Адрес: г. Липецк, ул. Зегеля, дом 6
     Телефоны:
     Приемная 23-80-02
     Факс 27-32-79
     e-mail [email protected]
     http://med.lipetsk.ru
     Отдел по организации лечебной помощи взрослому населению
     23-80-11
     23-80-34
     23-80-35



                                                          Приложение 2
                                        к административному регламенту
                                     "Направление граждан для оказания
                                   дорогостоящей (высокотехнологичной)
                              медицинской помощи за пределами области"

                                       Начальнику управления
                                       здравоохранения Липецкой области
                                       Мурузову В.Х.
                                       _______________________________________
                                       _______________________________________
                                                      (Ф.И.О.)
                                       Инвалидность __________________________
                                                         (группа, степень)
                                       Участник ВОВ
                                       _______________________________________
                                                    (да, нет)
                                       Участник боевых действий
                                       _______________________________________
                                                    (да, нет)
                                       СНИЛС _________________________________
                                              (страховое пенсионное свид-во)
                                       Страховой полис _______________________
                                       Паспорт гр. (для ребенка - опекуна)
                                       серия и номер _________________________
                                       Дата рождения _________________________
                                       Соц. статус ___________________________
                                                   (дошкольник: организован.,
                                                    неорганизован., учащийся,
                                                      работающий, пенсионер,
                                                 неработающий, военнослужащий,
                                                   член семьи военнослужащего,
                                                              БОМЖ)
                                       Проживающего по адресу:
                                       _______________________________________
                                       _______________________________________
                                       дом. тел. (сот.) ______________________
                                       раб. тел. _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ                               



Информация по документу
Читайте также