постановление Губернатора Курской области от 19.02.1997 № 217

 


                      ГУБЕРНАТОР КУРСКОЙ ОБЛАСТИ                      

                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             
                     от 19 февраля 1997 г. N 217
                      
                                      Утратило силу - постановление
                                       Губернатора Курской области
                                          от 16.03.98 г. N 152

             Об организации обеспечения населения области             
                лекарственными средствами и изделиями                 
               медицинского назначения, отпускаемыми по               
               рецептам врачей бесплатно или со скидкой               

     В целях упорядочения  отпуска  лекарственных  средств  и  изделий
медицинского  назначения  населению Курской области по рецептам врачей
бесплатно или со скидкой, а  также  в  целях  упорядочения  их  оплаты
постановляю:
     1.  Утвердить  прилагаемое  Временное  положение  об  организации
обеспечения  населения  области  лекарственными средствами и изделиями
медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам врачей бесплатно или
со скидкой.
     2. Утвердить прилагаемый Перечень лекарственных средств и изделий
медицинского  назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или
со скидкой.
     3.   Комитету   по    здравоохранению    администрации    области
(Кульбачинский В.В.):
     обеспечить  изготовление   специальных   бланков   рецептов   для
льготного   отпуска   лекарственных  средств  и  изделий  медицинского
назначения согласно прилагаемому образцу;
     осуществлять  постоянный  контроль   за   правильностью   выписки
рецептов  и соблюдением утвержденного настоящим постановлением порядка
льготного  отпуска  лекарственных  средств  и   изделий   медицинского
назначения категориям населения области;
     организовать в  амбулаторно-поликлинических  учреждениях  области
ведение  реестров  граждан,  которым  лекарственные средства и изделия
медицинского назначения  отпускаются  бесплатно  или  с  50-процентной
скидкой;
     совместно  с  заместителем  губернатора  области  по  социальному
обеспечению  населения  (Федотов  В.Я.)  и  другими  заинтересованными
структурными подразделениями администрации области до 1 июня 1997 года
составить  сводный  реестр категорий жителей области, имеющих право на
льготный  отпуск  лекарственных   средств   и   изделий   медицинского
назначения в соответствии с действующим законодательством.
     4.  Фармацевтическому  управлению  комитета  по   здравоохранению
администрации  области (Иванов В.М.) осуществлять обеспечение аптечных
учреждений области лекарственными средствами и изделиями  медицинского
назначения,  включенными  в  Перечень  лекарственных средств и изделий
медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно  или
со скидкой.
     5. Департаменту финансов администрации области (Мосолов Э.А.):
     предусмотреть при формировании областного  бюджета  на  1997  год
расходы   на  оплату  лекарственных  средств  и  изделий  медицинского
назначения,  отпускаемых  амбулаторным   больным   бесплатно   или   с
50-процентной скидкой отдельной строкой в сумме (35 млрд.рублей);
     совместно с комитетом по  здравоохранению  администрации  области
разработать  и утвердить порядок финансирования расходов и контроля за
их  использованием  на  бесплатный  и  льготный  отпуск  лекарственных
средств и изделий медицинского назначения при амбулаторном лечении.
     6. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить  на
заместителя  губернатора  -  председателя  комитета по здравоохранению
администрации области Кульбачинского В.В. и  заместителя  губернатора,
директора департамента финансов администрации области Мосолова Э.А.
     7. Постановление вступает в силу с 1 марта 1997 года.

                                                            Губернатор
                                                              А.РУЦКОЙ





                                                            Утверждено
                                                        постановлением
                                                   губернатора области
                                           от 19 февраля 1997 г. N 217

                         ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ                          
             об организации обеспечения населения области             
                лекарственными средствами и изделиями                 
               медицинского назначения, отпускаемыми по               
               рецептам врачей бесплатно или со скидкой               

     1.  Настоящее  положение  распространяется  на  группы  населения
Курской   области  в  соответствии  с  Перечнями:  групп  населения  и
категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых  лекарственные
средства  и  изделия  медицинского  назначения отпускаются по рецептам
врачей бесплатно и групп населения, при амбулаторном  лечении  которых
лекарственные  средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной
скидкой,   утвержденными   Постановлением   Правительства   Российской
Федерации  от  30  июля 1994 года N 890 (с изменениями и дополнениями,
внесенными Постановлением Правительства  Российской  Федерации  от  10
июля 1995 года N 685).
     2. Льготный отпуск лекарственных средств и  изделий  медицинского
назначения  (бесплатно  или  с  50-процентной  скидкой) осуществляется
аптечными   учреждениями,   входящими   в   состав    государственного
производственного   предприятия  "Курскфармация"  по  рецептам  врачей
государственных  муниципальных  лечебно-профилактических   учреждений,
выписанным в установленном порядке на специальных рецептурных бланках,
являющихся бланками  строгой  отчетности.  Взаимоотношения  между  ГПП
"Курскфармация и комитетом по здравоохранению администрации области по
организации обеспечения больных лекарственными средствами и  изделиями
медицинского назначения на льготных условиях оформляются договором.
     3. Специальные бланки рецептов разрабатываются и  изготавливаются
комитетом    по   здравоохранению   администрации   области,   который
осуществляет учет и выдачу их по  заявкам  амбулаторно-поликлинических
учреждений.
     4. В  рецептурном  бланке  указывается  серия  и  номер  рецепта,
категория  заболевания, номер и дата выдачи документа, подтверждающего
право на бесплатное  и  льготное  получение  лекарственных  средств  и
изделий   медицинского   назначения.   На   одном  рецептурном  бланке
выписывается не более двух  лекарственных  средств,  в  количестве  не
большем,  чем  требуется  на  период между посещениями лечащего врача,
запрещается  выписывание  бесплатных  и  льготных  рецептов   больным,
находящимся на стационарном лечении.
     Рецепты на лекарственные средства  индивидуального  изготовления,
срок  годности  которых  установлен  до 10 дней, могут быть выписаны в
нескольких экземплярах, обеспечивающих получение лекарственных форм  в
количестве,   необходимом  для  проведения  курса  лечения.  Указанные
рецепты  предъявляются  в  аптечные  учреждения  по  мере  потребления
полученных ранее лекарственных форм.
     Лекарственные  средства  и   изделия   медицинского   назначения,
отпускаемые  бесплатно  или  с  50-процентной  скидкой, выписываются в
соответствии с Перечнем лекарственных средств и  изделий  медицинского
назначения  (далее  по  тексту  - Перечень), утвержденным губернатором
области.
     Решение  об  оформлении  бесплатного  и  льготного   рецепта   на
лекарственные   средства   и   изделия   медицинского  назначения,  не
включенные в Перечень, принимается лечащим врачом, визируется  главным
врачом,  или  его заместителем по лечебной работе, или заместителем по
поликлинике  лечебно-профилактического  учреждения  (далее   -   ЛПУ).
Обоснованность назначения лекарственных средств и изделий медицинского
назначения,  не  включенных  в  Перечень,  контролируют  комиссии   по
контролю   за   рациональным   использованием  лекарственных  средств,
созданные при ЛПУ.
     5.  Лекарственные  средства  и  изделия  медицинского  назначения
отпускаются  аптечными  учреждениями  населению области, независимо от
места проживания.
     Получение  рецепта  амбулаторный   больной   подтверждает   своей
подписью  в  амбулаторной  карте.  Получение  лекарственных  средств и
изделий  медицинского  назначения  в   аптечном   учреждении   больной
подтверждает своей подписью на оборотной стороне рецепта.
     6.  В  случае  временного   отсутствия   в   аптеке   выписанного
лекарственного  средства  больному  может  быть  отпущен  его  аналог,
включенный в Перечень (при обязательном устном согласовании с  лечащим
врачом).
     При  невозможности  замены  выписанного  препарата  аналогичными,
администрация  аптечного учреждения обязана оставить рецепт, поставить
больного на учет, принять меры  к  скорейшему  получению  лекарства  и
известить больного о поступлении препарата.
     7. Руководители аптечных учреждений обязаны не реже  двух  раз  в
месяц   информировать  врачей  территориальных  поликлиник  о  наличии
лекарственных средств согласно Перечню.





                                                             Утвержден
                                                        постановлением
                                                   губернатора области
                                           от 19 февраля 1997 г. N 217

               ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ               
           МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫХ ПО РЕЦЕПТАМ           
                   ВРАЧЕЙ БЕСПЛАТНО ИЛИ СО СКИДКОЙ                    

     ГРУППА 01. Снотворные лекарственные средства
     1. Фенолбарбитал табл. 0,1

     ГРУППА 02. Седативные средства
     1. Корвалол (капли Зеленина)

     ГРУППА 03-04. Нейролептики и транквилизаторы
     1. Аминазин драже 0,05
     2. Аминазин р-р д/ин 2,5%
     3. Галоперидол табл. 0,005
     4. Галоперидол табл. 0,0015
     5. Галоперидол деканоат 1 мл
     6. Клозапин табл. (азалептин, лепонекс)
     7. Мезапам табл. 0,01
     8. Модитен - депо р-р д/ин 2,5% 1мл (лиородин - депо)
     9. Нозепам табл. 0,01
     10. Ноотропил капс., табл. 0,4 (пирацетам)
     11. Ноотропил р-р д/ин 5мл (пирацетам)
     12. Реланиум р-р д/ин 0,5% 2мл
     13. Реланиум табл. 0,005
     14. Сонапакс драже 10 мг
     15. Сонапакс драже 25 мг
     16. Тизерцин табл. 0,025
     17. Трифтазин р-р д/ин 0,2% 1,0
     18. Трифтазин табл. 5 мг
     19. Феназепам табл. 0,5 мг, 1 мг
     20. Энглонил табл. 0,2
     21. Энцефабол табл. 0.1 (пиридитол)
     22. Энцефабол сусп. 200мл
     23. Этаперазин табл. 0,01, 0,04

     ГРУППА 05-06. Наркотические анальгетики и наркотические
     противокашлевые средства
     1. Кодтерпин табл.
     2. Морфина г/хл р-р д/ин 1% 1мл
     3. Омнопон р-р д/ин 2%
     4. Промедол р-р д/ин 2%

     ГРУППА 07. Анальгезирующие, жаропонижающие и
     противовоспалительные, производные пиразолона
     1. Анальгин табл. 0,5
     2. Анальгин р-р д/ин 50%
     3. Баралгин табл. (триган, максиган, спазган)
     4. Баралгин р-р д/ин 5мл (триган)
     5. Диклофенак табл., р-р д/ин
     6. Ибупрофен драже 0,2
     7. Индометацин табл. 0,025, супп., мазь (метиндол)
     8. Ортофен табл. 0,25%
     9. Ортофен д/ин 2,5% 3,0
     10. Пенталгин табл.
     11. Реопирин р-р д/ин 5мл
     12. Трамал капс., табл.
     13. Трамал р-р д/ин 5% 2,0

     ГРУППА 10. Противосудорожные средства и
     средства для лечения паркинсонизма
     1. Бензонал табл. 0,1
     2. Гексамидин табл. 0,025
     3. Глюферал табл.
     4. Депакин табл. 0,3 (конвулекс)
     5. Дифенин табл. 0,117
     6. Конвулекс 5% 120мл
     7. Мадопар табл. (леводопа)
     8. Наком табл. (синемет)
     9. Суксилеп капс. 0,25
     10. Финлепсин табл. 0,2
     11. Циклодол табл. 0,005 (паркопан)

     ГРУППА 11. Психостимуляторы и антидепрессанты
     1. Амитриптилин драже 0,025 (триптизол)
     2. Анафранил табл.
     3. Сиднокарб табл.

     ГРУППА 14. Холиномиметики, антихолинэстеразные
     1. Калимин драже 0,06
     2. Пилокарпина г/хл тюб-кап. 1%
     3. Прозерин 0,05% 1мл

     ГРУППА 18. Адреномиметики
     1. Астмопент аэр.
     2. Бекотид (альдецин)
     3. Беродуал аэр.
     4. Беротек аэр.
     5. Дитек аэр.
     6. Интал 0,02 капс.
     7. Сальбутамол аэр. (вентолин)
     8. Трисолвин сироп (д.детей)

     ГРУППА 19. Курареподобные
     1. Баклофен табл. 0,025
     2. Окупресс 0,5% 5мл, 0,25% 5мл (оптимол, арутимол, тимолол)
     3. Пирроксан табл. 0,015 N 50

     ГРУППА 21. Обволакивающие, адсорбирующие, вяжущие
     1. Алмагель 170 мл
     2. Вентер табл. 0,5
     3. Викалин табл.
     4. Гастроцепин табл. 0,025 (гастрозем)
     5. Де-нол табл. N 112
     6. Осид табл. (омез)
     7. Реглан табл.0,01 (церукал)
     8. Ранисан табл. 0,15 (зантак, ранитидин)
     9. Уголь активированный табл. 0,25

     ГРУППА 22-24. Средства, содержащие эфирные масла
     1. Валидол табл. 0,06

     ГРУППА 26. Рвотные, противорвотные, ненаркотические
     препараты противокашлевые и отхаркивающие
     1. Бромгексин табл., драже 0,04, 0.08
     2. Бромгексин микстура 100,0
     3. Достазин сироп
     4. Либексин табл.
     5. Синекод капли

     ГРУППА 26. Слабительные
     1. Бисакодил табл., супп.
     2. Сеннадексин табл.

     ГРУППА 27-28. Сердечные гликозиды
     1. Дигоксин табл. 0,0025
     2. Коргликон р-р д/ин 0,06% 1мл
     3. Строфантин-К 0,025% 1,0 N 10
     4. Целанид табл. 0,00025

     ГРУППА 29. Антиаритмические средства
     1. Анаприлин (обзидан) табл. 0,01, 0,04
     2. Кордарон табл. 0,2
     3. Тенолол табл. (атенолол, катенол) 0,1
     4. Хинидин табл.
     5. Этацизин табл. 0,025

     ГРУППА 30-32. Спазмолитики и гипотензивные средства
     1. Адельфан табл. (трирезид К)
     2. Аспаркам драже (панангин)
     3. Верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин) драже, табл. 0,08
     4. Кавинтон табл. (винпоцетин) 0,025
     5. Капотен табл. 0,025
     6. Клофелин табл. 0,00015
     7. Клофелин гл. капли 0,125% 1,5 мл, 0,25% 1,5 мл
     8. Коринфар (кордипин, кордафен, фенигидин) драже
     9. Ксантинола никотинат табл. 0,15
     10. Курантил драже 0,025
     11. Нитроглицерин табл., капс. 0,0005
     12. Нитросорбит табл. 0,01
     13. Но-шпа р-р д/ин 2% 2мл
     14. Но-шпа табл. 0,04
     15. Папаверин г/хл 2% 2мл д/ин
     16. Папаверин г/хл табл. 0,04
     17. Рибоксин табл. 0,2
     18. Сустак-форте табл. 0,0064
     19. Теофедрин табл.
     20. Трентал (агапурин, пентилин) драже
     21. Трентал (агапурин, пентилин) р-р д/ин
     22. Эналаприл (энам, энап) табл.
     23. Эуфиллин р-р д/ин 2,4% 1мл
     24. Эуфиллин табл. 0,15

     ГРУППА 33. Мочегонные
     1. Верошпирон табл. 0,025 (альдактон)
     2. Лазикс р-р д/ин
     3. Леспефлан 120 мл (леспенефрил)
     4. Фуросемид табл. 0,04

     ГРУППА 35. Желчегонные средства
     1. Аллохол табл.
     2. Карсил (легалон) табл., драже
     3. Холензим табл.

     ГРУППА 37-44. Витамины и их аналоги
     1. Кокарбоксилаза 50 мг д/ин
     2. Ревит табл.

     ГРУППА 45. Средства, влияющие на свертываемость крови
     1. Доксиум табл.
     2. Фенилин табл. 0,03
     3. Этамзилат (децинон) табл. 0,25

     ГРУППА 46. Препараты гипофиза, коры надпочечников
     1. Адиуретин СД 5 мл (адиурекрин)
     2. Гидрокортизон сусп.
     3. Дексаметазон табл. 0,0005
     4. Дипроспан 0,04 сусп. 1мл
     5. Метипред (урбазон) табл. 0,004
     6. Полькортолон 0,004 табл. (берликорт)
     7. Преднизолон табл. 0,005

     ГРУППА 47. Средства, влияющие на функции щитовидной
     и околощитовидной желез, биогенные стимуляторы и
     разные биогенные средства
     1. L-тироксин табл. 100 мкг
     2. Мерказолил табл. 0,005 г (тиамазол)
     3. Соматотропин д/ин
     4. Т-активин 0,01 1мл д/ин
     5. Тимоптин 0.1 мг
     6. Тиреоидин табл. 0,1, 0,05 (трийодтиронин)

     ГРУППА 48. Женские и мужские половые гормоны и
     их аналоги. Анаболические стероиды
     1. Ментандростенолон табл.
     2. Оксипрогестерона капронат 12,5% 1,0
     3. Омнадрен д/ин (сустанон)
     4. Тестостерон р-р д/ин
     5. Трианол капс. 0,025

     ГРУППА 49. Препараты инсулина и другие
     противодиабетические препараты
     1. Бетаназе табл. (манинил, глибенкламид)
     2. Глюренорм табл. 0,03
     3. Иглы к шприц - ручкам "Новопен"
     4. Инсулин - монотард НМ
     5. Инсулин монотард МС
     6. Инсулин актрапид НМ
     7. Инсулин актрапид пенфил
     8. Инсулин ленте
     9. Инсулин протафан пенфил НМ
     10. Инсулин семиленте
     11. Инсулин ультраленте МС
     12. Инсулин ультратард НМ
     13. Шприц - ручки (новопен) 1
     14. Шприц - ручки (новопен) 2
     15. Хумулин - регуляр
     16. Хумулин - регуляр NPH
     17. Инсулин хомофан пенфил
     18. Инсулин хоморап пенфил
     19. Шприцы инсулиновые

     ГРУППА 50. Ферментные препараты и препараты с
     антиферментной активностью
     1. Лидаза 64ЕД фл.
     2. Мезим - форте драже
     3. Фестал (панзинорм) драже

     ГРУППА 51. Гистамин и антигистаминные препараты
     1. Димедрол табл. 0,02
     2. Задитен капс., табл. 0,001 (кетотифен)
     3. Супрастин табл. 0,001
     4. Тавегил табл. 0,001
     5. Фенкарол табл. 0,01 N 25

     ГРУППА 53. Аминокислоты и сахара
     1. Аминалон табл. 0,25
     2. Глюкоза д/ин
     3. Катахром-офтан 10 мл
     4. Фенил-фри пор. (нофелан)
     5. Церебролизин р-р д/ин 1 мл

     ГРУППА 55. Препараты, содержащие фосфор,
     пр/ядия и комплексоны
     1. АТФ 1% д/ин
     2. Купренил табл. 0,25

     ГРУППА 57. Препараты, содержащие железо
     1. Ферроплекс драже
     2. Феррум-лек р-р д/ин 2 мл

     ГРУППА 58. Прочие препараты, влияющие на
     процессы тканевого обмена
     1. Азатиоприн табл. 0,05 (имуран)
     2. Сандиммун д/ин
     3. Солкосерил р-р д/ин 5 мл (актовегин)
     4. Стугерон драже (циннаризин)
     5. Тауфон 4% 5,0
     6. Эссенциале форте капс.

     ГРУППА 60. Антибиотические препараты гр.
     пенициллина и цефалоспоринов
     1. Ампиокс 0,25 капс.
     2. Ампиокс 0,5 д/ин
     3. Ампициллин тригидрат табл. 0,25
     4. Ампициллин д/ин 0,5
     5. Бициллин-3 600000 ЕД (бициллин-5)
     6. Оксациллин табл., д/ин
     7. Флемоксин табл. (д/детей)
     8. Ципрофлоксацин табл. 0,25 (цифран)

     ГРУППА 62. Антибиотические препараты гр. тетрациклина
     1. Тетрациклин табл.

     ГРУППА 63. Антибиотические препараты гр. левомицетина
     1. Левомицетин табл.

     ГРУППА 64-65. Антибиотические препараты разные,
     противовирусные препараты
     1. Зовиракс табл., гл.мазь
     2. Интерферон амп.
     3. Нистатин табл. 500000 ЕД
     4. Софрадекс 5мл

     ГРУППА 66. Сульфаниламиды
     1. Бисептол (бактрим, сульфатон, септрин) 0,24 табл.
     2. Бисептол (бактрим, сульфатон, септрин) 0,48 табл.
     3. Ориприм сусп. (бактрим, лидаприм)
     4. Сульфамонометоксин табл. 0,5
     5. Сульфацил-натрий гл.капли 20% 1,5 мл

     ГРУППА 68. Препараты нитрофурана и др.
     химиотерапевтические препараты
     1. Нитроксолин 0,05 табл. (5-НОК)
     2. Палин капс. 0,2
     3. Фуразолидон табл. 0,5

     ГРУППА 69-70. Противотуберкулезные препараты
     1. Канамицин д/ин
     2. Метазид сульфат табл.
     3. Пиразинамид табл. (тизамид)
     4. Рифампицин капс. 0,15
     5. Стрептомицин сульфат д/ин
     6. Тубазид (изониазид) табл.
     7. Фтивазид табл.
     8. Этамбутол табл.

     ГРУППА 71. Препараты для лечения малярии
     1. Делагил табл. 0,25

     ГРУПП 72-74. Лекарственные средства для лечения
     протозойных инфекций и грибковых инфекций
     1. Клотримазол крем
     2. Микосептин мазь
     3. Трихопол табл. 0,25

     ГРУППА 75. Противоглистные препараты
     1. Декарис табл. 0,05 N 2
     2. Пирантель (комбантрин) 0,25 табл. N 3
     3. Пирантель супс. 15 мл

     ГРУППА 84. Препараты, применяемые для лечения
     злокачественных новообразований
     1. Блеомицин д/ин
     2. Вепезид д/ин 100мг 5 мл (этопозид)
     3. Винкристин 0,5 д/ин
     4. Доксорубицин (адриабластин) д/ин 10 мг
     5. Зитазониум (тамоксифен) табл.
     6. Меркаптопурин табл. 0,05
     7. Метотрексат 0,005 с 0,9% р-ром NaCL 2 мл
     8. Метотрексат 0,0025 табл.
     9. Метотрексат 1,0 д/ин высокодозир.
     10. Натулан капс. 50мг
     11. Прокарбазин д/ин
     12. Тиофосфамид 0,01
     13. Фосфэстрол табл. 0,1 (хон-ван)
     14. Фторурацил 5% 5 мл
     15. Циклофосфан 0,2 д/ин
     16. Цисплатин 10 мг (платидиам)
     17. Цитозар 0,1 д/ин

     ГРУППА 88. Прочие лекарственные средства
     1. Простатилен д/ин 5 мг
     2. Спирт этиловый

     ГРУППА 97.
     Препараты нормальной микрофлоры
     1. Бифидумбактерин сухой
     2. Колибактерин сухой
     3. Лактобактерин сухой

     ИЗДЕЛИЯ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ
     1. Калоприемники
     2. Мочеприемники
     3. Катетеры Петцера
     4. Судна подкладные
     5. Бинты эластичные и чулки

     ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА
     (для больных хирургического профиля)
     1. Бинты медицинские марлевые
     2. Вата гигроскопическая

     СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
     1. Костыли
     2. Трости





                                                            Приложение
                                                       к постановлению
                                                   губернатора области
                                           от 19 февраля 1997 г. N 217

                             ОБРАЗЕЦ

                          БЛАНК РЕЦЕПТА
              для получения лекарственных средств и
            изделий медицинского назначения бесплатно
                        или с 50% скидкой

    ____________________________________________________________
                 Штамп лечебного учреждения

    ____________________________________________________________
                                    серия 1138   N______________
    РЕЦЕПТ                         "___"_________________1997 г.
    ____________________________________________________________
    За полную   Бесплатно   Оплата 50%  Категория заболевания
    стоимость
       1           2             3                4
    ------------------------------------------------------------
    Ф.И.О больного______________________________________________
                   NOB          Дети           Прочие
    Возраст ____  N и дата выдачи удостоверения_________________
    Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного
    ____________________________________________________________
    Ф.И.О. врача _______________________________________________
    (полностью)
    ____________________________________________________________
             ¦
        Руб  ¦  Rp
             ¦
             ¦
             ¦
             ¦
    ____________________________________________________________

    подпись и личная печать врача                     М.П.
    ____________________________________________________________
    Рецепт действителен в течение       Медицинская документация
    10 дней, 2-х месяцев (ненужное      форма N 148-1/у-88
    зачеркнуть)