Постановление Администрации Костромской области от 24.11.2011 № 443-а

 



                  АДМИНИСТРАЦИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ                   


                            ПОСТАНОВЛЕНИЕ                             


                     от 24 ноября 2011 г. N 443-а                     


О внесении изменений в постановление администрации Костромской области
                         от 28.02.2011 № 57-а                         


    В целях повышения эффективности оказания мер социальной  поддержки
по  оплате  жилого  помещения и коммунальных услуг в форме ежемесячной
денежной  компенсации  отдельным  категориям   граждан   администрация
Костромской области ПОСТАНОВЛЯЕТ:
    1. Внести в постановление администрации Костромской области от  28
февраля 2011 года № 57-а "О предоставлении мер социальной поддержки по
оплате жилого помещения  и  коммунальных  услуг  в  форме  ежемесячной
денежной   компенсации   отдельным  категориям  граждан"  (в  редакции
постановления администрации Костромской области от 22.07.2011 № 273-а)
следующие изменения:
    1)  в  подпункте  1  пункта   2,   пункте   3   слова   "областное
государственное учреждение" в соответствующих падежах заменить словами
"областное  государственное  казенное  учреждение"  в  соответствующих
падежах;
    2) в Порядке предоставления мер  социальной  поддержки  по  оплате
жилого  помещения  и  коммунальных  услуг в форме ежемесячной денежной
компенсации отдельным категориям граждан (приложение):
    в пункте 2 слова "областным государственным учреждением"  заменить
словами "областным государственным казенным учреждением";
    пункт 11 изложить в следующей редакции:
    "11. Основанием для отказа  является  представление  не  в  полном
объеме   или   непредставление  документов,  указанных  в  пункте  4.2
настоящего Порядка, а также представление недостоверных сведений.";
    пункт 14 изложить в следующей редакции:
    "14. При установлении факта недоплаченной или излишне  выплаченной
суммы  ежемесячной денежной компенсации Центр в течение 5 рабочих дней
со дня обнаружения уведомляет об этом получателя.
    Недоплаченные суммы ежемесячной денежной компенсации выплачиваются
получателю  в  месяце, следующем за месяцем, в котором была обнаружена
недоплата.
    Излишне  выплаченные  суммы   ежемесячной   денежной   компенсации
засчитываются в счет будущих выплат.
    В случае невозможности зачета излишне выплаченных сумм ежемесячной
денежной   компенсации   в   счет   будущих   выплат  суммы  переплаты
возмещаются гражданином в добровольном порядке в месячный срок со  дня
получения  уведомления  о  необходимости  возврата излишне выплаченных
средств.
    При невозвращении сумм ежемесячной денежной  компенсации,  излишне
выплаченных получателям в установленный срок, возврат выплаченных сумм
ежемесячной денежной компенсации  осуществляется  Центром  в  судебном
порядке.";
    в Перечне отдельных категорий граждан, имеющих право на  получение
мер  социальной  поддержки  по  оплате жилого помещения и коммунальных
услуг в форме ежемесячной  денежной  компенсации  (приложение  №  1  к
Порядку):
    подпункт 17 пункта 1 изложить в следующей редакции:
    "17) инвалиды вследствие чернобыльской катастрофы из числа:
    граждан (в том числе временно направленных  или  командированных),
принимавших  участие  в  ликвидации  последствий катастрофы в пределах
зоны отчуждения или занятых на  эксплуатации  или  других  работах  на
Чернобыльской АЭС;
    военнослужащих и военнообязанных, призванных на специальные  сборы
и привлеченных к выполнению работ, связанных с ликвидацией последствий
чернобыльской   катастрофы,   независимо   от   места   дислокации   и
выполнявшихся  работ,  а  также лиц начальствующего и рядового состава
органов  внутренних  дел,  Государственной   противопожарной   службы,
проходивших (проходящих) службу в зоне отчуждения;
    граждан, эвакуированных из зоны отчуждения и переселенных из  зоны
отселения либо выехавших в добровольном порядке из указанных зон после
принятия решения об эвакуации;
    граждан,  отдавших  костный  мозг  для   спасения   жизни   людей,
пострадавших   вследствие   чернобыльской  катастрофы,  независимо  от
времени, прошедшего с момента трансплантации костного мозга, и времени
развития у них в этой связи инвалидности;";
    подпункт 29 пункта 1 изложить в следующей редакции:
    "29) семьи, потерявшие  кормильца  из  числа  граждан,  получивших
лучевую   болезнь,   другие   заболевания,   включенные   в   перечень
заболеваний,  возникновение   или   обострение   которых   обусловлены
воздействием    радиации    вследствие   аварии   в   1957   году   на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов  в
реку  Теча,  в  случае,  если  смерть  являлась следствием воздействия
радиации  в  результате  аварии  в  1957  году   на   производственном
объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, или
ставших инвалидами вследствие воздействия  радиации,  в  случае,  если
смерть  являлась следствием воздействия радиации в результате аварии в
1957  году  на   производственном   объединении   "Маяк"   и   сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча:
    граждан (в том числе временно направленных  или  командированных),
включая  военнослужащих  и  военнообязанных, призванных на специальные
сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних  дел,
органов  государственной  безопасности,  органов  гражданской обороны,
принимавших в 1957-1958 годах непосредственное участие  в  работах  по
ликвидации   последствий   аварии  в  1957  году  на  производственном
объединении  "Маяк",  а  также  граждан,  включая   военнослужащих   и
военнообязанных,  призванных на специальные сборы, лиц начальствующего
и рядового состава органов  внутренних  дел,  органов  государственной
безопасности,  органов  гражданской  обороны,  занятых  на  работах по
проведению   защитных   мероприятий   и   реабилитации    радиоактивно
загрязненных территорий вдоль реки Теча в 1949-1956 годах;
    граждан (в том числе временно направленных  или  командированных),
включая  военнослужащих  и  военнообязанных, призванных на специальные
сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних  дел,
органов  государственной  безопасности,  органов  гражданской обороны,
принимавших в 1959-1961 годах непосредственное участие  в  работах  по
ликвидации   последствий   аварии  в  1957  году  на  производственном
объединении "Маяк", а также граждан, военнослужащих и военнообязанных,
призванных  на  специальные  сборы,  лиц  начальствующего  и  рядового
состава органов внутренних дел, органов государственной  безопасности,
органов гражданской обороны, занятых на работах по проведению защитных
мероприятий и реабилитации радиоактивно загрязненных территорий  вдоль
реки Теча в 1957-1962 годах;
    граждан,  эвакуированных  (переселенных),  а   также   добровольно
выехавших   из   населенных   пунктов   (в  том  числе  эвакуированных
(переселенных)  в   пределах   населенных   пунктов,   где   эвакуация
(переселение)  производилась  частично),  подвергшихся  радиоактивному
загрязнению  вследствие  аварии  в  1957  году   на   производственном
объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку Теча,
включая  детей,  в  том  числе  детей,  которые  в  момент   эвакуации
(переселения) находились в состоянии внутриутробного развития, а также
военнослужащих,   вольнонаемного   состава    войсковых    частей    и
спецконтингента,  эвакуированных  в  1957  году из зоны радиоактивного
загрязнения;
    граждан,   проживающих   в   населенных   пунктах,    подвергшихся
радиоактивному   загрязнению   вследствие   аварии   в  1957  году  на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов  в
реку Теча, где средняя годовая эффективная доза облучения составляет в
настоящее время свыше 1  мЗв  (0,1  бэр)  (дополнительно  над  уровнем
естественного радиационного фона для данной местности);
    граждан, проживавших  в  1949-1956  годах  в  населенных  пунктах,
подвергшихся    радиоактивному    загрязнению    вследствие    сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, получивших накопленную  эффективную
дозу облучения свыше 35 сЗв (бэр);
    граждан, проживавших  в  1949-1956  годах  в  населенных  пунктах,
подвергшихся    радиоактивному    загрязнению    вследствие    сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, получивших накопленную  эффективную
дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр);
    граждан,  добровольно  выехавших  на  новое  место  жительства  из
населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие
аварии в 1957 году на производственном объединении  "Маяк"  и  сбросов
радиоактивных  отходов  в  реку  Теча, где средняя годовая эффективная
доза облучения составляет в настоящее время  свыше  1  мЗв  (0,1  бэр)
(дополнительно над уровнем естественного радиационного фона для данной
местности);";
    пункт 1 дополнить подпунктами 29.1 и 29.2 следующего содержания:
    "29.1) дети первого и второго поколения, страдающие  заболеваниями
вследствие воздействия радиации на их родителей, из числа:
    граждан (в том числе временно направленных  или  командированных),
включая  военнослужащих  и  военнообязанных, призванных на специальные
сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних  дел,
органов  государственной  безопасности,  органов  гражданской обороны,
принимавших в 1957 - 1958 годах непосредственное участие в работах  по
ликвидации   последствий   аварии  в  1957  году  на  производственном
объединении  "Маяк",  а  также  граждан,  включая   военнослужащих   и
военнообязанных,  призванных на специальные сборы, лиц начальствующего
и рядового состава органов  внутренних  дел,  органов  государственной
безопасности,  органов  гражданской  обороны,  занятых  на  работах по
проведению   защитных   мероприятий   и   реабилитации    радиоактивно
загрязненных территорий вдоль реки Теча в 1949 - 1956 годах;
    граждан (в том числе временно направленных  или  командированных),
включая  военнослужащих  и  военнообязанных, призванных на специальные
сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних  дел,
органов  государственной  безопасности,  органов  гражданской обороны,
принимавших в 1959 - 1961 годах непосредственное участие в работах  по
ликвидации   последствий   аварии  в  1957  году  на  производственном
объединении  "Маяк",  а  также  граждан,  включая   военнослужащих   и
военнообязанных,  призванных на специальные сборы, лиц начальствующего
и рядового состава органов  внутренних  дел,  органов  государственной
безопасности,  органов  гражданской  обороны,  занятых  на  работах по
проведению   защитных   мероприятий   и   реабилитации    радиоактивно
загрязненных территорий вдоль реки Теча в 1957 - 1962 годах;
    граждан,  эвакуированных  (переселенных),  а   также   добровольно
выехавших   из   населенных   пунктов   (в  том  числе  эвакуированных
(переселенных)  в   пределах   населенных   пунктов,   где   эвакуация
(переселение)  производилась  частично),  подвергшихся  радиоактивному
загрязнению  вследствие  аварии  в  1957  году   на   производственном
объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку Теча,
включая  детей,  в  том  числе  детей,  которые  в  момент   эвакуации
(переселения) находились в состоянии внутриутробного развития, а также
военнослужащих,   вольнонаемного   состава    войсковых    частей    и
спецконтингента,  эвакуированных  в  1957  году из зоны радиоактивного
загрязнения;
    граждан,   проживающих   в   населенных   пунктах,    подвергшихся
радиоактивному   загрязнению   вследствие   аварии   в  1957  году  на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов  в
реку Теча, где средняя годовая эффективная доза облучения составляет в
настоящее время свыше 1  мЗв  (0,1  бэр)  (дополнительно  над  уровнем
естественного радиационного фона для данной местности);
    граждан, проживавших в 1949 - 1956  годах  в  населенных  пунктах,
подвергшихся    радиоактивному    загрязнению    вследствие    сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, получивших накопленную  эффективную
дозу облучения свыше 35 сЗв (бэр);
    граждан, проживавших в 1949 - 1956  годах  в  населенных  пунктах,
подвергшихся    радиоактивному    загрязнению    вследствие    сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, получивших накопленную  эффективную
дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр);
    граждан,  добровольно  выехавших  на  новое  место  жительства  из
населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие
аварии в 1957 году на производственном объединении  "Маяк"  и  сбросов
радиоактивных  отходов  в  реку  Теча, где средняя годовая эффективная
доза облучения составляет в настоящее время  свыше  1  мЗв  (0,1  бэр)
(дополнительно над уровнем естественного радиационного фона для данной
местности);
    29.2) члены семей, совместно проживающие с  лицами,  указанными  в
подпунктах 17, 29.1 пункта 1 настоящего Перечня.";
    пункт 2 дополнить подпунктами 27.1 и 27.2 следующего содержания:
    "27.1) семьи, потерявшие кормильца из  числа  граждан,  получивших
лучевую   болезнь,   другие   заболевания,   включенные   в   перечень
заболеваний,  возникновение   или   обострение   которых   обусловлены
воздействием    радиации    вследствие   аварии   в   1957   году   на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов  в
реку  Теча,  в  случае,  если  смерть  являлась следствием воздействия
радиации  в  результате  аварии  в  1957  году   на   производственном
объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, или
ставших инвалидами вследствие воздействия  радиации,  в  случае,  если
смерть  являлась следствием воздействия радиации в результате аварии в
1957  году  на   производственном   объединении   "Маяк"   и   сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча:
    граждан (в том числе временно направленных  или  командированных),
включая  военнослужащих  и  военнообязанных, призванных на специальные
сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних  дел,
органов  государственной  безопасности,  органов  гражданской обороны,
принимавших в 1957-1958 годах непосредственное участие  в  работах  по
ликвидации   последствий   аварии  в  1957  году  на  производственном
объединении  "Маяк",  а  также  граждан,  включая   военнослужащих   и
военнообязанных,  призванных на специальные сборы, лиц начальствующего
и рядового состава органов  внутренних  дел,  органов  государственной
безопасности,  органов  гражданской  обороны,  занятых  на  работах по
проведению   защитных   мероприятий   и   реабилитации    радиоактивно
загрязненных территорий вдоль реки Теча в 1949-1956 годах;
    граждан (в том числе временно направленных  или  командированных),
включая  военнослужащих  и  военнообязанных, призванных на специальные
сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних  дел,
органов  государственной  безопасности,  органов  гражданской обороны,
принимавших в 1959-1961 годах непосредственное участие  в  работах  по
ликвидации   последствий   аварии  в  1957  году  на  производственном
объединении "Маяк", а также граждан, военнослужащих и военнообязанных,
призванных  на  специальные  сборы,  лиц  начальствующего  и  рядового
состава органов внутренних дел, органов государственной  безопасности,
органов гражданской обороны, занятых на работах по проведению защитных
мероприятий и реабилитации радиоактивно загрязненных территорий  вдоль
реки Теча в 1957-1962 годах;
    граждан,  эвакуированных  (переселенных),  а   также   добровольно
выехавших   из   населенных   пунктов   (в  том  числе  эвакуированных
(переселенных)  в   пределах   населенных   пунктов,   где   эвакуация
(переселение)  производилась  частично),  подвергшихся  радиоактивному
загрязнению  вследствие  аварии  в  1957  году   на   производственном
объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку Теча,
включая  детей,  в  том  числе  детей,  которые  в  момент   эвакуации
(переселения) находились в состоянии внутриутробного развития, а также
военнослужащих,   вольнонаемного   состава    войсковых    частей    и
спецконтингента,  эвакуированных  в  1957  году из зоны радиоактивного
загрязнения;
    граждан,   проживающих   в   населенных   пунктах,    подвергшихся
радиоактивному   загрязнению   вследствие   аварии   в  1957  году  на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов  в
реку Теча, где средняя годовая эффективная доза облучения составляет в
настоящее время свыше 1  мЗв  (0,1  бэр)  (дополнительно  над  уровнем
естественного радиационного фона для данной местности);
    граждан, проживавших  в  1949-1956  годах  в  населенных  пунктах,
подвергшихся    радиоактивному    загрязнению    вследствие    сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, получивших накопленную  эффективную
дозу облучения свыше 35 сЗв (бэр);
    граждан, проживавших  в  1949-1956  годах  в  населенных  пунктах,
подвергшихся    радиоактивному    загрязнению    вследствие    сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, получивших накопленную  эффективную
дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр);
    граждан,  добровольно  выехавших  на  новое  место  жительства  из
населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие
аварии в 1957 году на производственном объединении  "Маяк"  и  сбросов
радиоактивных  отходов  в  реку  Теча, где средняя годовая эффективная
доза облучения составляет в настоящее время  свыше  1  мЗв  (0,1  бэр)
(дополнительно над уровнем естественного радиационного фона для данной
местности);";
    27.2) дети первого и второго поколения,  страдающие  заболеваниями
вследствие воздействия радиации на их родителей, из числа:
    граждан (в том числе временно направленных  или  командированных),
включая  военнослужащих  и  военнообязанных, призванных на специальные
сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних  дел,
органов  государственной  безопасности,  органов  гражданской обороны,
принимавших в 1957 - 1958 годах непосредственное участие в работах  по
ликвидации   последствий   аварии  в  1957  году  на  производственном
объединении  "Маяк",  а  также  граждан,  включая   военнослужащих   и
военнообязанных,  призванных на специальные сборы, лиц начальствующего
и рядового состава органов  внутренних  дел,  органов  государственной
безопасности,  органов  гражданской  обороны,  занятых  на  работах по
проведению   защитных   мероприятий   и   реабилитации    радиоактивно
загрязненных территорий вдоль реки Теча в 1949 - 1956 годах;
    граждан (в том числе временно направленных  или  командированных),
включая  военнослужащих  и  военнообязанных, призванных на специальные
сборы, лиц начальствующего и рядового состава органов внутренних  дел,
органов  государственной  безопасности,  органов  гражданской обороны,
принимавших в 1959 - 1961 годах непосредственное участие в работах  по
ликвидации   последствий   аварии  в  1957  году  на  производственном
объединении  "Маяк",  а  также  граждан,  включая   военнослужащих   и
военнообязанных,  призванных на специальные сборы, лиц начальствующего
и рядового состава органов  внутренних  дел,  органов  государственной
безопасности,  органов  гражданской  обороны,  занятых  на  работах по
проведению   защитных   мероприятий   и   реабилитации    радиоактивно
загрязненных территорий вдоль реки Теча в 1957 - 1962 годах;
    граждан,  эвакуированных  (переселенных),  а   также   добровольно
выехавших   из   населенных   пунктов   (в  том  числе  эвакуированных
(переселенных)  в   пределах   населенных   пунктов,   где   эвакуация
(переселение)  производилась  частично),  подвергшихся  радиоактивному
загрязнению  вследствие  аварии  в  1957  году   на   производственном
объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку Теча,
включая  детей,  в  том  числе  детей,  которые  в  момент   эвакуации
(переселения) находились в состоянии внутриутробного развития, а также
военнослужащих,   вольнонаемного   состава    войсковых    частей    и
спецконтингента,  эвакуированных  в  1957  году из зоны радиоактивного
загрязнения;
    граждан,   проживающих   в   населенных   пунктах,    подвергшихся
радиоактивному   загрязнению   вследствие   аварии   в  1957  году  на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов  в
реку Теча, где средняя годовая эффективная доза облучения составляет в
настоящее время свыше 1  мЗв  (0,1  бэр)  (дополнительно  над  уровнем
естественного радиационного фона для данной местности);
    граждан, проживавших в 1949 - 1956  годах  в  населенных  пунктах,
подвергшихся    радиоактивному    загрязнению    вследствие    сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, получивших накопленную  эффективную
дозу облучения свыше 35 сЗв (бэр);
    граждан, проживавших в 1949 - 1956  годах  в  населенных  пунктах,
подвергшихся    радиоактивному    загрязнению    вследствие    сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча, получивших накопленную  эффективную
дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр);
    граждан,  добровольно  выехавших  на  новое  место  жительства  из
населенных пунктов, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие
аварии в 1957 году на производственном объединении  "Маяк"  и  сбросов
радиоактивных  отходов  в  реку  Теча, где средняя годовая эффективная
доза облучения составляет в настоящее время  свыше  1  мЗв  (0,1  бэр)
(дополнительно над уровнем естественного радиационного фона для данной
местности).";
    изложить заявление (приложение № 2 к  Порядку)  в  новой  редакции
согласно приложению к настоящему постановлению.
    2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального
опубликования.


                                                    Губернатор области
                                                            И. Слюняев

                                                            Приложение
                                         к постановлению администрации
                                                   Костромской области
                                      от «24»  ноября  2011 г. № 443-а


                                В филиал (клиентскую службу)
                                ОГКУ "Центр социальных выплат"

                                по ________________________________
                                муниципальному  району (городскому
                                округу)
                                от ________________________________
                                место постоянного жительства (место
                                временного пребывания):

                                ________________________________
                                ________________________________
                                               (нужное подчеркнуть)


                              Заявление                               

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную компенсацию на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг как __________________
                               (указать название льготной категории)
Документ, удостоверяющий  личность  (серия,  номер,  кем  выдан,  дата
выдачи) ________________
________________________________________________________________
Перечень документов:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
Способ доставки (почтой или через  кредитную  организацию):___________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________   реквизиты
для     доставки     (отделение     связи,    кредитная    организация
номер                                                          счета):
______________________________________________
________________________________________________________________
     Обязуюсь извещать филиал (клиентскую службу) ОГКУ "ЦСВ" обо  всех
изменениях,  влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении
ежемесячной денежной компенсации, в течение 15  рабочих  дней  со  дня
наступления этих обстоятельств.
     Уведомление о назначении  ежемесячной  денежной  компенсации/  об
отказе  в назначении ежемесячной денежной компенсации/ о необходимости
возврата  излишне  выплаченных  средств  прошу  выслать   по   адресу:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

|———————————————|——————————————————————————————————————————————————|
|Заполняется   в|Законный представитель (доверенное лицо):         |
|случае   подачи|________________________________________________  |
|заявления      |(фамилия, имя, отчество законного представителя   |
|законным       |или  доверенного лица)                            |
|представителем |Паспорт (или иной документ, удостоверяющий        |
|или  доверенным|личность): серия, номер _______________ дата      |
|лицом          |выдачи _________                                  |
|               |выдан ___________________________________________ |
|               |Адрес места жительства                            |
|               |______________________________________            |
|               |________________________________________________  |
|               |Полномочия законного представителя (доверенного   |
|               |лица) подтверждены:                               |
|               |______________________________________________    |
|               |(указать наименование и реквизиты документа,      |
|               |подтверждающего полномочия законного представителя|
|               |или доверенного лица)                             |
|               |                                                  |
|———————————————|——————————————————————————————————————————————————|

          Дата ________________           Подпись    _________________

     Даю согласие на  обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении
персональных  данных, то есть их сбор, пользование, распространение (в
том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
     Согласие  на  обработку  персональных  данных,   содержащихся   в
настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи заявления об отзыве
настоящего согласия.
__________                               _____________________________
____________
 (дата)                                   (фамилия, инициалы заявителя)
(подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.
Подпись специалиста ____________________    ________________________

----------------------------------------------------------------------
                            (линия отреза)                            

                               Расписка                               
   От _____________________________________________________________   
                       (фамилия, имя, отчество)                       
принято заявление и следующие документы:
1) ______________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________;
4)_______________________________________________________________
5)_______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________
Дата приема заявления: "___" __________ 20___ г.
Подпись специалиста ___________________________
Телефон для справок  _______________