Указ Губернатора Ивановской области от 08.04.2015 № 63-уг

УКАЗ

ГУБЕРНАТОРА ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

от 08.04.2015 № 63-уг

г. Иваново

Об утверждении формы наградного листа к наградам

Ивановской области и формы согласия на обработку персональных данных

гражданина, представляемого к награждению

наградой Ивановской области

В соответствии с Законом Ивановской области от 02.12.2014 № 101-ОЗ «О наградах в Ивановской области» п о с т а н о в л я ю:

1. Утвердить форму наградного листа к наградам Ивановской области (приложение 1).

2. Утвердить форму согласия на обработку персональных данных гражданина, представляемого к награждению наградой Ивановской области (приложение 2).

Губернатор Ивановской области

П.А. Коньков

Приложение 1 к указу

Губернатора Ивановской области

от 08.04.2015 № 63-уг

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

									(вид награды Ивановской области)
1. Фамилия
имя, отчество
2. Должность, место работы
						(должность и наименование организации)
3. Пол						4. Дата рождения
										(число, месяц, год)
5. Место рождения
				(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
6. Образование
		(наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание
8. Какими государственными наградами Российской Федерации, ведомственными  наградами награжден(а), даты награждений:
9. Какими наградами (поощрениями) органов государственной власти Ивановской области, государственных органов Ивановской области, органов местного самоуправления  муниципальных образований Ивановской области награжден(а), даты награждений:
10. Адрес регистрации
11. Общий стаж работы								Стаж работы в отрасли
Стаж работы в должности

12. Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях высшего образования, профессиональных образовательных организациях, военную службу)

Месяц и год (мм. гг.)		Долж­ность с указа­нием наименования органи­зации*					Место нахождения органи­зации
поступления	ухода
Сведения, указанные в пп. 1 – 12, соответствуют данным паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования, о присуждении ученой степени, аттестата о присвоении ученого звания и военного билета. *В случае реорганизации или переименования организации указывается наименование организации в соответствии с распорядительным документом о реорганизации или переименовании, а также дата и номер распорядительного документа.
(Руководитель (заместитель руководителя) организации или специалист кадрового подразделения) М.П.						(подпись, фамилия, инициалы)
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению или поощрению
(Руководитель (заместитель руководителя) организации)                                                            М.П.					(подпись, фамилия, инициалы)

Приложение 2 к указу

Губернатора Ивановской области

от 08.04.2015 № 63-уг

С О Г Л А С И Е

на обработку персональных данных гражданина, представляемого

к награждению наградой Ивановской области

В Правительство Ивановской области,

г. Иваново, ул. Пушкина, д. 9

 Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения        ______________________,

адрес регистрации: ______________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ______________________________,

серия _______ № ____________ когда, кем выдан ____________________ _______________________________________________________________,

ИНН __________________________________,

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования

№ _____________________________________,

даю согласие на обработку Правительством Ивановской области и аппаратом Правительства Ивановской области своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной формах у третьей стороны, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» с целью:

- подготовки документов на награждение наградой Ивановской области и внесения информации в реестр лиц, награжденных наградами Ивановской области и иными наградами в Ивановской области;

- выплаты единовременного денежного вознаграждения к награде Ивановской области.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество, должность, место работы;

- дата рождения, место рождения, адрес регистрации;

- сведения об образовании, ученая степень, ученое звание;

- сведения о трудовой деятельности;

- сведения о наградах и поощрениях;

- паспортные данные;

- идентификационный номер налогоплательщика;

- номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования.

Действия с моими персональными данными включают в себя сбор персональных данных, их накопление, систематизацию и хранение в базе данных автоматизированной информационной системы Правительства Ивановской области, их уточнение (обновление, изменение), обезличивание и передачу (распространение) сторонним организациям.

Настоящее согласие действует с даты его представления в Правительство Ивановской области до даты его отзыва. Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме путем подачи письменного заявления в Правительство Ивановской области.

«____» __________ ______ г.        ____________      ____________________

                                                               (подпись)                   (фамилия, инициалы)