Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27.05.2019 № 355н

МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

Москва

27 мая 2019 г.                              № 355н

Об утверждении формы согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

Зарегистрирован Минюстом России 2 августа 2019 г.

Регистрационный № 55481

В соответствии с абзацем пятым пункта 24 Правил признания лица инвалидом, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. № 95 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 9, ст. 1018; 2015, № 33, ст. 4836; 2016, № 35, ст. 5320; 2018, № 16; ст. 2355; официальный интернет-портал правовой информации (www.pravo.gov.ru) 21 мая 2019 года, № 0001201905210016), приказываю:

Утвердить форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы согласно приложению.

Министр                              М.А.Топилин

Приложение
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 27 мая 2019 г. № 355н

Форма

Согласие гражданина на проведение медико-социальной экспертизы

Я, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

____________________ года рождения,

проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________

(адрес места жительства гражданина)

даю согласие на проведение медико-социальной экспертизы, в том числе с использованием видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный № 24082)1, и специального диагностического оборудования в _____________________________________________.

(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы (главного бюро медико-социальной экспертизы, Федерального бюро медико-социальной экспертизы)2, в котором проводится медико-социальная экспертиза гражданина)

Специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) (нужное подчеркнуть) 

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в доступной для меня форме разъяснены порядок, условия и методы проведения медико-социальной экспертизы, включая методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, предполагаемые результаты оказания медицинской помощи, а также цели, задачи, прогнозируемые результаты и социально-правовые последствия рекомендуемых реабилитационных мероприятий.

Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, а также имею право отказаться от выполнения составленной мне в ходе медико-социальной экспертизы программы дополнительного обследования и от получения индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) путем подачи в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) заявления в простой письменной форме.

Также мне разъяснено, что согласие на проведение медико-социальной экспертизы оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем и специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро), либо формируется в форме электронного документа, подписанного мною или моим законным (уполномоченным) представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также специалистом бюро (главного бюро, Федерального бюро) с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

Сведения о законном (уполномоченном) представителе гражданина3:

___________________________________________________________________________ 

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина)

___________________________________________________________________________ 

(адрес места жительства законного (уполномоченного) представителя гражданина)

________________________________ (подпись гражданина либо его законного (уполномоченного) представителя)		_______________________  (расшифровка подписи)
__________________________________ (подпись специалиста бюро  (главного бюро, Федерального бюро)		_______________________ (расшифровка подписи)

"__"_______________ г.

(дата)

______________________________

1 Далее - Перечень.

2 Далее соответственно - бюро, главное бюро, Федеральное бюро.

3 Заполняются в том случае, если форму согласия гражданина на проведение медико-социальной экспертизы заполняет его законный (уполномоченный) представитель.