МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
Москва
29 декабря 2017 г. № 1150н
Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных
лекарственных препаратов для медицинского применения,
предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных
вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании
с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных
препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных
и противотуберкулезных лекарственных препаратов для
медицинского применения, предназначенных для обеспечения
лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной
устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Зарегистрирован Минюстом России 23 марта 2018 г.
Регистрационный № 50485
В соответствии с пунктом 3 Положения об организации
обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в
том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, антивирусными
лекарственными препаратами для медицинского применения и пунктом 3
Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с
множественной лекарственной устойчивостью возбудителя,
антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными
препаратами для медицинского применения, утвержденных
постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря
2016 г. № 1512 (Собрание законодательства Российской Федерации,
2017, № 2, ст. 344), п р и к а з ы в а ю:
Утвердить:
форму заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов
для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц,
инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в
сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, согласно
приложению № 1;
форму заявки на поставку антибактериальных и
противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского
применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных
туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью
возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов, согласно приложению № 2.
Министр В.И.Скворцова
____________
Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. № 1150н
Форма
УТВЕРЖДАЮ
______________________________________
(руководитель Федерального
медико-биологического агентства,
Федеральной службы по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия
человека, Федеральной службы исполнения
наказаний, органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации
в сфере охраны здоровья)
__________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________
(дата)
Заявка*
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения
лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С,
включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного
органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________
Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного
лица, телефон:
___________________________________________________________________
Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон,
адрес электронной почты:
___________________________________________________________________
Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" ________ 20__ года
|---|---------------|-----------|----------------|-----------|---------------------------------------------------|------|
| № | Международное | Единица |Численность лиц,|Переходящий| Потребность в лекарственном препарате |Приме-|
|п/п|непатентованное| измерения | нуждающихся в | остаток |--------------|------------------------------------|чание |
| | наименование |(таблетка, | обеспечении |на 1 января| Общее | в том числе | |
| | лекарственного|капсула или| лекарственным | 20__ года | количество | | |
| | препарата (при| иное) | препаратом | |лекарственного|----------|------------|------------| |
| | его отсутствии| | | | препарата | для | для | для | |
| | группировочное| | | | |начинающих|продолжающих|профилактики| |
| | или химическое| | | | | лечение | лечение | заражения | |
| | наименование),| | | | | | | | |
| | лекарственная | | | | | | | | |
| | форма, | | | | | | | | |
| | дозировка | | | | | | | | |
|---|---------------|-----------|----------------|-----------|--------------|----------|------------|------------|------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---|---------------|-----------|----------------|-----------|--------------|----------|------------|------------|------|
| 1 | | | | | | | | | |
|---|---------------|-----------|----------------|-----------|--------------|----------|------------|------------|------|
____________
* - формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке
Исполнитель ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" ______________ 20__ г.
Приложение к заявке
на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения,
предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе
в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень
жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
______________________________________________________________________
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
|Схемы лечения | Численность | Международное | Единица |Лекарст-|Дозировка| Кратность |Потребность в|Приме-|
| | лиц, |непатентованное|измерения | венная | | применения |лекарственном|чание |
| |нуждающихся в| наименование |(таблетка,| форма | |лекарственного| препарате | |
| | обеспечении |лекарственного | капсула | | | препарата | (общее | |
| |лекарственным| препарата |или иное) | | | (например: | количество) | |
| | препаратом | (при его | | | | один раз в | | |
| | | отсутствии | | | | день, | | |
| | |группировочное | | | | два раза в | | |
| | |или химическое | | | | день) | | |
| | | наименование) | | | | | | |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
| Пациенты, | | | | | | | | |
| ранее не | | | | | | | | |
| получавшие | | | | | | | | |
| лечение | | | | | | | | |
|антивирусными | | | | | | | | |
|лекарственными| | | | | | | | |
| препаратами | | | | | | | | |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
| Пациенты, | | | | | | | | |
|продолжающие | | | | | | | | |
|ранее начатое | | | | | | | | |
|лечение, при | | | | | | | | |
| отсутствии | | | | | | | | |
| медицинских | | | | | | | | |
| показаний к | | | | | | | | |
| изменению | | | | | | | | |
|схемы лечения | | | | | | | | |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
| Пациенты, | | | | | | | | |
| в отношении | | | | | | | | |
| которых | | | | | | | | |
| требуется | | | | | | | | |
| изменение | | | | | | | | |
| схемы | | | | | | | | |
| лечения | | | | | | | | |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
| Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса |
| иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
| Беременные | | | | | | | | |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
| Роженицы | | | | | | | | |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
|Новорожденные | | | | | | | | |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
| Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании |
| с вирусами гепатитов В и С, получающие лечение антивирусными |
| лекарственными препаратами |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
| Пациенты, | | | | | | | | |
|инфицированные| | | | | | | | |
| вирусом | | | | | | | | |
|иммунодефицита| | | | | | | | |
| человека | | | | | | | | |
| в сочетании | | | | | | | | |
| с вирусом | | | | | | | | |
| гепатита В | | | | | | | | |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
| Пациенты, | | | | | | | | |
|инфицированные| | | | | | | | |
| вирусом | | | | | | | | |
|иммунодефицита| | | | | | | | |
| человека | | | | | | | | |
| в сочетании | | | | | | | | |
| с вирусом | | | | | | | | |
| гепатита С | | | | | | | | |
| (1, 4 | | | | | | | | |
| генотипы) | | | | | | | | |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
| Пациенты, | | | | | | | | |
|инфицированные| | | | | | | | |
| вирусом | | | | | | | | |
|иммунодефицита| | | | | | | | |
| человека | | | | | | | | |
| в сочетании | | | | | | | | |
| с вирусом | | | | | | | | |
| гепатита С | | | | | | | | |
| (2, 3 | | | | | | | | |
| генотипы) | | | | | | | | |
|--------------|-------------|---------------|----------|--------|---------|--------------|-------------|------|
Исполнитель ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г.
______________
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 29 декабря 2017 г. № 1150н
Форма
УТВЕРЖДАЮ
____________________________________
(руководитель органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации
в сфере охраны здоровья)
__________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_______________
(дата)
Заявка
на поставку антибактериальных и противотуберкулезных
лекарственных препаратов для медицинского применения
предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом
с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя,
включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов
Наименование уполномоченного органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________
Адрес, телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченного
органа, представившего заявку:
___________________________________________________________________
Полное наименование организации-получателя, Ф.И.О. контактного
лица, телефон:
___________________________________________________________________
Адрес места поставки, полное наименование организации, телефон,
адрес электронной почты:
___________________________________________________________________
Период поставки с "__" _______ 20__ года по "__" ________ 20__ года
|---|------------------|-----------|----------------|-------------|
| № | Международное | Единица |Численность лиц,|Потребность в|
|п/п| непатентованное | измерения | нуждающихся |лекарственном|
| | наименование |(таблетка, | в обеспечении | препарате |
| | лекарственного | капсула | лекарственным | (общее |
| | препарата (при | или иное) | препаратом | количество) |
| | его отсутствии, | | | |
| |группировочное или| | | |
| | химическое | | | |
| | наименование), | | | |
| | лекарственная | | | |
| | форма, дозировка | | | |
|---|------------------|-----------|----------------|-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|------------------|-----------|----------------|-------------|
| 1 | | | | |
|---|------------------|-----------|----------------|-------------|
Исполнитель ___________ _________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г.
______________
