Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 25.12.2017 № 3163

А Д М И Н И С Т Р А Ц И Я

ПЕТРОПАВЛОВСК-КАМЧАТСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

от 25.12.2017 № 3163

О внесении изменений в постановление администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 07.02.2014 № 278 «О порядке предоставления из бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа субсидий юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям в целях финансового обеспечения (возмещения) недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси)»

В соответствии со статьей 78 Бюджетного кодекса Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 06.09.2016 № 887 «Об общих требованиях к нормативным правовым актам, муниципальным правовым актам, регулирующим предоставление субсидий юридическим лицам (за исключением субсидий государственным (муниципальным) учреждениям), индивидуальным предпринимателям, а также физическим лицам – производителям товаров, работ, услуг»

ПОСТАНОВЛЯЮ:

1. Внести в постановление администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 07.02.2014 № 278 «О порядке предоставления из бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа субсидий юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям в целях финансового обеспечения (возмещения) недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси)» следующие изменения:

1.1 в наименовании слова «финансового обеспечения (возмещения) недополученных доходов» заменить словами «возмещения недополученных доходов»;

1.2 в пункте 1 слова «финансового обеспечения (возмещения) недополученных доходов» заменить словами «возмещения недополученных доходов»;

1.3 пункт 4 изложить в следующей редакции:

«4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на руководителя Управления городского хозяйства администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.»;

1.4 Порядок предоставления из бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа субсидий юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям в целях финансового обеспечения (возмещения) недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси), изложить в редакции согласно приложению.

2. Управлению делами администрации Петропавловск-Камчатского городского округа опубликовать настоящее постановление в газете «Град Петра и Павла» и разместить на официальном сайте администрации Петропавловск-Камчатского городского округа в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

3. Настоящее постановление вступает в силу после дня его официального опубликования.

4. Перечисление субсидии на возмещение части затрат, связанных с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа за декабрь 2017 года, осуществляется в порядке, действовавшем до дня официального опубликования настоящего постановления.

5. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на руководителя Управления городского хозяйства администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

Исполняющий полномочия

Главы Петропавловск-Камчатского

городского округа Ю.Н. Иванова

Приложение

к постановлению администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

от 25.12.2017 № 3163

Приложение

к постановлению администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

от 07.02.2014 № 278

Порядок предоставления из бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа субсидий юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси)

1. Общие положения о предоставлении субсидии

1.1. Настоящий Порядок предоставления из бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа субсидий юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси) (далее – Порядок) устанавливает порядок предоставления из бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа субсидий  юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси) в рамках реализации муниципальной программы «Развитие транспортной системы Петропавловск-Камчатского городского округа», утвержденной постановлением администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.10.2013 № 3180 (далее – муниципальная программа).

1.2. Субсидия предоставляется в целях возмещения недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси), перечни которых установлены приложением 1 к постановлению Правительства Камчатского края от 23.03.2010 № 127-П «Об установлении расходных обязательств Камчатского края по предоставлению мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим в Камчатском крае, по проезду на автомобильном транспорте общего пользования городского, пригородного и междугородного сообщения, а также на воздушном транспорте межмуниципального сообщения в Камчатском крае» и Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 20.09.2012 № 532-нд «О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан по проезду на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа».

1.3. Предоставление субсидии осуществляется Управлением городского хозяйства администрации Петропавловск-Камчатского городского округа (далее - Управление) за счет и в пределах объема бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Петропавловск-Камчатского городского округа на соответствующий финансовый год (соответствующий финансовый год и плановый период) на реализацию соответствующего мероприятия муниципальной программы.

Общий объем субсидии на соответствующий финансовый год определяется при формировании проекта бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа и утверждается решением о бюджете городского округа на соответствующий финансовый год (финансовый год и плановый период).

Средства субсидии перечисляются в соответствии со сводной бюджетной росписью бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа в пределах лимитов бюджетных обязательств, доведенных в установленном порядке, согласно прогнозам кассовых выплат главного распорядителя бюджетных средств, в сроки, установленные Порядком исполнения бюджета городского округа по расходам, источникам финансирования дефицита бюджета городского округа и санкционирования оплаты денежных обязательств получателей средств бюджета городского округа, администраторов источников финансирования дефицита бюджета городского округа, утвержденного приказом Управления финансов администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

1.4. Субсидия предоставляется на безвозмездной и безвозвратной основе, носит целевой характер и не может быть израсходована на цели, не предусмотренные настоящим Порядком.

1.5. Получателями субсидии являются юридические лица (за исключением государственных и муниципальных учреждений) или индивидуальные предприниматели, зарегистрированные в установленном законодательством порядке, осуществляющие регулярные перевозки пассажиров на муниципальных маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (далее – получатели субсидии).

2. Условия и порядок предоставления субсидии

2.1. Для получения субсидии получатели субсидии обращаются в Управление по адресу: 683000, город Петропавловск-Камчатский, улица Ленинская, дом 12, кабинет № 345 с заявлением о предоставлении субсидии (далее – заявление) по форме согласно приложению к настоящему Порядку.

2.2. К заявлению о предоставлении субсидии прилагаются следующие документы:

2.2.1 копия свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица (для юридических лиц) или индивидуального предпринимателя (для индивидуальных предпринимателей), либо копия листа записи Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц, созданных после 01.01.2017) или копия листа записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для физических лиц, зарегистрировавшихся в качестве индивидуальных предпринимателей после 01.01.2017);

2.2.2 копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации;

2.2.3 копии учредительных документов (для юридических лиц);

2.2.4 копия выписки из Единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц), копия выписки из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей), полученной не ранее, чем за 30 дней до подачи документов;

2.2.5 копия договора на право осуществления перевозок пассажиров на маршрутах регулярных перевозок, заключаемого по результатам открытого конкурса на закрепление маршрутов регулярных перевозок;

2.2.6 информация о банковских реквизитах;

2.2.7 информация о непроведении в отношении получателя субсидии процедуры ликвидации (для юридических лиц) и отсутствии решения арбитражного суда о признании получателя субсидии (юридического лица или индивидуального предпринимателя) несостоятельным (банкротом) и открытии конкурсного производства, подписанная уполномоченным лицом и заверенная печатью (при наличии).

Копии представленных документов должны быть заверены подписью и печатью уполномоченного лица получателя субсидии.

2.3. Документы, указанные в подпунктах 2.2.1 – 2.2.5 предоставляются получателем субсидии при первичном обращении в Управление в текущем финансовом году.

2.4. Управление регистрирует заявление и прилагаемые к нему документы в день его поступления.

2.5. Для рассмотрения заявлений на соответствие установленным пунктами 1.5 и 2.7 настоящего Порядка требованиям и оценки прилагаемых к ним документов Управлением в срок, не превышающий 2 рабочих дня, со дня утверждения настоящего Порядка, создается Комиссия по рассмотрению заявлений по предоставлению субсидии в целях  возмещения недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси) (далее - Комиссия) в составе не менее 7 членов Комиссии.

Состав Комиссии и регламент ее работы утверждаются приказом Управления.

2.6. Управление в течение 3 рабочих дней со дня регистрации заявления о предоставлении субсидии передает в Комиссию заявление получателя субсидии и приложенные к нему документы.

2.7. Получатель субсидии должен на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения, соответствовать следующим требованиям:

2.7.1 осуществлять деятельность, указанную в пункте 1.5 настоящего Порядка;

2.7.2 получатель субсидии должен иметь договор на право осуществления перевозок пассажиров на маршрутах регулярных перевозок, заключаемого по результатам открытого конкурса на закрепление маршрутов регулярных перевозок;

2.7.3 получатель субсидии - юридическое лицо не должен находиться в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а получатель субсидии - индивидуальный предприниматель не должен прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

2.7.4 получатель субсидии не должен являться иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

2.7.5 получатель субсидии не должен получать средства из бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в пункте 1.1 настоящего Порядка.

2.8. Комиссия в течение 5 рабочих дней со дня поступления к ней заявления и прилагаемых к нему документов, предусмотренных пунктом 2.2 настоящего Порядка, осуществляет проверку заявления и приложенных к нему документов на соответствие их требованиям, установленным пунктам 2.2 настоящего Порядка, а также проверку получателя субсидии на соответствие требованиям, установленным пунктами 1.5 и 2.7 настоящего Порядка,

2.9. Решения Комиссии оформляются протоколом, который должен быть составлен в течение 2 рабочих дней со дня рассмотрения заявления получателя субсидии и приложенных к нему документов и направлен в Управление в день его составления.

2.10. Основаниями для отказа получателю субсидии в предоставлении субсидии являются:

2.10.1 несоответствие получателя субсидии требованиям, установленным пунктами 1.5 и 2.7 настоящего Порядка;

2.10.2 несоответствие представленных получателем субсидии документов требованиям, установленным пунктом 2.2 настоящего Порядка, и (или) непредоставление (предоставление не в полном объеме) указанных документов;

2.10.3 недостоверность представленной получателем субсидии информации.

2.11. При соответствии получателя субсидии требованиям, установленным пунктами 1.5 и 2.7 настоящего Порядка, а также при соответствии представленных получателем субсидии документов требованиям, установленным пунктам 2.2 настоящего Порядка, при предоставлении указанных документов в полном объеме и достоверности предоставленной информации Управление в течение 5 рабочих дней со дня получения протокола Комиссии принимает решение о предоставлении субсидии и подготавливает соглашение о предоставлении субсидии (далее - соглашение) в соответствии с типовой формой, установленной приказом Управления финансов и направляет его получателю субсидии для подписания.

2.12. Получатель субсидии в течение 2 рабочих дней со дня получения соглашения подписывает соглашение и представляет его в Управление.

2.13. В случае отказа получателя субсидии от подписания соглашения субсидия не предоставляется. 

2.14. При наличии оснований для отказа, предусмотренных пунктом 2.10 настоящего Порядка, Управление в течение 5 рабочих дней со дня получения протокола заседания Комиссии направляет получателю субсидии письменный отказ в предоставлении субсидии.

2.15. После устранения обстоятельств, послуживших основанием отказа в предоставлении субсидии, получатель субсидии вправе повторно обратиться с заявлением о предоставлении субсидии.

2.16. Общий размер субсидии определяется по формуле:

S =  S1+ S2, где

S1= (40,2*C^ПР  - С^СПБ1) * N^СПБ*1,0194, где

S1 – размер субсидии для организации перевозки отдельных категорий граждан, перечень которых утвержден Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа;

40,2 - количество поездок в месяц по льготному проездному билету на автомобильном транспорте общего пользования городского сообщения (кроме такси и маршрутных такси) для отдельных категорий граждан;

C^ПР - тариф на пассажирские перевозки (одна поездка) на муниципальных (внутригородских) автобусных маршрутах общего пользования, установленный постановлением Правительства Камчатского края по Петропавловск-Камчатскому городского округу;

С^СПБ1 - стоимость льготного проездного билета на автомобильном транспорте общего пользования городского сообщения (кроме такси и маршрутных такси) для отдельных категорий граждан, устанавливаемая постановлением администрации Петропавловск-Камчатского городского округа;

N^СПБ - количество фактически реализованных льготных проездных билетов за отчетный период;

1,0194 - коэффициент, учитывающий расходы на изготовление льготных проездных билетов;

S2 =  С^СПБ2 * N^СПБ, где

S2 - размер субсидии для организации перевозки участников Великой Отечественной войны, инвалидов Великой Отечественной войны и боевых действий, бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами в период Второй Мировой войны, лиц, награжденных знаком «Жителю блокадного Ленинграда», лиц, проработавшие в тылу в период с 22.06.1941 года по 09.05.1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; лица, награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, Героев Советского Союза, России, Социалистического труда, полных кавалеров ордена Славы и Трудовой Славы, в соответствии с приложением 1 к постановлению Правительства Камчатского края от 23.03.2010 № 127-П «Об установлении расходных обязательств Камчатского края по предоставлению мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим в Камчатском крае, по проезду на автомобильном транспорте общего пользования городского, пригородного и междугородного сообщения, а также на воздушном транспорте межмуниципального сообщения в Камчатском крае»;

С^СПБ2 - стоимость социального проездного билета на автомобильном транспорте общего пользования городского сообщения (кроме такси и маршрутных такси) для отдельных категорий граждан, устанавливаемая постановлением Правительства Камчатского края;

N^СПБ - количество фактически реализованных льготных проездных билетов за отчетный период.

2.17. Размер субсидии получателю субсидии определяется по формуле:

Sп = (S-Zир)/Vобщ.*Vп, где

Sп – размер субсидии;

S- общий размер субсидий, определенный в соответствии с пунктом 2.16 настоящего Порядка;

Zир – затраты на изготовление и реализацию льготных проездных билетов;

Vобщ. – общий фактический объем пробега по договору(ам) на право осуществления перевозок пассажиров на маршрутах регулярных перевозок, заключаемому(ым) по результатам открытого конкурса на закрепление маршрутов регулярных перевозок;

Vп – фактический объем пробега по договору(ам) на право осуществления перевозок пассажиров на маршрутах регулярных перевозок, заключаемому(ым) по результатам открытого конкурса на закрепление маршрутов регулярных перевозок.

2.18. Субсидия перечисляется по мере обращения получателя субсидии в Управление, но не чаще 1 раза в месяц.

2.19. Субсидия перечисляется Управлением ежемесячно на счет получателя субсидии, открытый в кредитной организации или в учреждениях Центрального банка Российской Федерации в порядке и в срок, установленные  соглашением.

2.20. Средства субсидии направляются на возмещение недополученных доходов получателем субсидии в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси), перечни которых установлены приложением 1 к постановлению Правительства Камчатского края от 23.03.2010 № 127-П «Об установлении расходных обязательств Камчатского края по предоставлению мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим в Камчатском крае, по проезду на автомобильном транспорте общего пользования городского, пригородного и междугородного сообщения, а также на воздушном транспорте межмуниципального сообщения в Камчатском крае» и Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 20.09.2012 № 532-нд «О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан по проезду на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа».

2.21. Получателю субсидии запрещается приобретение за счет полученных средств иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления этих средств иных операций, определенных нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами Петропавловск-Камчатского городского округа, регулирующими предоставление субсидий указанным юридическим лицам.

3. Требования к отчетности

3.1. Получатель субсидии до 12 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в Управление на основании данных контрольно-диспетчерских пунктов о фактическом выполнении рейсов и соблюдении установленного расписания движения, согласованный и заверенный печатью муниципальным автономным учреждением «Управление пассажирского транспорта Петропавловск-Камчатского городского округа» акт сверки выполненных объемов, по форме установленной соглашением.

4. Требования об осуществлении контроля за соблюдением условий,

целей и порядка предоставления субсидий и ответственность за их нарушение

4.1. Контроль за соблюдением получателем субсидии целей, условий и порядка предоставления субсидий осуществляется Управлением и органами муниципального финансового контроля Петропавловск-Камчатского городского округа.

4.2. В случае нарушения получателем субсидии условий предоставления субсидии, установленных настоящим Порядком, либо установления факта представления ложных, либо намеренно искаженных сведений, а также нарушений, выявленных по фактам проверок, проведенных главным распорядителем как получателем бюджетных средств и уполномоченным органом муниципального финансового контроля, Управление направляет получателю субсидии в срок, не превышающий 3 рабочих дней с момента установления нарушений, требование о возврате средств субсидии в бюджет Петропавловск-Камчатского городского округа, в размере эквивалентном выявленному нарушению.

4.3. Получатель субсидии обязан в течение 10 календарных дней со дня получения требования, указанного в пункте 4.2 настоящего Порядка, возвратить на счет Управления полученные средства субсидии.

4.4. В случае невозврата получателем субсидии средств субсидии в срок, установленный пунктом 4.3 настоящего Порядка, Управление принимает меры по взысканию субсидии в судебном порядке.

4.5. Управление осуществляет контроль за соблюдением условий, целей и порядка предоставления субсидии путем проведения проверки отчетов (с предоставлением документов) предоставляемых получателем субсидии.

4.6. Органы муниципального финансового контроля осуществляют проверки соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии в отношении получателя субсидии в соответствии с законодательством Российской Федерации и муниципальными правовыми актами.

Приложение

к Порядку предоставления субсидий

в целях возмещения недополученных доходов

 в связи с оказанием услуг по проезду отдельных

 категорий граждан на автомобильном

 транспорте общего пользования

 на маршрутах регулярных перевозок

 на территории Петропавловск-Камчатского

 городского  округа (кроме такси и

маршрутных такси)

В Управление городского хозяйства

администрации Петропавловск-Камчатского

городского округа

 ___________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

Заявитель:

Индивидуальный предприниматель:

___________________________________________

Юридический адрес _________________________

Контактный тел.: ___________________________

Юридическое лицо:

Наименование юридического лица:

___________________________________________

Юридический адрес _________________________

Контактный тел.: ___________________________

Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси)

Прошу, в соответствии с Порядком предоставления субсидий из бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа юридическим лицам (за исключением государственных и муниципальных учреждений) и индивидуальным предпринимателям в целях возмещения недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси) предоставить субсидию в целях возмещения недополученных доходов в связи с оказанием услуг по проезду отдельных категорий граждан на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа (кроме такси и маршрутных такси), перечни которых установлены приложением 1 к постановлению Правительства Камчатского края от 23.03.2010 № 127-П «Об установлении расходных обязательств Камчатского края по предоставлению мер социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим в Камчатском крае, по проезду на автомобильном транспорте общего пользования городского, пригородного и междугородного сообщения, а также на воздушном транспорте межмуниципального сообщения в Камчатском крае» и Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 20.09.2012 № 532-нд «О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан по проезду на автомобильном транспорте общего пользования на маршрутах регулярных перевозок на территории Петропавловск-Камчатского городского округа» за период __________________ (указать период).

Субсидию прошу перечислять по следующим реквизитам:

    _________________________________________________________________

(указываются реквизиты счета, на который, перечисляется субсидия)

Приложение:

______________________    ______________________   ___________________

                         дата                                                                        подпись                                            (Ф. И. О.)