Постановление Администрации Волгоградской области от 31.01.1994 № 47

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

от 31 января 1994 г.

N 47

О МЕРАХ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

"О МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАН

В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

Во исполнение Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Постановления Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и на основании утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 года и согласованного с Министерством финансов и Министерством здравоохранения Российской Федерации Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан постановляю:

1. Главам администраций городов и районов области утвердить целевые программы по здравоохранению на 1994 год.

2. Комитету по здравоохранению администрации области подготовить Положение об аттестации руководителей муниципальных и государственных, находящихся в собственности Волгоградской области, медицинских учреждений на соответствие занимаемой должности в условиях обязательного медицинского страхования и до 1 апреля 1994 года провести аттестацию.

3. Утвердить прилагаемые Временные правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области.

Глава администрации                                                                                                И.П.ШАБУНИН

Утверждены

Постановлением

главы администрации

Волгоградской области

от 31 января 1994 г. N 47

ВРЕМЕННЫЕ ПРАВИЛА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

НАСЕЛЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила обязательного медицинского страхования (в дальнейшем - ОМС) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и других законодательных и нормативных актов по обязательному страхованию.

1.2. Правила ОМС определяют и регулируют отношения между субъектами ОМС на территории Волгоградской области, а также Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и органами управления здравоохранением.

1.3. Обязательное медицинское страхование гарантирует предоставление медицинской помощи и ее оплату гражданам, проживающим на территории Волгоградской области, в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.4. Медицинские услуги в объеме территориальной программы ОМС предоставляются в лечебных учреждениях в соответствии с договором ОМС и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

1.5. Финансовые взаимоотношения в системе обязательного медицинского страхования регламентируются Положением о порядке финансирования и оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

2. Субъекты ОМС

2.1. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают Федеральный и Территориальный фонды.

Реализацию государственной политики в области охраны здоровья граждан осуществляют органы управления здравоохранением.

2.2. При ОМС населения области администрации городов (кроме г. Волгограда), районов области, районов г. Волгограда, сельская и поселковая администрации являются страхователями следующего контингента, проживающего на данной территории:

неработающие пенсионеры, в том числе пенсионеры Министерств обороны, внутренних дел, Федеральной службы контрразведки;

неработающие инвалиды всех категорий;

дети дошкольного возраста, учащиеся школ, профессионально-технических училищ, студенты средних специальных и высших учебных заведений очной формы обучения (страхователем студентов выступает администрация по месту их прописки);

член семьи по уходу за детьми до 14 лет, за ребенком-инвалидом I - II группы инвалидности - до достижения им 16 лет;

член семьи по уходу за инвалидом I группы;

жены и дети военнослужащих, проходящих службу в Волгоградской области, страхуются по месту прописки, а не имеющие ее - по месту дислокации войсковой части;

дети, постоянно проживающие в районах и городах области, родители которых прописаны в других субъектах Российской Федерации;

лица, состоящие на учете в центре занятости населения;

лица призывного возраста в период призыва;

переселенцы (беженцы), состоящие на учете в органах исполнительной власти;

лица, находящиеся в домах престарелых, домах инвалидов, интернатах для психохроников;

дети-сироты, постоянно находящиеся в детских домах и интернатах;

психически больные, утерявшие социальные связи и находящиеся в психиатрических больницах;

психически больные, находящиеся на принудительном лечении по определению суда.

Неработающие граждане, не относящиеся к вышеперечисленным контингентам, имеют право получить полис обязательного медицинского страхования сроком на 3 месяца (при условии оплаты квартального подушевого норматива на счет страховой медицинской организации) или обратиться с письменным заявлением о включении в списки страхования в администрацию по месту жительства.

2.3. Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

К иным хозяйствующим субъектам относятся:

крестьянские (фермерские) хозяйства;

граждане, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица;

граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью), - адвокаты, частные детективы, частные охранники, нотариусы;

граждане, использующие труд наемных работников;

лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Для лиц, отбывающих срок лишения свободы в исправительно-трудовых учреждениях, страхователем является администрация исправительно-трудового учреждения.

Страхователем филиала предприятия, не имеющего статуса юридического лица, выступает головная организация вне зависимости от ее территориального расположения.

Работающие пенсионеры страхуются за счет работодателя.

Застрахованными в системе ОМС считаются граждане, в отношении которых осуществляется перечисление страховых платежей в Территориальный фонд и заключен договор ОМС.

Лицам, за которых страховой взнос на ОМС перечисляется, но не заключен договор обязательного медицинского страхования, медицинская помощь оплачивается за счет средств Территориального фонда.

Аттестованным сотрудникам органов внутренних дел, Федеральной службы контрразведки, Министерства обороны Российской Федерации и других министерств и ведомств, в отношении которых страховые взносы на ОМС не перечисляются, медицинская помощь оказывается преимущественно в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях. При необходимости оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения стоимость лечения оплачивается из финансовых средств государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Гражданам, не относящимся к вышеперечисленным категориям населения, скорая и неотложная медицинская помощь оказывается бесплатно, а плановое лечение оплачивается из личных средств.

2.4. Медицинскими учреждениями в системе ОМС области являются лечебно-профилактические учреждения с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, научно-исследовательские институты, Волгоградская медицинская академия, другие учреждения медицинского профиля и частные лица, имеющие лицензию и сертификат, выданные в установленном порядке.

2.5. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

3. Взаимоотношения Территориального фонда обязательного

медицинского страхования со страхователями

3.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

3.2. Страхователи, расположенные на территории Волгоградской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС.

3.3. Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования должна соответствовать сумме платежей на ОМС неработающего населения и страховых взносов за работающий контингент застрахованных.

3.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

3.5. До установления страхового тарифа Правительством Российской Федерации иные хозяйствующие субъекты оплачивают страховой взнос в размере среднего подушевого норматива.

4. Взаимоотношения страхователя и

страховой медицинской организации

4.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором ОМС. Форма типовых договоров, которые являются основой для договоров ОМС, утверждается Правительством Российской Федерации. Минимальный срок договора ОМС - 2 месяца, максимальный - 2 года.

4.2. Страховая медицинская организация не может отказать в заключении договора ОМС страхователю, уплачивающему взносы на обязательное медицинское страхование и зарегистрированному в филиале Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

4.3. Договор страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и фондом.

4.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

4.5. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной перечнем видов медицинской помощи, медицинских услуг, заболеваний и других поводов обращения граждан в медицинские учреждения, методов обследования и лечения, профилактических мероприятий, лекарственного обеспечения, оплачиваемых за счет финансовых средств государственной системы обязательного медицинского страхования, входящих в территориальную программу ОМС.

Не относятся к страховому случаю: обращения граждан в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной перечнем видов медицинской помощи, медицинских услуг, заболеваний и других поводов обращения граждан в медицинские учреждения, методов обследования и лечения, профилактических мероприятий, лекарственного обеспечения, оплачиваемых за счет финансовых средств государственной, муниципальной систем здравоохранения либо за счет личных средств граждан, работодателя, по программе добровольного медицинского страхования.

4.6. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не ограничивается.

4.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

В случае досрочного расторжения договора страхования страхователь ответственен за заключение договора с другой страховой медицинской организацией.

5. Взаимоотношения Территориального фонда

обязательного медицинского страхования

и страховых медицинских организаций

5.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании ОМС, заключаемых между ними, по дифференцированным подушевым нормативам, утвержденным администрацией Волгоградской области.

5.2. Договор о финансировании ОМС заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования.

5.3. В соответствии с договором ОМС при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в фонд за субвенциями.

При установлении экспертами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства.

При установлении экспертами фонда незаконного использования выделенных им финансовых средств страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере суммы незаконно использованных средств.

5.4. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан области в части оплаты медицинской помощи застрахованным фонд в соответствии с договором взыскивает с нее штраф согласно Положению о порядке финансирования и оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

5.5. К нарушениям требований относятся:

необоснованный отказ от оплаты счетов лечебно-профилактическому учреждению;

необоснованная задержка оплаты счетов более чем на 10 дней от момента их поступления или занижение суммы выплаты.

5.6. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, обязаны предоставлять фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими территориальной программы ОМС, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС и другую необходимую информацию.

5.7. Фонд обязан своевременно и полностью в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию и администрацию области. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

5.8. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, установленных фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей.

5.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС.

5.10. Порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договора страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи по ОМС контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий ОМС - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС.

5.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения ОМС и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в процентном отношении, установленном в п. 5.10, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативами.

Результаты финансовой деятельности страховой медицинской организации по итогам календарного года, а также доход, полученный при инвестировании свободных средств резервных фондов, не учитываются при расчете финансирования на очередной календарный год.

5.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от фонда, сформированными резервами по ОМС, полученными субсидиями и кредитами на цели ОМС.

Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации.

Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.

6. Взаимоотношения страховых медицинских организаций

и медицинских учреждений в системе ОМС

6.1. Отношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организацией строятся на основании Правил ОМС, Положения о порядке финансирования в системе ОМС, законов Российской Федерации и договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

6.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяются в порядке, предусмотренном действующим законодательством.

6.3. Медицинское учреждение не вправе необоснованно отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан.

Споры по данному вопросу разрешаются органами управления здравоохранением.

6.4. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

6.5. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии со стандартами объема обследования и лечения, утвержденными органом управления здравоохранением области.

6.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет страховым медицинским организациям или Территориальному фонду счета по форме, утвержденной органами управления здравоохранением.

6.7. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи, согласования и индексации тарифов на медицинские услуги утверждается фондом и органами управления здравоохранением по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций.

6.8. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой ОМС и оказанных застрахованным гражданам медицинскими учреждениями, с которыми у страховой медицинской организации нет договоров, определяется Положением о порядке финансирования и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

6.9. При невозможности оказать застрахованному медицинскую помощь в объеме стандартов обследования и лечения и в соответствии с сертификатом медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении по его тарифам или перевести его в другое медицинское учреждение с уведомлением об этом страховой медицинской организации. Расчет за оказанные медицинские услуги в другом медицинском учреждении производится страховой медицинской организацией по тарифам, соответствующим уровню и категории направившего учреждения.

6.10. В случае необходимости оказания пациенту медицинских услуг, на которое данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию, или в интересах здоровья пациента выполнить необходимые диагностические и лечебные мероприятия силами приглашенных специалистов. Издержки медицинского учреждения по выполнению этих мероприятий включаются в счет.

6.11. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной программой ОМС, вне территории области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС.

6.12. В случае, когда медицинское учреждение допустило нарушение стандартов объема обследования и лечения, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть, стоимость лечения не оплачивается.

6.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, предусмотренном Положением о порядке финансирования и оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

7. Страховой медицинский полис

7.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС. Каждый застрахованный должен иметь только один полис ОМС.

Предприятие или иной хозяйствующий субъект может получать полисы ОМС только в одной страховой медицинской организации.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия, почтовые, банковские реквизиты страховой медицинской организации и контактный телефон.

7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.

7.3. При увольнении работающего с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. В случае отказа работника возвратить полис администрация требует от него письменное обязательство не предъявлять его в медицинские учреждения. Данное обязательство передается в страховую медицинскую организацию вместо полиса. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту жительства.

7.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату.