Распоряжение Руководителя Администрации Губернатора Московской области от 07.03.2014 № 115-РА

РУКОВОДИТЕЛЬ

АДМИНИСТРАЦИИ ГУБЕРНАТОРА

МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 7 марта 2014 г. № 115-РА

О форме заявления об оказании бесплатной юридической помощи

В соответствии со статьей 6 Закона Московской области № 97/2013-ОЗ «О предоставлении бесплатной юридической помощи в Московской области», постановлением Правительства Московской области от 31.10.2013 № 904/48 «Об уполномоченном органе в сфере обеспечения граждан бесплатной юридической помощью»:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления об оказании бесплатной юридической помощи.

2. Направить настоящее распоряжение Главному управлению по информационной политике Московской области для обеспечения официального опубликования в газете «Ежедневные новости. Подмосковье» и на Интернет-портале Правительства Московской области.

Руководитель Администрации

Губернатора Московской области            М.А. Чекунова

Утверждено

распоряжением руководителя

Администрации Губернатора

Московской области

от 7 марта 2014 г. № 115-РА

                           ________________________________________________

                           (наименование (фамилия, имя, отчество) участника

                           ________________________________________________

                            государственной системы бесплатной юридической

                                     помощи в Московской области)

                           от ____________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

                           проживающего по адресу _________________________

                                                   (адрес места жительства)

                           ________________________________________________

                           _______________________________________________,

                           ________________________________________________

                                 (наименование и реквизиты документа,

                           ________________________________________________

                                      удостоверяющего личность)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                 об оказании бесплатной юридической помощи

    В  соответствии  с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 324-ФЗ «О

бесплатной  юридической помощи в Российской Федерации» и Законом Московской

области  №  97/2013-ОЗ  «О  предоставлении  бесплатной юридической помощи в

Московской области» прошу оказать бесплатную юридическую помощь в виде

___________________________________________________________________________

  (правового консультирования в устной или письменной форме; составления

___________________________________________________________________________

   заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера;

___________________________________________________________________________

 представления интересов в судах, государственных и муниципальных органах,

                               организациях)

по вопросу ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    В   качестве   подтверждения   моего   права   на  получение бесплатной

юридической помощи представляю ____________________________________________

___________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

___________________________________________________________________________

 принадлежность гражданина к категории граждан, имеющих право на получение

__________________________________________________________________________.

            бесплатной юридической помощи в Московской области)

    В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006 г.

№  152-ФЗ  «О  персональных  данных»  даю согласие на автоматизированную, а

также  без  использования  средств автоматизации  обработку и использование

моих  (моего  доверителя)  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем

заявлении  и  прилагаемых  к  нему  документах, с целью оказания бесплатной

юридической  помощи,  в  том  числе  на  направление запросов для получения

сведений и (или) документов, подтверждающих мое (моего доверителя) право на

получение такой помощи.

_____________________________           ___________________________________

            (дата)                                   (подпись)