Приказ Комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 15.03.2017 № 90

КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 15 марта 2017 г. № 90

Об утверждении формы заявления о предоставлении компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 30.01.2017 № 12-пп «Об утверждении Порядка предоставления компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан»

     ПРИКАЗЫВАЮ:

     1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан.

     2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя - начальника отдела социальных выплат и контроля комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Саломатову А.А.

     3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Председатель комитета                                                                                                                        А.Н. Филиппова

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

 защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 15.03.2017 № 90

В областное государственное бюджетное учреждение

 «Многофункциональный центр предоставления

государственных и муниципальных услуг

 в Еврейской автономной области»

ЗАЯВЛЕНИЕ № _________

о предоставлении компенсации расходов на проезд на пригородном железнодорожном транспорте отдельным категориям граждан

Я ____________________________________________________________________________

      (фамилия имя отчество заявителя полностью)

зарегистрированный (ая) по адресу: ______________________________________________

(регион, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, 

_____________________________________________________________________________

корпус, квартира, - указываются на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________

(регион, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, 

_____________________________________________________________________________

корпус, квартира)

Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер документа
Кем выдан документ
Дата выдачи
Контактный телефон заявителя

Наименование документа о праве на компенсацию
Серия и номер документа
Дата выдачи

Прошу в соответствии с законом Еврейской автономной области от 30.05.2011  № 939-ОЗ «О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Еврейской автономной области» компенсировать расходы на проезд на железнодорожном транспорте общего пользования в пригородном сообщении за период  с ____________________________ по __________________________

Компенсацию прошу перечислить через:

а) отделение (филиал) кредитной организации:

_____________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации и лицевого счета)

б) организацию федеральной почтовой связи _______________________________________

                                                                             (№ почтового отделения)

Правильность сообщенных сведений подтверждаю, предупрежден(а), что предоставление неполных и (или) заведомо недостоверных сведений является основанием для отказа в предоставлении услуги.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

№ п/п	Перечень документов	Кол-во листов

«____» ____________ 20__ г.                           _________________________________

                                                                (подпись заявителя)

Документы принял и зарегистрировал за № ___________ от «____» __________ 20__ г.

 Подпись и расшифровка подписи специалиста ___________________________________