ПРАВИТЕЛЬСТВО
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 11.07.2017 № 261-п
г. Новосибирск
Об установлении форм актов
В соответствии со статьей 4 Закона
Новосибирской области от
01.07.2015 № 566-ОЗ «Об отдельных вопросах правового регулирования участия
граждан в охране общественного порядка на территории Новосибирской области»
Правительство Новосибирской области п о с т а н о в л я е т:
Установить:
форму акта о случае получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания,
наступивших при исполнении обязанностей народного дружинника по охране
общественного порядка на территории Новосибирской области, согласно приложению
№ 1 к настоящему постановлению;
форму акта о случае гибели (смерти) народного дружинника, привлеченного к участию
в мероприятиях по охране общественного порядка на территории Новосибирской
области согласно приложению № 2 к настоящему постановлению.
И.о. Губернатора
Новосибирской
области
В.М. Знатков
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 11.07.2017 № 261-п
Форма
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
|
|
(подпись, фамилия,
инициалы начальника штаба
народных дружин
муниципального района или городского округа Новосибирской области)
|
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
МП
(при наличии печати)
о случае получения увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания, наступивших при исполнении обязанностей народного дружинника по
охране общественного порядка на территории Новосибирской области
1. Дата,
время и место получения повреждений:
(число, месяц, год, время и место получения
повреждения)
____________________________________________________________________
2. Наименование
народной дружины муниципального образования Новосибирской области:
_______________________________________________
____________________________________________________________________
3. Сведения
о пострадавшем:
фамилия,
имя, отчество (последнее при наличии)
______________________________
____________________________________________________________________
дата
рождения _______________________________________________________
место
жительства (пребывания) _________________________________________
паспортные
данные
____________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
________________________________________________________________________________________________
4. Краткая
характеристика места и обстоятельств получения повреждения:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
получению повреждений, описание событий
____________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
получением повреждений, и другие сведения,
____________________________________________________________________
установленные в ходе расследования, правомерность
действий пострадавшего)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5.
Характер полученных повреждений:
(в соответствии с документом, выданным медицинской
организацией, подтверждающим
____________________________________________________________________
получение вреда здоровью пострадавшим, исключающего
для него возможность дальнейшего исполнения
____________________________________________________________________
обязанностей народного дружинника,
причинно-следственная связь между действиями
____________________________________________________________________
пострадавшего и наступившими последствиями)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Нахождение
пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического
опьянения: ______________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения
____________________________________________________________________
в соответствии с заключением по результатам
освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
___________________________________________________________________
7. Очевидцы получения
повреждения:
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), место
жительства (пребывания), домашний телефон)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Отметка
об исполнении обязанностей народного дружинника по охране общественного порядка
пострадавшим на момент получения повреждений.
Заместитель
начальника (по охране общественного порядка) территориального органа внутренних
дел либо лицо, исполняющее его обязанности:
(с указанием реквизитов документа, подтверждающего
исполнение обязанностей пострадавшим)
____________________________________________________________________
Начальник
штаба народных дружин муниципального образования либо лицо, исполняющее его
обязанности: _________________________________________
(с указанием реквизитов документа, подтверждающего
___________________________________________________________________
исполнение обязанностей пострадавшим)
___________________________________________________________________
Командир
народной дружины либо лицо, исполняющее его обязанности:
(с указанием реквизитов документа, подтверждающего
исполнение обязанностей пострадавшим)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Командир народной дружины
____________________
(фамилия, инициалы)
«____» ____________ 20__ г.
_________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 11.07.2017 № 261-п
Форма
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
|
|
(подпись, фамилия,
инициалы начальника штаба
народных
дружин муниципального района или городского округа Новосибирской области)
|
|
«
|
|
»
|
|
20
|
|
г.
|
МП
(при наличии печати)
о случае гибели (смерти) народного дружинника,
привлеченного к участию в мероприятиях по охране
общественного порядка на территории Новосибирской области
1. Дата,
время и место получения повреждений, послуживших причиной гибели (смерти):
____________________________________________________________
(число, месяц, год, время и место получения
повреждений)
____________________________________________________________________
2. Наименование
народной дружины муниципального образования Новосибирской области:
____________________________________________________________________
3. Сведения
о погибшем:
фамилия,
имя, отчество (последнее при наличии) __________________________
___________________________________________________________________
дата
рождения ______________________________________________________
место
жительства (пребывания) _________________________________________
свидетельство
о смерти _______________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдано)
4. Краткая
характеристика места и обстоятельств получения повреждений, послуживших
причиной гибели (смерти): ________________________________
____________________________________________________________________
(краткое
изложение обстоятельств, предшествовавших получению повреждений, послуживших
причиной
гибели (смерти), описание событий и действий погибшего
и других лиц, связанных с получением
____________________________________________________________________
повреждений, и другие сведения, установленные в ходе
расследования, правомерность действий погибшего)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
5. Характер
полученных повреждений, послуживших причиной гибели (смерти):
(в соответствии с документом, выданным медицинской
организацией, подтверждающим
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
получение вреда здоровью погибшим, с указанием
реквизитов документа, причинно-следственная связь
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
между действиями погибшего и наступившими
последствиями)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Нахождение
погибшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения: ______________________________________________
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в
соответствии с заключением
по результатам освидетельствования, проведенного в
установленном порядке)
____________________________________________________________________
7. Очевидцы
получения повреждений, послуживших причиной гибели (смерти):
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), место
жительства (пребывания), домашний телефон)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
8. Отметка
об исполнении обязанностей народного дружинника по охране общественного порядка
погибшим на момент получения повреждений, послуживших причиной гибели (смерти).
Заместитель
начальника (по охране общественного порядка) территориального органа внутренних
дел либо лицо, исполняющее его обязанности:
(с указанием реквизитов документа, подтверждающего
исполнение обязанностей погибшим)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Начальник
штаба народных дружин муниципального образования либо лицо, исполняющее его
обязанности:
(с указанием реквизитов документа, подтверждающего
исполнение обязанностей погибшим)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Командир
народной дружины либо лицо, исполняющее его обязанности:
(с указанием реквизитов документа, подтверждающего
исполнение обязанностей погибшим)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Командир народной дружины
____________________
(фамилия, инициалы)
«____» ____________ 20__ г.
_________
