Постановление Правительства Ростовской области от 27.07.2016 № 531

ПРАВИТЕЛЬСТВО РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 27.07.2016 № 531

г. Ростов-на-Дону

Утратило силу - Постановление Правительства Ростовской области

от 25.05.2017 № 377

О внесении изменения

в постановление Правительства

Ростовской области от 20.01.2012 № 54

В целях приведения нормативного правового акта Ростовской области в соответствие с действующим законодательством Правительство Ростовской области постановляет:

1. Внести в приложение к постановлению Правительства Ростовской области от 20.01.2012 № 54 «О порядке предоставления субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство) на возмещение части затрат на текущий ремонт и планировку оросительных систем, расчистку коллекторно-дренажной сети, приобретение и доставку фосфогипса, приобретение гербицидов, необходимого оборудования и специализированной техники для удаления сорной растительности на мелиоративных каналах» изменение, изложив его в редакции согласно приложению к настоящему постановлению.

2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его официального опубликования.

3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на министра сельского хозяйства и продовольствия Ростовской области Рачаловского К.Н.

Губернатор Ростовской области

В.Ю. Голубев

Постановление вносит

министерство сельского

хозяйства и продовольствия

Ростовской области

Приложение

к постановлению

Правительства

Ростовской области

от 27.07.2016 № 531

ПОЛОЖЕНИЕ

о порядке предоставления субсидий

сельскохозяйственным товаропроизводителям (кроме граждан,

ведущих личное подсобное хозяйство) на возмещение части затрат

на текущий ремонт и планировку оросительных систем, расчистку

коллекторно-дренажной сети, приобретение и доставку фосфогипса,

приобретение гербицидов, необходимого оборудования

и специализированной техники для удаления

сорной растительности на мелиоративных каналах

1. Настоящее Положение регламентирует порядок предоставления субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство) на возмещение части затрат на текущий ремонт и планировку оросительных систем, расчистку коллекторно-дренажной сети, приобретение и доставку фосфогипса, приобретение гербицидов, необходимого оборудования и специализированной техники для удаления сорной растительности на мелиоративных каналах, в рамках подпрограммы «Развитие мелиорации земель сельскохозяйственного назначения» государственной программы Ростовской области «Развитие сельского хозяйства и регулирование рынков сельскохозяйственной продукции, сырья и продовольствия», утвержденной постановлением Правительства Ростовской области от 25.09.2013 № 592.

2. Министерство сельского хозяйства и продовольствия Ростовской области (далее – главный распорядитель, министерство) является главным распорядителем бюджетных ассигнований, выделенных на указанные цели из областного бюджета.

3. Субсидии предоставляются на возмещение части затрат, произведенных и оплаченных сельскохозяйственными товаропроизводителями (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство) без учета НДС в предыдущем и текущем финансовых годах (далее – сельскохозяйственный товаропроизводитель, получатель субсидии) по ставкам, устанавливаемым правовыми актами министерства.

4. Сроки начала и окончания приема заявок на предоставление субсидий размещаются на официальном сайте министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» www.don-agro.ru не позднее, чем за 3 дня до начала приема заявок.

5. Субсидии сельскохозяйственным товаропроизводителям предоставляются при соблюдении следующих условий:

отсутствие у сельскохозяйственных товаропроизводителей процедур реорганизации, ликвидации или несостоятельности (банкротства) в соответствии с законодательством Российской Федерации;

наличие свидетельства о государственной регистрации или свидетельства о постановке на учет в налоговом органе сельскохозяйственных товаропроизводителей на территории Ростовской области;

отсутствие у сельскохозяйственных товаропроизводителей задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему, в том числе в бюджеты государственных внебюджетных фондов (за исключением задолженности, по которой оформлены в установленном порядке соглашения о реструктуризации, соблюдаются графики погашения задолженности и своевременно осуществляются текущие платежи);

отсутствие у сельскохозяйственных товаропроизводителей просроченной задолженности по заработной плате;

отсутствие у сельскохозяйственных товаропроизводителей просроченной задолженности по денежным обязательствам перед областным бюджетом;

среднемесячной заработной плате работников:

для сельскохозяйственных товаропроизводителей (кроме крестьянских (фермерских) хозяйств и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица), – не ниже 1,4 величины прожиточного минимума, установленного для трудоспособного населения Ростовской области;

для индивидуальных предпринимателей, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, крестьянских (фермерских) хозяйств, сельскохозяйственных потребительских кооперативов – не ниже 1,2 величины прожиточного минимума, установленного для трудоспособного населения Ростовской области;

осуществление сельскохозяйственными товаропроизводителями производственной деятельности на территории Ростовской области.

6. Сельскохозяйственный товаропроизводитель по мере осуществления фактических расходов представляет министерству или подает через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее – МФЦ) заявку на предоставление субсидии (далее – заявка), включающую следующие документы согласно описи по форме, утвержденной министерством:

6.1. Заявление на имя министра сельского хозяйства и продовольствия Ростовской области.

6.2. Копии форм годовой отчетности о финансово-экономическом состоянии товаропроизводителей агропромышленного комплекса (по формам, утвержденным Министерством сельского хозяйства Российской Федерации): форма № 2 «Отчет о финансовых результатах» и форма № 6-АПК (годовая) «Отчет об отраслевых показателях деятельности организаций агропромышленного комплекса» за календарный год, предшествующий текущему году подачи заявления, или выписку из книги учета доходов и расходов за календарный год, предшествующий текущему году подачи заявления (представляется организациями и индивидуальными предпринимателями, находящимися на специальных налоговых режимах), заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

Указанные в настоящем подпункте копии документов представляются всеми сельскохозяйственными товаропроизводителями, кроме сельскохозяйственных товаропроизводителей, включенных в Реестр сельскохозяйственных товаропроизводителей Ростовской области, размещенный на официальном сайте министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» www.don-agro.ru, а также указанных в пункте 2 статьи 3 Федерального закона от 29.12.2006 № 264-ФЗ «О развитии сельского хозяйства».

6.3. Справку по состоянию на 1-е число месяца подачи документов об отсутствии просроченной задолженности по заработной плате, величине среднемесячной заработной платы (нарастающим итогом с начала года) с указанием среднесписочной численности работников, в случае отсутствия наемных работников – справку об их отсутствии.

6.4. Для возмещения части затрат по текущему ремонту и планировке оросительных систем, расчистке коллекторно-дренажной сети:

6.4.1. Справку-расчет о размере причитающейся субсидии на возмещение части затрат на текущий ремонт и планировку оросительной системы, расчистку коллекторно-дренажной сети по форме согласно приложению № 1 к настоящему Положению.

6.4.2. Копии договоров на выполнение работ подрядной организацией по текущему ремонту и планировке оросительных систем, расчистке коллекторно-дренажной сети, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем, и копии платежных поручений и выписок из расчетного счета, подтверждающих фактическую оплату за выполненные работы, заверенные кредитной организацией и сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.4.3. Копии проектно-сметной документации, актов о приемке выполненных работ по текущему ремонту и планировке оросительных систем, расчистке коллекторно-дренажной сети (форма № КС-2), справок о стоимости выполненных работ и затрат (форма № КС-3) с приложением материалов фотофиксации работ, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.4.4. Материалы фотофиксации работ по текущему ремонту и планировке оросительных систем, расчистке коллекторно-дренажной сети, а также доставке фосфогипса должны соответствовать следующим требованиям:

размер фотографий – от 10,0 х 15,0 см до 21,0 х 29,5 см;

фотографии должны быть выполнены в цветном изображении;

на фотографиях должен быть отражен процесс выполнения определенного вида работ и результат;

на оборотной стороне фотографии должно быть указано название предприятия, район, вид выполняемой работы, дата ее проведения и номер поля, на котором проведены работы;

фотографии заверяются подписью сельскохозяйственного товаропроизводителя и печатью (при наличии) с указанием даты.

6.4.5. При выполнении работ хозяйственным способом – расшифровку фактически произведенных и оплаченных затрат по текущему ремонту и планировке оросительной системы, расчистке коллекторно-дренажной сети, составленную на основании данных, указанных в главной книге (для юридических лиц) или в книге учета доходов и расходов (для крестьянско-фермерских хозяйств, индивидуальных предпринимателей), по форме согласно приложению № 4 к настоящему Положению.

Копии актов приемки выполненных работ по текущему ремонту и планировке оросительной системы, расчистке коллекторно-дренажной сети, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.5. Для возмещения части затрат на приобретение гербицидов, необходимого оборудования и специализированной техники для удаления сорной растительности на мелиоративных каналах:

6.5.1. Справку-расчет о размере причитающейся субсидии на возмещение части затрат на приобретение гербицидов, необходимого оборудования и специализированной техники для удаления сорной растительности на мелиоративных каналах по форме согласно приложению № 2 к настоящему Положению.

6.5.2. Копии договоров на приобретение гербицидов, необходимого оборудования и специализированной техники для удаления сорной растительности на мелиоративных каналах, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.5.3. Копии платежных поручений и выписок из расчетного счета, подтверждающие оплату приобретенных гербицидов, необходимого оборудования и специализированной техники для удаления сорной растительности на мелиоративных каналах, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем и кредитной организацией.

6.5.4. Копии актов приемки-передачи приобретенного необходимого оборудования и специализированной техники для удаления сорной растительности на мелиоративных каналах, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.5.5. Копии товарных накладных (универсальных передаточных документов), подтверждающих приобретение гербицидов, необходимого оборудования и специализированной техники для удаления сорной растительности на мелиоративных каналах, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.5.6. Копии сертификатов соответствия на гербициды, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.5.7. Копии актов об использовании минеральных, органических и бактериальных удобрений (форма № 420-АПК), заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.6. Для возмещения части затрат на приобретение и доставку фосфогипса:

6.6.1. Справку-расчет о размере причитающейся субсидии на возмещение части затрат на приобретение и доставку фосфогипса по форме согласно приложению № 3 к настоящему Положению.

6.6.2. Копию проектно-сметной документации на химическую мелиорацию солонцовых земель, выполненную федеральными государственными бюджетными учреждениями агрохимической службы и заверенную сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.6.3. Копии договоров на приобретение и доставку фосфогипса, счетов-фактур (при наличии), товарных накладных (универсальных передаточных документов), подтверждающих приобретение товара, с приложением материалов фотофиксации доставки фосфогипса, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.6.4. Копии платежных поручений об оплате фосфогипса и выписок с расчетного счета, заверенные кредитной организацией и сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.6.5. Копии платежных поручений об оплате транспортировки фосфогипса и выписок с расчетного счета, заверенные кредитной организацией и сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.6.6. Копии сертификатов соответствия или копии деклараций о соответствии на фосфогипс, заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

6.6.7. Копии актов об использовании минеральных, органических и бактериальных удобрений (форма № 420-АПК), заверенные сельскохозяйственным товаропроизводителем.

7. Министерство или МФЦ (в случае подачи заявки через МФЦ) запрашивает в порядке межведомственного информационного взаимодействия, осуществляемого при предоставлении государственных услуг, следующие документы и (или) информацию:

о техническом состоянии оросительной системы либо об уровне расположения грунтовых вод на территории, где предусматривается расчистка коллекторно-дренажной сети, о выполнении мероприятий, способствующих экономии водных ресурсов;

об отсутствии задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему, в том числе в бюджеты государственных внебюджетных фондов;

выписку из Единого государственного реестра юридических лиц или выписку из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей.

8. Сельскохозяйственный товаропроизводитель вправе представить министерству или МФЦ (в случае подачи заявки через МФЦ) документы, указанные в пункте 7 настоящего Положения по собственной инициативе.

Документы, полученные с использованием сервиса «Предоставление сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП о конкретном юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в формате электронного документа», размещенного на официальном сайте Федеральной налоговой службы в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» www.nalog.ru, или полученные посредством официального единого портала государственных услуг www.gosuslugi.ru, должны быть заверены сельскохозяйственным товаропроизводителем.

При этом документы (информация), указанные в абзацах втором и третьем пункта 7 настоящего Положения, должны быть выданы по состоянию на месяц подачи заявки, а документы (информация), указанные в абзаце четвертом пункта 7 настоящего Положения, – не ранее, чем за 30 календарных дней до даты представления заявки.

9. Министерство регистрирует заявку в журнале учета заявок в день ее поступления и осуществляет проверку документов, представленных сельскохозяйственным товаропроизводителем, в течение 10 рабочих дней со дня регистрации заявки.

10. По окончании срока, указанного в пункте 9 настоящего Положения, министерство:

при отсутствии замечаний к документам, указанным в пунктах 6, 7 настоящего Положения, в день окончания срока рассмотрения заявки включает сельскохозяйственного товаропроизводителя в Реестр получателей субсидий, о чем в течение 5 рабочих дней уведомляет получателя субсидии путем размещения информации на официальном сайте министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» www.don-agro.ru;

отказывает в предоставлении субсидии, о чем письменно извещает сельскохозяйственного товаропроизводителя в течение 5 рабочих дней со дня окончания срока рассмотрения документов в следующих случаях:

несоответствие сельскохозяйственного товаропроизводителя условиям, целям получения субсидии и несоблюдение установленного действующим законодательством порядка предоставления субсидий;

отсутствие бюджетных ассигнований, предусмотренных на возмещение части затрат на текущий ремонт и планировку оросительных систем, расчистку коллекторно-дренажной сети, приобретение и доставку фосфогипса, приобретение гербицидов, необходимого оборудования и специализированной техники для удаления сорной растительности на мелиоративных каналах, на текущий финансовый год;

отсутствие в представленных документах подписей, печатей, несоответствие форм представленных документов формам документов, установленным действующим законодательством;

непредставление в полном объеме документов, предусмотренных настоящим Положением;

отсутствие в представленных документах сведений, предусмотренных настоящим Положением, в том числе сведений, подтверждающих расходы сельскохозяйственного товаропроизводителя;

наличие в представленных документах исправлений, дописок, подчисток, технических ошибок.

Под техническими ошибками в целях настоящего Положения признаются описки, опечатки, арифметические ошибки, приведшие к несоответствию сведений, которые были внесены в документы, сведениям в документах, на основании которых вносились сведения.

Сельскохозяйственный товаропроизводитель вправе повторно обратиться за предоставлением субсидии после устранения допущенных нарушений в пределах срока предоставления субсидии.

11. При включении в Реестр получателей субсидий либо отказе в предоставлении субсидии министерство вносит соответствующую запись в журнал учета заявок.

12. Взаимодействие между министерством и МФЦ осуществляется в соответствии с заключенным между ними соглашением о взаимодействии.

13. Министерство в течение 10 рабочих дней со дня включения сельскохозяйственного товаропроизводителя в Реестр получателей субсидий заключает с ним соглашение о предоставлении субсидии (далее – соглашение).

Соглашение заключается по форме, установленной министерством, и в обязательном порядке содержит:

сроки перечисления субсидии;

согласие получателя субсидии на осуществление министерством и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателем субсидии условий, целей и порядка их предоставления;

право министерства и органов государственного финансового контроля на проведение проверок соблюдения получателем субсидии условий, целей и порядка их предоставления;

порядок возврата сумм, использованных получателем субсидии, в случае установления по итогам проверок, проведенных министерством, а также органами государственного финансового контроля, факта нарушения условий, установленных при предоставлении субсидии;

основание и условия одностороннего отказа министерства от исполнения соглашения в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации и возврата полученной субсидии.

14. Распределение субсидий между получателями субсидий осуществляется министерством в пределах объемов бюджетных ассигнований, предусмотренных в текущем финансовом году.

В случае, если объем затрат получателей субсидий, удовлетворяющих условиям их предоставления, превышает объем бюджетных ассигнований, предусмотренных в областном бюджете на текущий финансовый год на эти цели, то выплата субсидий получателям субсидий осуществляется в той последовательности, в которой поступали и регистрировались заявки.

15. Для перечисления субсидий, источником финансового обеспечения которых являются средства областного бюджета, министерство в течение 7 рабочих дней со дня заключения с получателями субсидий соглашений формирует и представляет в министерство финансов Ростовской области заявки на оплату расходов в соответствии с порядком санкционирования оплаты денежных обязательств получателей средств областного бюджета, установленным министерством финансов Ростовской области, на основании которых в течение 30 календарных дней осуществляется перечисление субсидий получателям.

16. Получатели субсидий несут административную ответственность в соответствии с областным законодательством за представление органам государственной власти Ростовской области и (или) должностным лицам органов государственной власти Ростовской области заведомо ложной информации.

17. Проверку соблюдения условий, целей и порядка, установленных при предоставлении субсидий, осуществляет министерство и органы государственного финансового контроля в пределах своей компетенции.

18. В случае установления фактов необоснованного получения субсидии, министерство в течение 10 рабочих дней со дня установления указанных фактов письменно уведомляет получателя субсидии о необходимости возврата субсидии в областной бюджет в полном объеме.

19. Получатель субсидии обязан в течение 20 рабочих дней со дня получения уведомления перечислить необоснованно полученную субсидию в областной бюджет.

Возврат необоснованно полученной субсидии в областной бюджет осуществляется на основании оформленных получателем субсидии платежных документов.

20. В случае неперечисления получателем субсидии необоснованно полученной субсидии в областной бюджет в срок, установленный пунктом 19 настоящего Положения, указанные средства взыскиваются министерством в судебном порядке.

Начальник управления документационного обеспечения Правительства Ростовской области

Т.А. Родионченко

Приложение № 1

к Положению

о порядке предоставления

субсидий сельскохозяйственным

товаропроизводителям (кроме граждан,

ведущих личное подсобное хозяйство)

на возмещение части затрат на текущий ремонт

и планировку оросительных систем, расчистку

коллекторно-дренажной сети, приобретение

и доставку фосфогипса, приобретение

гербицидов, необходимого оборудования

и специализированной техники для удаления

сорной растительности на мелиоративных

каналах

СПРАВКА-РАСЧЕТ

о размере причитающейся в ______ году субсидии на возмещение

части затрат на текущий ремонт и планировку оросительных систем,

расчистку коллекторно-дренажной сети за счет средств областного бюджета

_________________________________________________________

(полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

муниципальное образование)

№ п/п	Наименование затрат	Сумма фактически произведенных и оплаченных затрат на текущий ремонт и планировку оросительных систем, расчистку коллекторно- дренажной сети (без учета НДС) (рублей)	Ставка субсидии (процент от суммы затрат)	Сумма причитающейся субсидии (гр. 3 х гр. 4) (рублей)	* Сумма субсидии к выплате (рублей)
1	2	3	4	5	6
	Итого

* Заполняется министерством.

Сельскохозяйственный

товаропроизводитель ____________________  _________________________

 (подпись)                              (Ф.И.О.)

Дата

М.П. (при наличии)

Приложение № 2

к Положению

о порядке предоставления

субсидий сельскохозяйственным

товаропроизводителям (кроме граждан,

ведущих личное подсобное хозяйство)

на возмещение части затрат на текущий

ремонт и планировку оросительных систем,

расчистку коллекторно-дренажной сети,

приобретение и доставку фосфогипса,

приобретение гербицидов, необходимого

оборудования и специализированной

техники для удаления сорной

растительности на мелиоративных каналах

СПРАВКА-РАСЧЕТ

о размере причитающейся в ______ году субсидии на возмещение

части затрат на приобретение гербицидов, необходимого оборудования

и специализированной техники для удаления сорной растительности

на мелиоративных каналах за счет средств областного бюджета

______________________________________________________

(полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

муниципальное образование)

№ п/п	Наименование затрат	Сумма фактически произведенных и оплаченных затрат на приобретение гербицидов, необходимого оборудования и специализированной техники для удаления сорной растительности на мелиоративных каналах (без учета НДС) (рублей)	Ставка субсидии (процент от суммы затрат)	Сумма причитающейся субсидии (гр. 3 х гр. 4) (рублей)	* Сумма субсидии к выплате (рублей)
1	2	3	4	5	6
	Итого

* Заполняется министерством.

Сельскохозяйственный

товаропроизводитель ___________________  _________________________

         (подпись)                               (Ф.И.О.)

Дата

М.П. (при наличии)

Приложение № 3

к Положению

о порядке предоставления

субсидий сельскохозяйственным

товаропроизводителям (кроме граждан,

ведущих личное подсобное хозяйство)

на возмещение части затрат на текущий

ремонт и планировку оросительных систем,

расчистку коллекторно-дренажной сети,

приобретение и доставку фосфогипса,

приобретение гербицидов, необходимого

оборудования и специализированной

техники для удаления сорной

растительности на мелиоративных каналах

СПРАВКА-РАСЧЕТ

о размере причитающейся в ______ году субсидии на возмещение части затрат

на приобретение и доставку фосфогипса за счет средств областного бюджета

_________________________________________________________________

(полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя,

муниципальное образование)

№ п/п	Площадь внесения фосфогипса, (гектаров)	Ставка субсидии (рублей на 1 гектар)	Сумма причитающейся субсидии (гр. 2 х гр. 3) (рублей)	* Сумма субсидии к выплате (рублей)
1	2	3	4	5

* Заполняется министерством.

Сельскохозяйственный

товаропроизводитель _________________  _________________________

        (подпись)                               (Ф.И.О.)

Дата

М.П. (при наличии)

Приложение № 4

к Положению

о порядке предоставления

субсидий сельскохозяйственным

товаропроизводителям (кроме граждан,

ведущих личное подсобное хозяйство)

на возмещение части затрат на текущий

ремонт и планировку оросительных систем,

расчистку коллекторно-дренажной сети,

приобретение и доставку фосфогипса,

приобретение гербицидов, необходимого

оборудования и специализированной

техники для удаления сорной

растительности на мелиоративных каналах

РАСШИФРОВКА

фактически произведенных затрат на выполнение работ хозяйственным

способом по текущему ремонту и планировке оросительной системы,

расчистке коллекторно-дренажной сети за _____ год

по _________________________________________ района

(полное наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя)

Наименова-ние мероприя-тия	Пло-щадь всего (гекта-ров)	Наименование статей затрат
		Оплата труда с отчи-слени-ями на соци-альные нужды (рублей)	Стоимость оборудо-вания (рублей)	Стоимость материа-лов (рублей)	Стоимость ГСМ (рублей)	**	Стоимость услуг сторон-них органи-заций (рублей)	Всего затрат (рублей)*	Всего за-трат на 1 гек-тар (руб-лей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Работы по текущему ремонту и планировке ороситель-ной системы, расчистке коллекторно-дренажной сети
Итого

*Согласно данным, указанным в бухгалтерской отчетности заявителя за предыдущий или текущий финансовый год без учета налога на добавленную стоимость.

**Указать вид затрат.

Сельскохозяйственный

товаропроизводитель    ______________  _________________________

                                                 (подпись)                        (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер (при наличии)    _____________  _________________________

                                                                     (подпись)                       (Ф.И.О.)

Дата

М.П. (при наличии)