Постановление Правительства Республики Алтай от 23.11.1995 № 190

ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ АЛТАЙ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

от 23 ноября 1995 г. № 190

 

Утратило силу - Постановление Правительства Республики Алтай

 от 16.01.2008 № 4

 

"О Временных правилах обязательного медицинского страхования
в Республике Алтай"

В соответствии с Законом Верховного Совета РСФСР от 28 июля 1991 года № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации Правительство Республики Алтай постановляет:

Утвердить Временные правила обязательного медицинского страхования в Республике Алтай. (прилагается).

Председатель Правительства

В.И.Петров

Временные правила
обязательного медицинского страхования в Республике Алтай
(утв. постановлением Правительства Республики Алтай от 23 ноября 1995 г. № 190)

1. Общие положения.

1.1. Временные правила обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Временные правила (ОМС) граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и утверждаются Правительством Республики Алтай.

1.3. В соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению РА гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и условиях действующей на территории Республики Алтай Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, а также требования к медицинской помощи, предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Страхователем неработающего населения Республики Алтай является администрация города, района, страхователем работающего населения являются предприятия, учреждения, организации независимо от фирм собственности (в дальнейшем - предприятия).

1.6. На территории Республики Алтай функцию страховой медицинской организации выполняет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - страховщик), через отдел медицинского страхования.

2. Взаимоотношения Территориального фонда ОМС со страхователями.

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее ТФОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовый стабильности, всеобщности государственности системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Алтай, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов в ТФОМС, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определяемом Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС и Инструкцией о порядке взымания и учета страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на ОМС неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы ОМС.

2.4. Порядок перечисления страховых взносов (платежей) на счет ТФОМС или транзитные счета в районах Республики Алтай определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС (утв. Советом Министров-Правительством РФ от 11.10.93 г. № 1018), Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС граждан (утв. ФФОМС 19.08.93 г., 03-01).

3. Взаимоотношения страхователя и страховщика.

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договором обязательного медицинского страхования. Договор страхования заключается не менее чем на 1 год.

3.2. Страхователь в день заключения договора обязательного медицинского страхования работающего населения передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан с указанием их фамилии, места работы (для работающих граждан), или социальной группы (пенсионер, учащийся и т.д.) для неработающих, года рождения, пола, адреса постоянного места жительства.

3.3. Предприятия, учреждения, организации уплачивают страховые взносы в Федеральный и территориальный фонды один раз в месяц в срок, установленный для получения финансовых средств на оплату труда за истекший месяц.

Предприниматели (без образования юридического лица) уплачивают страховой взнос (аванс) в сумме среднедушевого норматива по Республике Алтай сложившегося на момент оплаты полиса. Далее, ежеквартально, по факту доходов, в сумме, которая определяется этой категории Плательщиков законодательством РФ о подоходном налоге с физических лиц.

Члены крестьянских (фермерских) хозяйств уплачивают страховые взносы в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Физические лица, нанимающие граждан по договорам, уплачивают страховые взносы ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за месяцем выплаты этим гражданам заработка.

Указанные выше страхователи уплачивают страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования в размерах, устанавливаемых законодательным органом Российской Федерации.

Органы исполнительной власти перечисляют в Фонд средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на эти цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.

3.4. При задержке внесения в полном размере страховых взносов на обязательное медицинское страхование на счета Фонда свыше 15 дней без уважительной причины страховщик вправе приостановить действие договора и уведомить медицинские учреждения, с которыми у него заключен договор, о приостановлении оказания услуг, за исключением экстренной и неотложной помощи. О приостановлении действия договора страховщик сообщает страхователю, который в свою очередь, обязан известить об итом застрахованных.

3.5. После уплаты страхователем задолженности по взносам и пени (штрафов) действие договора возобновляется, о чем страховщик уведомляет соответствующие медицинские учреждения.

3.6. В случае отказа медицинского учреждения, с которым страховщик заключил договор, в предоставлении застрахованному услуги, предусмотренной полисом, а также неполного некачественного или несвоевременного предоставления такой услуги, страховщик уплачивает страхователю штраф, в размере, определенном в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг и предъявлении штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования.

3.7. Факт непредоставления, несвоевременного предоставления или предоставления медицинской услуги ненадлежащего объема и качества устанавливается по заявлению страхователя экспертной комиссией.

3.8. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой ОМС.

3.9. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течении действия договора) не определяется.

4. Использование страховщиками финансовых средств.

4.1. Для проведения обязательного медицинского страхования страховщиками устанавливается порядок использования финансовых резервов и фондов:

4.1.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованных (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованному населению в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.1.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховщиком в соответствии с утвержденным нормативом и являющиеся одним из источников покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

4.1.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховщиком в соответствии с утвержденным нормативом по снижению рисков заболеваний среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования для улучшения доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

4.2. Часть временно свободных средств резерва оплаты медицинских услуг может размещаться в банковских депозитах, инвестироваться в депозитные сертификаты и высоколиквидные ценные бумаги.

4.3. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий могут размещаться на банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.

4.4. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование дохода страховщика.

5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений
в системе обязательного медицинского страхования.

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС на территории Республики Алтай, определяется совместно Минздравом РА и ТФОМС.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

Территориальной программой ОМС и оказанных застрахованным в пределах территории Республики Алтай, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховщиком, выдавшем полисы застрахованным, определяется Положением о порядке платы медицинских услуг в системе ОМС.

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным и предоставляет ТФОМС и страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.

5.8. В случае невозможности оказания пациенту необходимой услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховщиком счетов медицинского учреждения о предъявлением реестров. Периодичность предъявления счетов и форма оплаты определяется договором.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

Положение разрабатывается и утверждается ТФОМС и Министерством здравоохранения РА по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, профсоюзом медицинских работников.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой ОМС, вне территории Республики Алтай, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.11. За непредставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другое медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховщиком в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом Минздравом РА, по согласованию с ТФОМС, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков.

5.13. Страховщик уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, который установлен в договоре, заключенном между страховщиком и медицинским учреждением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховщиком договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительным. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных.

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховщиком каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Республики Алтай действует страховой медицинский полис единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой полис и вернуть его страховщику.

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя.

Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и ТФОМС.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка.

6.6. С претензиями по качеству медицинской помощи застрахованные граждане обращаются к страховщику, выдавшему страховой полис.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.