Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 201н

 



         МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                              ПРИКАЗ

                              Москва

     10 мая 2017 г.                                    № 201н


     Об утверждении формы заявки федерального государственного
          учреждения на включение в перечень федеральных
              государственных учреждений, оказывающих
      высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в
     базовую программу обязательного медицинского страхования,
         гражданам Российской Федерации за счет бюджетных
       ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального
     фонда обязательного медицинского страхования на очередной
                 финансовый год и плановый период

          Зарегистрирован Минюстом России 31 мая 2017 г.
                      Регистрационный № 46916

     В соответствии с подпунктом "а" пункта 4  Правил  формирования
перечня   федеральных   государственных   учреждений,   оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь,  не  включенную  в  базовую
программу   обязательного   медицинского   страхования,   гражданам
Российской  Федерации,  утвержденных  постановлением  Правительства
Российской  Федерации  от  12 ноября   2016 г.   № 1160   (Собрание
законодательства  Российской  Федерации,  2016,  № 47,   ст. 6643),
п р и к а з ы в а ю:
     1. Утвердить  форму   заявки   федерального   государственного
учреждения на  включение  в  перечень  федеральных  государственных
учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь,  не
включенную   в   базовую   программу   обязательного   медицинского
страхования,  гражданам  Российской  Федерации  за  счет  бюджетных
ассигнований,  предусмотренных   в   бюджете   Федерального   фонда
обязательного медицинского страхования на очередной  финансовый год
и плановый период, согласно приложению.
     2. Признать    утратившим     силу     приказ     Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 22 августа  2013 г.  № 588н
"Об утверждении формы заявки медицинской  организации  и  критериях
отбора медицинских организаций на включение в перечень  медицинских
организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь  за
счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном  бюджете
Министерству здравоохранения Российской Федерации" (зарегистрирован
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  28 ноября   2013 г.,
регистрационный № 30478).


     Врио Министра                                  Д.В.Костенников


                          ______________


                                           Приложение
                             к приказу Министерства здравоохранения
                                      Российской Федерации
                                    от 10 мая 2017 г. № 201н


                                                              Форма

                              ЗАЯВКА
      федерального государственного учреждения на включение в
         перечень федеральных государственных учреждений,
      оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не
     включенную в базовую программу обязательного медицинского
        страхования, гражданам Российской Федерации за счет
         бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете
     Федерального фонда обязательного медицинского страхования
           на очередной финансовый год и плановый период

1. Полное  и (в    случае,  если имеется) сокращенное  наименование
федерального государственного учреждения: _________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
2. Адрес    места     нахождения    федерального   государственного
учреждения, адреса  мест  осуществления   медицинской деятельности:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
3. Государственный    регистрационный    номер  записи  о  создании
юридического лица, данные документа, подтверждающего факт  внесения
сведений  о  юридическом  лице  в  единый  государственный   реестр
юридических лиц: __________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
4. Номер   телефона  и (в   случае, если имеется) адрес электронной
почты федерального государственного учреждения: ___________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
 5. Фамилия,     имя,     отчество   (при   наличии)   руководителя
федерального государственного учреждения:
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
     6. Заявляемые к  оказанию  в  очередном году  профили  и  виды
высокотехнологичной медицинской помощи с указанием методов  лечения
в  соответствии   с перечнем видов высокотехнологичной  медицинской
помощи,  содержащим  в  том  числе  методы  лечения   и   источники
финансового обеспечения, установленным  программой  государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи<1>:

|------|------------|---------|--------|-----------|--------------|
|  №   |Наименование| Коды по | Модель |    Вид    |    Метод     |
|группы|вида ВМП<2> |МКБ-10<3>|пациента|  лечения  |   лечения    |
|ВМП<2>|            |         |        |           |              |
|------|------------|---------|--------|-----------|--------------|
|      |            |         |        |           |              |
|------|------------|---------|--------|-----------|--------------|
|      |            |         |        |           |              |
|------|------------|---------|--------|-----------|--------------|


Руководитель федерального
государственного учреждения  _____________  _______________________
                               (подпись)           (Ф.И.О.)
                          М.П.
Исполнитель                  _____________  _______________________
                               (подпись)           (Ф.И.О.,
                                              контактный телефон)
"__" __________  20__ г.

     ________________
     <1> Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября
2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан  в  Российской
Федерации" (Собрание законодательства Российской  Федерации,  2011,
№ 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2015,  № 10, ст. 1425;  № 29,
ст. 4397; 2016, № 27, ст. 4219).
     <2> Высокотехнологичная медицинская помощь.
     <3> Международная  статистическая  классификация  болезней   и
проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).


                          _______________