Приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30.01.2017 № 96н

 



              МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
                       РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                              ПРИКАЗ

                              Москва

     30 января 2017 г.                                  № 96н


          О внесении изменений в приложение № 1 к приказу
         Министерства труда и социальной защиты Российской
      Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н "Об утверждении форм
     документов, необходимых для осуществления единовременной
      выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств
            пенсионных накоплений застрахованным лицам"

        Зарегистрирован Минюстом России 15 февраля 2017 г.
                      Регистрационный № 45668

     П р и к а з ы в а ю:
     Внести изменения в приложение № 1 к приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от  3 июля  2012 г.  № 11н
"Об утверждении  форм  документов,  необходимых  для  осуществления
единовременной  выплаты  Пенсионным  фондом  Российской   Федерации
средств     пенсионных     накоплений     застрахованным     лицам"
(зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской   Федерации
2 августа  2012 г.,   регистрационный   № 25076)   с   изменениями,
внесенными  приказами  Министерства  труда  и   социальной   защиты
Российской Федерации от 7 сентября 2015 г. № 602н  (зарегистрирован
Министерством  юстиции  Российской  Федерации  19 ноября   2015 г.,
регистрационный    № 39785),    от    28 января    2016 г.    № 27н
(зарегистрирован   Министерством   юстиции   Российской   Федерации
24 февраля 2016 г., регистрационный № 41188), согласно приложению.


     Министр                                            М.А.Топилин


                         _________________


                                               Приложение
                                     к приказу Министерства труда и
                                           социальной защиты
                                          Российской Федерации
                                       от 30 января 2017 г. № 96н


      Изменения, которые вносятся в приложение № 1 к приказу
         Министерства труда и социальной защиты Российской
      Федерации от 3 июля 2012 г. № 11н "Об утверждении форм
     документов, необходимых для осуществления единовременной
      выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств
            пенсионных накоплений застрахованным лицам"

     Приложение № 1 изложить в следующей редакции:

                                             "Приложение № 1
                                       к приказу Министерства труда
                                           и социальной защиты
                                           Российской Федерации
                                         от 3 июля 2012 г. № 11н

                                                              Форма

___________________________________________________________________
      (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                       Российской Федерации)

                Заявление о единовременной выплате
    средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части
        индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Фамилия ___________________________________________________________
Имя ___________________ Отчество (при наличии) ____________________
Число, месяц, год и место рождения ________________________________
___________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________
                                                   _        _
Пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |_| муж. |_| жен.
Гражданство _______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: наименование ___________________
серия, номер ___________________ дата выдачи ______________________
орган, выдавший документ __________________________________________
___________________________________________________________________
Адрес места жительства в Российской Федерации _____________________
___________________________________________________________________
                 (почтовый адрес места жительства)
Адрес места пребывания в Российской Федерации _____________________
                                              (почтовый адрес места
___________________________________________________________________
        пребывания, заполняется при наличии подтвержденного
                  регистрацией места пребывания)
Адрес места фактического проживания в Российской Федерации<1> _____
___________________________________________________________________
          (почтовый адрес места фактического проживания)
Адрес места жительства на территории другого государства __________
___________________________________________________________________
   (заполняется на русском языке и языке государства проживания)
Адрес места жительства до выезда за пределы  территории  Российской
Федерации<2> ______________________________________________________
                       (почтовый адрес места жительства)
___________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________

     Прошу  назначить  единовременную  выплату  средств  пенсионных
накоплений, учтенных  в  специальной  части  моего  индивидуального
лицевого счета.
     Выплату  средств  пенсионных   накоплений   прошу   произвести
(сделать отметку в соответствующем квадрате):
    _
1) |_| через кредитную организацию
   путем зачисления на счет № ____________________________________,
   открытый в _____________________________________________________
__________________________________________________________________;
      (указывается полное наименование кредитной организации)
    _
2) |_| через  организацию   почтовой  связи  (сделать   отметку   в
соответствующем квадрате):
        _
       |_| путем вручения на дому по адресу _______________________
__________________________________________________________________,
          (указывается почтовый адрес, по которому должна
                      производиться доставка)
        _
       |_| путем вручения в кассе организации;
    _
3) |_| через иную организацию, занимающуюся доставкой пенсий:
__________________________________________________________________:
        (указать полное название организации, занимающейся
   доставкой пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
        _
       |_| путем вручения на дому по адресу _______________________
__________________________________________________________________,
  (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
        _
       |_| путем вручения в кассе организации.

     Сведения  о  представителе  застрахованного   лица   (законный
представитель  недееспособного,  ограниченного   в   дееспособности
застрахованного лица;  доверенное  лицо;  организация,  на  которую
возложено  исполнение  обязанностей  опекуна   или   попечителя)<3>
(нужное подчеркнуть):
фамилия, имя, отчество законного представителя,  доверенного  лица,
наименование   организации,   на   которую   возложено   исполнение
обязанностей опекуна или  попечителя,  фамилия,  имя,  отчество  ее
представителя _____________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
почтовый адрес представителя для направления  разъяснений,  решений
территориального  органа  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации
__________________________________________________________________;
                         (почтовый адрес)
юридический адрес  организации,  на  которую  возложено  исполнение
обязанностей опекуна или попечителя _______________________________
__________________________________________________________________;
документ, удостоверяющий личность представителя: наименование _____
серия, номер _____________________ дата выдачи ____________________
орган, выдавший документ _________________________________________;
документ,       подтверждающий       полномочия      представителя:
наименование ______________________________________________________
номер ___________________________ дата выдачи _____________________
орган, выдавший документ __________________________________________
__________________________________________________________________;
телефон законного представителя (доверенного лица), организации, на
которую возложено исполнение обязанностей опекуна  или  попечителя,
или лица, ее представляющего ______________________________________
___________________________________________________________________

___________________________      __________________________________
(дата заполнения заявления)         (подпись застрахованного лица
                                         (его представителя))".
     __________________
     <1> Заполняется  в  случае,  если  адрес  места   фактического
проживания не  совпадает  с  адресом  места  жительства  или  места
пребывания либо лицо не имеет  подтвержденного  регистрацией  места
жительства и пребывания.
     <2> Заполняется в случае, если  лицо  проживает  за  пределами
территории Российской Федерации.
     <3> Заполняется  в  случае  подачи  заявления   представителем
застрахованного лица.


                        __________________