Постановление Администрации г. Саратова от 13.01.2017 № 55

#G0АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

"ГОРОД  САРАТОВ"

__________________________________________

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

13 января 2017 года N 55

Об утверждении административного регламента

предоставления муниципальной услуги "Выдача задания

на проведение работ по сохранению объекта культурного

наследия местного (муниципального) значения"

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением администрации муниципального образования "Город Саратов" от 12 ноября 2010 года N 2750 "О Порядке разработки и утверждения административных регламентов предоставления муниципальных услуг"

постановляю:

1. Утвердить административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (приложение).

2. Комитету по общественным отношениям анализу и информации администрации муниципального образования "Город Саратов" опубликовать настоящее постановление в средствах массовой информации и разместить на официальном сайте администрации муниципального образования "Город Саратов".

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации муниципального образования "Город Саратов" по градостроительству и архитектуре.

Глава муниципального образования

"Город Саратов"                                                                                    В.Н. Сараев

Приложение

к постановлению администрации

муниципального образования

"Город Саратов"

от 13 января 2017 года N 55

Административный регламент

предоставления муниципальной услуги "Выдача задания

на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

местного (муниципального) значения"

1. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" (далее – регламент, муниципальная услуга) устанавливает порядок и стандарт предоставления муниципальной услуги по выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения.

2. Стандарт предоставления муниципальной услуги

2.1. Наименование муниципальной услуги "Выдача задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения".

Заявителями муниципальной услуги являются собственники (физические лица либо юридические лица) или иной законный владелец объекта культурного наследия местного (муниципального) значения (далее - заявители).

От имени заявителя могут выступать его уполномоченные представители.

2.2. Муниципальная услуга предоставляется комитетом по градостроительной политике, архитектуре и капитальному строительству администрации муниципального образования "Город Саратов" (далее - комитет).

Информация о месте нахождения и графике работы комитета:

- 410012, г. Саратов, просп. им. Кирова С.М., 29;

- телефон для справок: 27-99-35;

- график работы: понедельник-четверг с 9.00 до 18.00 часов, пятница с 9.00 до 17.00 часов, обед с 13.00 до 13 часов 48 минут. Выходные дни: суббота, воскресенье.

График приема посетителей: понедельник с 14.00 до 18.00 часов, четверг с 9.00 до 13.00.

2.3. Результатом предоставления муниципальной услуги является выдача задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения (приложение N 3 к регламенту).

Задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения выдается в двух экземплярах.

2.4. Срок предоставления муниципальной услуги не должен превышать 30 календарных дней со дня получения заявления о предоставлении муниципальной услуги.

2.5. Предоставление муниципальной услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

- Федеральным законом от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (первоначальный текст опубликован в изданиях: "Российская газета" от 2 декабря 1995 г. N 234, Собрание законодательства Российской Федерации от 27 ноября 1995 г. N 48);

- Федеральным законом от 25 июня 2002 г. N 73-ФЗ "Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации" (первоначальный текст опубликован в изданиях: "Российская газета" от 29 июня 2002 г. N 116-117, "Парламентская газета" от 29 июня 2002 г. N 120-121, Собрание законодательства Российской Федерации от 1 июля 2002 г. N 26);

- Федеральным законом от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" (первоначальный текст опубликован в изданиях: "Российская газета" от 8 октября 2003 г. N 202, "Парламентская газета" от 8 октября 2003 г. N 186, Собрание законодательства Российской Федерации от 6 октября 2003 г. N 40);

- Федеральным законом от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" (первоначальный текст опубликован в изданиях: "Российская газета" от 5 мая 2006 г. N 95, "Парламентская газета" от 11 мая 2006 г. N 70-71, Собрание законодательства Российской Федерации от 8 мая 2006 г. N 19);

- Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (первоначальный текст опубликован в изданиях: "Российская газета" от 29 июля 2006 г. N 165, "Парламентская газета" от 3 августа 2006 г. N 126-127, Собрание законодательства Российской Федерации от 31 июля 2006 г. N 31 (1 ч.);

- Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (первоначальный текст опубликован в изданиях: "Российская газета" от 30 июля 2010 г. N 168, Собрание законодательства Российской Федерации от 2 августа 2010 г. N 31);

- приказом Министерства культуры Российской Федерации" от 8 июня 2016 г. N 1278 "Об утверждении порядка выдачи задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия" (первоначальный текст приказа опубликован на официальном интернет-портале правовой информации (www.pravo.gov.ru) 9 августа 2016 года);

- решением Саратовской городской Думы от 29.09.2011 N 7-70 "О реорганизации комитета по архитектуре и градостроительству и управления капитального строительства администрации муниципального образования "Город Саратов" (первоначальный текст опубликован в газете "Саратовская панорама", спецвыпуск от 6 октября 2011 г. N 101 (765).

2.6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

Заявители представляют в комитет заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения (далее - заявление) (приложение N 1 к регламенту).

2.6.1. К заявлению о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения прилагаются копии следующих документов:

1. Правоустанавливающие документы на объект культурного наследия местного (муниципального) значения.

2. Документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление.

3. Документ, предусмотренный частью 3 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

2.6.2. Заявитель вправе не представлять документ, предусмотренный подпунктом 1 пункта 2.6.1 регламента, самостоятельно.

В случае, если правоустанавливающие документы (их копии или сведения, содержащиеся в них) отсутствуют в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, такие документы представляются заявителем самостоятельно.

2.7. Основания для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги:

- наличие в заявлении и прилагаемых к заявлению документах исправлений, серьезных повреждений, не позволяющих однозначно истолковать их содержание, подчисток либо приписок, а также зачеркнутых слов, заполнение заявления и прилагаемых к нему документов карандашом;

- оформление заявления не по форме, указанной в приложении N 1 к регламенту.

2.8. Основания для отказа в предоставлении муниципальной услуги:

- непредставление документов, предусмотренных пунктом 2.6.1 с учетом пункта 2.6.2 регламента;

- указанные в заявлении работы не соответствуют требованиям законодательства Российской Федерации и правовых актов субъектов Российской Федерации в области сохранения объектов культурного наследия, а также требованиям охранного обязательства собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия местного (муниципального) значения;

- заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения подписано неуполномоченным лицом.

2.9. Муниципальная услуга предоставляется безвозмездно.

2.10. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче заявления о предоставлении муниципальной услуги и при получении результата предоставления муниципальной услуги не должен превышать 15 минут.

2.11. Срок регистрации запроса заявителя о предоставлении муниципальной услуги составляет один день.

2.12. Требования к помещениям, в которых предоставляется муниципальная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении муниципальной услуги, стендам с образцами заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги.

2.12.1. Вход в здание комитета оформляется вывеской с указанием основных реквизитов комитета и оборудуется кнопкой вызова персонала для лиц с ограниченными возможностями.

2.12.2. Непосредственно в здании комитета размещается схема расположения структурных подразделений с номерами кабинетов, а также график работы специалистов.

2.12.3. Для ожидания приема заявителям отводится специальное место, оборудованное стульями, столами (стойками) для оформления документов, стендами в соответствии с пунктом 2.13 регламента.

2.12.4. Каждое рабочее место специалиста оборудуется персональным компьютером с возможностью доступа к необходимым информационным базам данных, а также офисной мебелью.

2.12.5. Места предоставления муниципальной услуги должны соответствовать санитарным нормам и правилам, требованиям пожарной безопасности и иным требованиям безопасности.

2.12.6. В рамках реализации действующего законодательства в сфере социальной защиты инвалидов комитет обеспечивает:

- условия для беспрепятственного доступа инвалидов к зданию (помещениям), в котором расположен комитет;

- возможность самостоятельного передвижения по территории комитета, а также входа в него и выхода, в том числе с использованием кресла-коляски;

- надлежащее размещение оборудования и носителей информации, необходимых для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов в здание (помещение), в которых расположен комитет;

- дублирование необходимой для инвалидов звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля;

- допуск в помещения комитета сурдопереводчика и тифлосурдопереводчика, а также иного лица, владеющего жестовым языком, собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение и выданного по установленной форме;

- сопровождение инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения, и оказание им помощи;

- оказание работником комитета инвалидам помощи в преодолении барьеров, мешающих получению ими муниципальной услуги наравне с другими лицами.

2.13. На стенде размещается следующая информация:

- полное наименование и месторасположение администрации муниципального образования "Город Саратов", комитета, телефоны, график работы, фамилии, имена, отчества специалистов;

- основные положения законодательства, касающиеся порядка предоставления муниципальной услуги;

- перечень и формы документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;

- перечень оснований для отказа в предоставлении муниципальной услуги;

- порядок обжалования действий (бездействия) должностных лиц, предоставляющих муниципальную услугу.

2.14. Показатели доступности и качества муниципальной услуги.

2.14.1. Информация (консультация) по вопросам предоставления муниципальной услуги может быть получена заявителем:

- в устной форме на личном приеме или посредством телефонной связи;

- в письменной форме по письменному запросу заявителя в адрес комитета;

- посредством размещения информации на официальном сайте администрации муниципального образования "Город Саратов" (http://www.saratovmer.ru), на едином портале государственных и муниципальных услуг (www.gosuslugi.ru) и на стендах в местах ее предоставления;

- в официальном печатном издании муниципального образования "Город Саратов";

- на стенде, расположенном в комитете;

- из информационных материалов (брошюры, буклеты, проспекты, памятки и т.п.), находящихся в помещениях комитета, предназначенных для ожидания и приема заявителей.

2.14.2. Информирование (консультирование) проводится специалистами комитета по всем вопросам предоставления муниципальной услуги, в том числе:

- установления права заявителя на предоставление ему муниципальной услуги;

- перечня документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги;

- источника получения документов, необходимых для предоставления услуги (орган, организация и их местонахождение);

- времени приема заявителей;

- порядка обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых при предоставлении муниципальной услуги.

2.14.3. В любое время с начала приема документов заявитель имеет право на получение информации о ходе предоставления муниципальной услуги, обратившись в устной форме, посредством телефонной связи, а также в письменном виде.

3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных

процедур, требования к порядку их выполнения

3.1. Описание последовательности действий при предоставлении муниципальной услуги.

Предоставление муниципальной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

- прием и регистрацию заявления и документов к нему;

- рассмотрение представленных документов и оформление задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения;

- принятие решения о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения;

- выдача (направление) задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения заявителю.

3.2. Прием и регистрация заявления и документов к нему.

3.2.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является обращение заявителя в комитет.

3.2.2. При отсутствии оснований, предусмотренных пунктом 2.7 регламента, специалист, уполномоченный на прием документов, регистрирует обращение заявителя (представителя заявителя) и передает заявителю расписку в получении документов с указанием их перечня и даты в день получения документов.

При наличии оснований для отказа в приеме документов специалист, уполномоченный на прием документов, оформляет уведомление об отказе в приеме документов (приложение N 2 к регламенту), которое передается заявителю (представителю заявителя) с приложением представленных документов.

3.2.3. Зарегистрированное заявление с приложенным пакетом документов направляется председателю комитета для резолюции.

3.2.4. Заявление с приложенным пакетом документов поступает специалисту - исполнителю, ответственному за предоставление данной муниципальной услуги (далее - специалист), указанному в резолюции председателя комитета.

3.2.5. Максимальный срок исполнения данной административной процедуры составляет три календарных дня со дня поступления обращения.

3.3. Рассмотрение представленных документов и оформление задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения.

3.3.1. Основанием для начала административной процедуры является поступление заявления с приложенным пакетом документов специалисту.

3.3.2. В день поступления заявления специалист осуществляет проверку пакета документов на наличие документов, предусмотренных пунктом 2.6.1 с учетом пункта 2.6.2 регламента.

При отсутствии документа, указанного в подпункте 1 пункта 2.6.1 регламента, специалист осуществляет подготовку межведомственного запроса о наличии или об отсутствии документа и (или) информации.

При отсутствии документов, предусмотренных подпунктами 2, 3 пункта 2.6.1 регламента специалист предлагает заявителю в течение трех календарных дней представить указанные документы.

Если по истечении указанного срока заявителем документы не представлены, специалист в течение дня оформляет уведомление об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения.

3.3.3. При поступлении ответа на межведомственный запрос специалист проводит экспертизу документов на наличие оснований для оформления задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения.

3.3.4. Специалист оформляет задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомление об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения с указанием причин отказа.

3.3.5. Оформленное задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомление об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения согласовывается руководителем юридической службы комитета.

3.3.6. Максимальный срок исполнения данной административной процедуры составляет 12 календарных дней со дня поступления заявления специалисту.

3.4. Принятие решения о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения.

3.4.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является поступление специалисту оформленного и согласованного задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения.

3.4.2. Согласованное задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомление об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения представляется специалистом на подпись председателю комитета, а в его отсутствие - лицу, его замещающему.

3.4.3. Подписанное председателем комитета задание на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомление об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения является принятым решением о выдаче (об отказе в выдаче) задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения.

3.4.4. Максимальный срок исполнения данной административной процедуры составляет 10 календарных дней со дня поступления специалисту оформленного задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения.

3.5. Выдача (направление) задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения заявителю.

3.5.1. Основанием для начала исполнения административной процедуры является поступление специалисту подписанного председателем комитета задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения.

3.5.2. Специалист в день получения подписанного задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения уведомляет посредством телефонной связи заявителя о необходимости в получении указанных документов в течение двух календарных дней.

3.5.3. Прибывший для получения задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения заявитель представляет документ, удостоверяющий личность, а представитель заявителя - документ, удостоверяющий личность, доверенность и ее копию.

3.5.4. В случае отсутствия возможности уведомления заявителя посредством телефонной связи, а также в случае неявки заявителя в установленный срок для получения задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения специалист направляет указанные документы заявителю по почте заказным письмом с уведомлением о вручении.

3.5.5. Максимальный срок исполнения данной административной процедуры составляет пять календарных дней со дня поступления специалисту подписанного председателем комитета задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения либо уведомления об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения.

4. Формы контроля за исполнением административного регламента

4.1. Текущий контроль за соблюдением и исполнением муниципальными служащими последовательности действий, определенных административными процедурами по предоставлению муниципальной услуги, осуществляет председатель комитета.

4.2. Текущий контроль осуществляется путем проведения проверок соблюдения и исполнения работниками положений регламента, нормативных правовых актов Российской Федерации и муниципальных правовых актов.

Полнота и качество предоставления муниципальной услуги определяется по результатам проверки.

4.3. Проверки могут быть плановыми и внеплановыми. При проверке рассматриваются все вопросы, связанные с предоставлением муниципальной услуги. Проверка может проводиться по конкретному обращению заявителя.

4.4. Муниципальные служащие, участвующие в предоставлении муниципальной услуги, несут ответственность за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления муниципальной услуги, в соответствии с действующим законодательством.

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений

и действий (бездействия) органа, предоставляющего муниципальную услугу,

а также должностных лиц

Заявители имеют право на обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых при предоставлении муниципальной услуги.

Жалоба заявителя подается и рассматривается в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Председатель комитета по градостроительной

политике, архитектуре и капитальному

строительству администрации муниципального

образования "Город Саратов"                                                           В.А. Желанов

Приложение N 1 к регламенту

Форма заявления

Председателю комитета по градостроительной политике, архитектуре и капитальному строительству администрации муниципального образования "Город Саратов"

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой

формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физического лица)

Адрес (место нахождения) заявителя:

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

офис/кв.

Контактный телефон

Заявление

Прошу выдать задание на проведение работ по сохранению объекта

культурного наследия местного (муниципального) значения:

(наименование объекта культурного наследия)

Адрес (место нахождения) объекта культурного наследия:

(область, район, город)

ул.

д.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия,

предполагаемые к проведению:

(указать наименование работ)

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О. полностью)

Приложение N 2 к регламенту

Форма уведомления

Ф.И.О. заявителя: _____________________

_____________________________________

Адрес: _______________________________

_____________________________________

Уведомление

об отказе в приеме документов

На основании пункта 2.7 административного регламента предоставления

муниципальной услуги "Выдача задания на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия местного (муниципального) значения" Вам

отказано в приеме документов по следующим основаниям:

____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_______________________           _________________        ________________

        (должность)                                                                                (подпись)                                                  (Ф.И.О.)

Приложение N 3 к регламенту

Форма задания

Задание

на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия

местного (муниципального) значения

от "___"_________ 20___ г.

N ________________

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой

формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физического лица)

Наименование объекта культурного наследия:

Адрес (место нахождения) объекта культурного наследия

(республика, область, район)

(город)

ул.

д.

Сведения о действующих охранных обязательствах:

Описание границы территории объекта культурного наследия и зон его охраны

(краткое описание со ссылкой на документ об утверждении):

Краткие сведения об объекте культурного наследия и его техническом

состоянии, включая малые архитектурные формы, монументальную живопись и

предметы внутреннего убранства, инженерные сооружения и оборудование:

Предмет охраны объекта культурного наследия:

Сведения о ранее выполненной проектной документации и возможности ее

использования:

Состав и содержание проектной документации по сохранению объектов

культурного наследия (в целом, этапы, локальные работы):

Раздел 1. Предварительные работы:
Раздел 2. Комплексные научные исследования:
Раздел 3. Проект реставрации и приспособления
эскизный проект (архитектурные и конструктивные решения проекта)	проект
Раздел 4. Рабочая проектная документация:

Проведение экспертизы проектной документации:

Председатель комитета по градостроительной

политике, архитектуре и капитальному строительству

администрации муниципального образования

"Город Саратов"                                                     ______________   __________

(подпись)            (Ф.И.О.)