Решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области от 26.01.2006 № 2

 



           ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
               СТРАХОВАНИЯ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

                              ПРАВЛЕНИЕ

                               РЕШЕНИЕ

                       от 26 января 2006 г. N 2


            О порядке формирования и расходования резервов
                  страховых медицинских организаций

     В   целях   рационального   распределения   финансовых    средств
обязательного  медицинского  страхования  и  во   исполнение   приказа
Федерального   фонда   ОМС   от   17.03.1999   N 20    "Об утверждении
"Методических рекомендаций по  установлению  территориальными  фондами
обязательного медицинского страхования нормативов финансовых  резервов
и расходов на ведение  дела  для  страховых  медицинских  организаций,
осуществляющих обязательное медицинское страхование"  правление  ТФОМС
ЕАО

     РЕШИЛО:
     1. Утвердить  прилагаемое  Положение   о   порядке   формирования
финансовых резервов и расходов на ведение дела  страховых  медицинских
организаций, осуществляющих обязательное  медицинское  страхование  на
территории Еврейской автономной области с дополнениями и  уточнениями.
     2. Настоящее решение вступает в силу с даты принятия решения.


     Председатель правления                            А. Ф. ТИХОМИРОВ



                                                            УТВЕРЖДЕНО
                                                    Решением правления
                                            территориального фонда ОМС
                                          Еврейской автономной области
                                                     от 26.01.2006 N 2

                              ПОЛОЖЕНИЕ
        О ПОРЯДКЕ ФОРМИРОВАНИЯ ФИНАНСОВЫХ РЕЗЕРВОВ И РАСХОДОВ
  НА ВЕДЕНИЕ ДЕЛА СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ
                 ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
              НА ТЕРРИТОРИИ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

     1. Общие положения

     Настоящее   Положение   разработано   на   основании    следующих
нормативных документов: - Закона РФ "О медицинском страховании граждан
в  Российской  Федерации";  -  Положения   о   страховых   медицинских
организациях,  осуществляющих  обязательное  медицинское  страхование,
утвержденного  постановлением   Совета   Министров   -   Правительства
Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018  (в  редакции  Постановлений
Правительства  РФ  от  19.06.1998  N 619,  от  14.10.2005  N 615);   -
Методических рекомендаций  по  установлению  территориальными  фондами
обязательного медицинского страхования нормативов финансовых  резервов
и расходов на ведение  дела  для  страховых  медицинских  организаций,
осуществляющих  обязательное  медицинское  страхование,   утвержденных
приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования  от
17.03.1999  N 20;  -  Правил  обязательного  медицинского  страхования
граждан  Российской  Федерации   в   Еврейской   автономной   области,
утвержденных постановлением правительства Еврейской автономной области
от 09.12.2005 N 310-пп.  С  целью  обеспечения  социального  равенства
граждан в системе обязательного медицинского страхования и  финансовой
устойчивости   системы   ОМС   территориальный   фонд    обязательного
медицинского  страхования  (далее  по  тексту  -  Фонд)   осуществляет
финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным
подушевым  нормативам  в  соответствии  с  заключенными   между   ними
договорами финансирования обязательного  медицинского  страхования,  а
также  контроль  за  целевым  и  рациональным  использованием  средств
обязательного   медицинского   страхования.   Страховые    медицинские
организации  используют  полученные  от  Фонда  по  дифференцированным
подушевым   нормативам   средства   на   оплату   медицинских   услуг,
формирование  резервов,  на  оплату  расходов  по  ведению   дела   по
обязательному   медицинскому   страхованию.   Страховые    медицинские
организации несут ответственность в  пределах  полученных  средств  на
финансирование   обязательного   медицинского   страхования.    Данное
Положение вступает в силу с момента утверждения.
     2. Порядок формирования и использования финансовых
     резервов страховых медицинских организаций

     Нормативы формирования финансовых фондов и резервов в процентах к
финансовым средствам, передаваемым страховым медицинским  организациям
на проведение обязательного медицинского страхования,  устанавливаются
правлением Фонда. Страховая медицинская  организация  для  обеспечения
выполнения  принятых  обязательств   по   оплате   медицинских   услуг
застрахованным образует следующие резервы: - резерв оплаты медицинских
услуг; - запасной резерв; -  резерв  финансирования  предупредительных
мероприятий. Резервы, образуемые страховой  медицинской  организацией,
не  подлежат  изъятию  в  соответствующие   бюджеты.   РЕЗЕРВ   ОПЛАТЫ
МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - это  финансовые  средства,  формируемые  страховой
медицинской организацией для предстоящей  оплаты  медицинской  помощи,
оказанной  застрахованным  в  объеме  и  на  условиях  территориальной
программы обязательного медицинского страхования (при избытке  текущих
поступлений, предназначенных на эти цели)  в  течение  срока  действия
договоров  страхования.  Средства  резерва  оплаты  медицинских  услуг
используются  только   на   оплату   медицинской   помощи,   оказанной
застрахованным по обязательному медицинскому страхованию. Если лечение
застрахованного было начато во время действия договора страхования, то
оно оплачивается в полном объеме, даже если  договор  страхования  был
прекращен   как   незаявленный   убыток    страховщика.    Источниками
формирования резерва оплаты медицинских услуг являются: - 90%  остатка
средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде;
-  суммы   сверхлимитных   средств   запасного   резерва   и   резерва
финансирования предупредительных мероприятий; - 10 процентов  средств,
остающихся в страховой медицинской организации после  неполной  оплаты
счетов  ЛПУ  по  результатам  экспертной  оценки  качества   оказанной
медицинской  помощи.  Временно  свободные  средства   резерва   оплаты
медицинских  услуг  могут  размещаться  в  банковских   депозитах   по
согласованию с правлением фонда.  ЗАПАСНОЙ  РЕЗЕРВ  -  это  финансовые
средства, формируемые страховой медицинской организацией  при  наличии
свободных средств после оплаты представленных медицинским  учреждением
счетов и для покрытия превышения расходов на оплату медицинских  услуг
над средствами резерва оплаты медицинских  услуг.  Средства  запасного
резерва могут использоваться  только  на  оплату  медицинской  помощи,
оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию,  в
случае недостатка средств в резерве оплаты  медицинских  услуг.  Сумма
средств в запасном резерве не должна  превышать  одномесячного  запаса
средств,  направляемых  на  оплату   медицинской   помощи   в   объеме
территориальной  программы  обязательного  медицинского   страхования,
рассчитанного как средняя  величина  за  предыдущий  отчетный  период.
Источниками формирования запасного резерва  являются:  -  10%  остатка
средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде.
Формирование   производится    до    достижения    резервом    объема,
установленного нормативом
     Временно свободные средства запасного  резерва  по  обязательному
медицинскому страхованию могут размещаться в банковских  депозитах  по
согласованию    с    правлением    Фонда.    РЕЗЕРВ     ФИНАНСИРОВАНИЯ
ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ   МЕРОПРИЯТИЙ    по    обязательному    медицинскому
страхованию - это целевой специализированный резерв, то есть средства,
формируемые  страховой  медицинской  организацией  для  финансирования
мероприятий по  снижению  заболеваемости  среди  населения,  повышению
качества  и  доступности  медицинской  помощи  и  других  мероприятий,
способствующих снижению затрат на реализацию территориальной программы
обязательного  медицинского   страхования.   Сумма   средств   резерва
финансирования  предупредительных  мероприятий  не  должна   превышать
половины месячного запаса средств, направляемых на оплату  медицинской
помощи в объеме территориальной программы  обязательного  медицинского
страхования, рассчитанного как средняя величина за предыдущий отчетный
период.  Источниками  формирования   данного   резерва   являются:   -
отчисления  от  средств,  полученных  от  Фонда,  в   соответствии   с
установленным  нормативом;  -  70  процентов  средств,  остающихся   в
страховой медицинской организации после неполной оплаты счетов ЛПУ  по
результатам экспертной оценки качества оказанной  медицинской  помощи.
Направления  использования  резерва  финансирования  предупредительных
мероприятий: - развитие  первичной  медицинской  помощи;  -  повышение
квалификации медицинских  работников,  в  том  числе  по  эксплуатации
современной  медицинской  техники;  -  финансирование   дополнительных
(сверх   территориальной    программы    ОМС)    профилактических    и
оздоровительных   услуг.   Временно   свободные    средства    резерва
финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут  размещаться
в банковских депозитах по согласованию с правлением  Фонда.  Страховые
медицинские организации расходуют эти средства в  течение  года  таким
образом, чтобы их сумма по состоянию на конец года составляла не более
1/4 величины данного резерва, установленной Фондом.
     3. Распределение доходов, полученных от использования
     временно свободных финансовых средств

     Доходы, полученные от использования временно свободных финансовых
средств резервов  страховых  медицинских  организаций,  распределяются
следующим  образом:  -  80%  доходов  направляются  в  резерв   оплаты
медицинских   услуг;   -   10%   доходов   направляются    в    резерв
предупредительных  мероприятий;  -  10%  доходов   являются   доходами
страховой медицинской  организации  и,  после  уплаты  соответствующих
налогов,  используются  на  собственные  нужды  страховой  медицинской
организации.   Конкретный   порядок   использования   данных   средств
устанавливается  руководителем  страховой   медицинской   организации.
Страховая   медицинская   организация    несет    полную    финансовую
ответственность в случае невозврата (возврата только  части)  средств,
размещенных  в  банковских  депозитах,  или  убытков,  полученных   от
инвестирования в ценные бумаги, и обязана возместить в  полном  объеме
причиненный ущерб за счет собственных средств.
     4. Условия предоставления территориальным Фондом ОМС
     субвенции страховой медицинской организации
     и порядок ее использования

     В  соответствии  с  договором  о   финансировании   обязательного
медицинского страхования страховая медицинская  организация  в  случае
недостатка  средств   для   оплаты   медицинской   помощи   в   рамках
территориальной программы ОМС обращается в  Фонд  за  субвенцией.  При
установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  для   недостатка
финансовых средств  у  страховой  медицинской  организации  на  оплату
медицинской помощи застрахованным Фонд выделяет страховой  медицинской
организации  субвенцию.  Средства,  предоставляемые  Фондом  страховой
медицинской организации в виде субвенции, являются  дополнительными  к
средствам,  перечисляемым  в  соответствии  с  условиями  договора   о
финансировании  обязательного  медицинского   страхования.   Субвенция
предоставляется  страховой   медицинской   организации   при   условии
использования  на   оплату   оказанных   медицинских   услуг   текущих
поступлений средств обязательного  медицинского  страхования,  средств
резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва. Субвенции  имеют
целевой характер и предоставляются  не  чаще  чем  2  раза  в  течение
календарного  года,  и  не  могут  быть  направлены  на   формирование
страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по  обязательному
медицинскому страхованию.
     5. Средства на ведение дела

     Средства  на  ведение  дела  предназначены   для   финансирования
организационной  деятельности  страховой  медицинской  организации  по
обязательному медицинскому страхованию  и  являются  составной  частью
себестоимости   страховых   услуг   по   обязательному    медицинскому
страхованию, что учитывается при  определении  объемов  финансирования
страховой медицинской организации. Норматив расходов на  ведение  дела
по обязательному медицинскому страхованию  устанавливается  правлением
Фонда. Состав расходов страховой медицинской  организации  на  ведение
дела по обязательному медицинскому страхованию определяется  налоговым
законодательством  и   нормативными   документами   по   обязательному
медицинскому страхованию.
     6. Использование средств, остающихся в распоряжении
     страховой медицинской организации после неполной оплаты
     счетов ЛПУ по результатам экспертизы качества
     медицинской помощи

     Суммы  средств   ОМС,   остающиеся   в   распоряжении   страховой
медицинской  организации  после  неполной  оплаты  счетов  медицинских
учреждений по  результатам  экспертизы  качества  медицинской  помощи,
являются средствами от  основной  деятельности  страховой  медицинской
организации. Обобщенные по лечебно-профилактическим учреждениям  суммы
недоплаченных средств обязательного медицинского  страхования  уже  не
входят в состав тарифов на медицинские услуги и используются следующим
образом:  -  70  процентов  направляется  в  резерв  предупредительных
мероприятий и используется на устранение причин  неудовлетворительного
качества медицинской помощи. Не разрешается использовать эти  средства
на оплату труда  персонала  медицинских  учреждений;  -  10  процентов
направляется  в  резерв  оплаты  медицинских  услуг;  -  20  процентов
используется на оплату расходов по ведению дела страховой  медицинской
организации  и,  в  первую  очередь,  на  организацию   и   проведение
экспертизы качества медицинской помощи. Контроль адресного и  целевого
назначения средств, направляемых на устранение причин  некачественного
оказания   медицинских   услуг,   обеспечивают   Фонд   и   управление
здравоохранения правительства ЕАО.