Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области от 30.10.2006 № 243-од

 



           ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
               СТРАХОВАНИЯ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ

                    от 30 октября 2006 г. N 243-од


         Об утверждении Положения о вневедомственном контроле
            качества медицинской помощи на территории ЕАО

     В соответствии с Основами законодательства  Российской  Федерации
об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации от 28.06.1991
N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в  Российской  Федерации",
Приказом Министерства  здравоохранения  России  и  Федерального  фонда
обязательного  медицинского   страхования   от   24.10.1996   N 363/77
"О совершенствовании контроля качества  медицинской  помощи  населению
Российской  Федерации"  и  методическими  рекомендациями  "Организация
вневедомственного  контроля  качества  медицинской  помощи  в  системе
обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации",
утвержденными директором Федерального фонда ОМС  А.  М.  Тарановым  от
12.05.1999

     ПРИКАЗЫВАЮ:
     1. Утвердить  Положение  о  вневедомственном  контроле   качества
медицинской  помощи  на  территории  Еврейской  автономной  области  с
приложениями: N 1. Положение о внештатном медицинском  эксперте,  N 2.
Перечень нарушений условий договора и размеры частичного  или  полного
невозмещения  затрат  по  оказанию  медицинских  услуг,  N 3.  Регистр
внештатных экспертов территориального фонда обязательного медицинского
страхования   ЕАО.  
      2. Рекомендовать   руководителям   учреждений    здравоохранения 
области,  директорам страховых  медицинских  организаций, работающим в 
системе ОМС  ЕАО,  использовать  в  работе  утвержденное Положение о 
вневедомственном контроле качества медицинской  помощи  на
территории Еврейской автономной области с  приложениями.  
      3. Признать утратившим  силу   приказ   территориального   фонда 
обязательного медицинского  страхования  ЕАО от  29.06.2005  N 116-од 
 "Об утверждении
Положения о вневедомственном контроле качества медицинской  помощи  на
территории ЕАО". 
      4.  Контроль  за  исполнением  приказа  возложить  на
заместителя исполнительного директора ТФОМС ЕАО Писареву О. Ю.


     Исполнительный директор                            В. С. ЕЛИЗАРОВ



                              ПОЛОЖЕНИЕ
       О ВНЕВЕДОМСТВЕННОМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
              НА ТЕРРИТОРИИ ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

     Целью   осуществления   вневедомственного    контроля    качества
медицинской   помощи   является:   -   обеспечение   прав   пациентов,
застрахованных по ОМС, на  получение  медицинской  помощи  надлежащего
качества в  объеме  и  на  условиях,  соответствующих  территориальной
программе обязательного медицинского страхования Еврейской  автономной
области  как  части  Программы  государственных  гарантий  обеспечения
граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью,  а  также
обеспечение   рационального   использования   средств    обязательного
медицинского страхования;  -  обеспечение  единого  подхода  к  оценке
качества  медицинской  помощи;  -  повышение  эффективности   контроля
качества  медицинской  помощи;  -  вовлечение  в  процесс   управления
качеством медицинской помощи врачей, их профессиональных  объединений,
граждан, а также иных  лиц,  участвующих  в  системе  вневедомственной
экспертизы качества медицинской  помощи;  -  обеспечение  контроля  за
соблюдением гарантий качества  медицинской  помощи  всеми  участниками
правоотношений в сфере обеспечения  медицинской  помощи;  -  получение
полной и  достоверной  информации  о  качестве  медицинской  помощи  в
области;  -  обеспечение  совместно  с   управлением   здравоохранения
правительства   ЕАО   единой   политики   в    вопросах    подготовки,
переподготовки и повышения  квалификации  врачей  и  иных  медицинских
кадров; - обеспечение рационального подхода к  распределению  денежных
средств при финансировании деятельности медицинских  учреждений  через
систему   обязательного   медицинского   страхования   и    бюджетного
финансирования; - выявление врачебных ошибок, описание их  реальных  и
возможных  последствий,  выяснение  причин  их  возникновения,  выдача
рекомендаций по их предотвращению и устранению; - создание  механизмов
для установления обстоятельств, являющихся основанием  для  применения
мер  юридической  ответственности  к   медицинским   учреждениям   при
неисполнении  или  ненадлежащем  исполнении  договорных  обязательств,
принимаемых ими в  отношении  объемов,  качества  и  условий  оказания
медицинских   услуг;   -   создание   механизмов   для    установления
обстоятельств, являющихся основанием для возникновения обязательств по
возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью  застрахованного;  -
обеспечение единого  подхода  при  использовании  экспертизы  качества
медицинской   помощи   при   разрешении   споров   между   участниками
обязательного медицинского страхования  как  в  досудебном,  так  и  в
судебном  порядке.  Объектом  контроля  является  медицинская  помощь,
представляющая    собой    комплекс     профилактических,     лечебно-
диагностических  и  реабилитационных  мероприятий,  осуществляемых  по
определенной технологии с целью достижения конкретных результатов  для
застрахованного по ОМС  пациента  и  его  удовлетворенности  оказанной
медицинской помощью. Субъектами  вневедомственного  контроля  качества
медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением,  являются
Страховщики  (страховые  медицинские  организации,  далее  -  СМО)   и
территориальный фонд обязательного  медицинского  страхования  ЕАО  (в
случае  выполнения  им  функций  Страховщика).  Право  на   проведение
вневедомственного  контроля  закреплено   за   названными   субъектами
Основами законодательства  Российской  Федерации  об  охране  здоровья
граждан,  Законом  Российской  Федерации  "О медицинском   страховании
граждан в  Российской  Федерации",  Типовыми  правилами  обязательного
медицинского  страхования,  Постановлением  Правительства   Российской
Федерации  "Об утверждении  Положения  о  лицензировании   медицинской
деятельности", Приказом  Минздрава  России  и  Федерального  фонда  от
24.10.1996 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской
помощи населению Российской Федерации". Финансирование деятельности по
проведению  вневедомственного  контроля  качества  медицинской  помощи
осуществляется  за  счет  средств  на  ведение  дела  Страховщиков   в
соответствии   с   методическими   рекомендациями   по    установлению
территориальными  фондами   обязательного   медицинского   страхования
нормативов  финансовых  резервов  и  расходов  на  ведение  дела   для
страховых   медицинских   организаций,   осуществляющих   обязательное
медицинское страхование, утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС
от 17.03.1999 N 20. Вневедомственный контроль качества  осуществляется
по следующим направлениям: - анализ результатов  оказания  медицинской
помощи  населению;  -  подготовка  рекомендаций  по  совершенствованию
организации и повышению качества медицинской помощи и контроль  за  их
выполнением;  -   изучение   удовлетворенности   пациентов   оказанной
медицинской помощью; -  проверка  выполнения  договорных  обязательств
между   учреждением   здравоохранения   и   страховыми    медицинскими
организациями;  -  оценка  возможностей   учреждения   здравоохранения
гарантировать  требуемый  уровень  качества  медицинской   помощи;   -
правильность применения тарифов и соответствия предъявленных к  оплате
счетов выполненному объему; -  другие  виды  контроля,  осуществляемые
субъектами  в  пределах  своей  компетенции.   Страховая   медицинская
организация в силу своей компетенции: - организует  и  осуществляет  в
рамках   заключенных   договоров   обязательного    и    добровольного
медицинского страхования контроль качества, объема и  сроков  оказания
медицинской помощи штатными  экспертами,  а  также  путем  привлечения
внештатных, входящих в регистр,  экспертов  на  договорной  основе;  -
определяет соответствие выставленных  к  оплате  счетов  за  оказанные
медицинские услуги их истинному  объему  и  качеству,  территориальной
программе обязательного медицинского страхования с правом частично или
полностью не  возмещать  затраты  по  оказанию  медицинских  услуг;  -
предъявляет претензии и иски лечебно-профилактическим  учреждениям  по
возмещению   ущерба,   причиненного   застрахованным   гражданам;    -
информирует управление здравоохранения правительства ЕАО о  выявленных
в  ходе  экспертной  работы  недостатках   в   деятельности   лечебно-
профилактических  учреждений;  -  заключает  договоры  на   выполнение
медицинской  экспертизы  качества  с  компетентными  организациями   и
специалистами; - участвует в разработке тарифов на медицинские услуги;
- обращается в установленном порядке в Росздравнадзор с  заявлением  о
приостановлении или прекращении  действия  лицензии;  -  перезаключает
договоры  на   предоставление   лечебно-профилактической   помощи   по
обязательному   медицинскому   страхованию   в    случаях    выявления
неоднократных и серьезных  нарушений  в  оказании  медицинской  помощи
застрахованным.   Проведение   вневедомственного   контроля   качества
медицинской помощи осуществляют штатные эксперты Страховщиков и  ТФОМС
ЕАО,   а   также   внештатные   медицинские   эксперты,   входящие   в
территориальный регистр, утвержденный приказом ТФОМС ЕАО и  допущенные
к экспертизе качества медицинской помощи  в  соответствии  с  Приказом
Минздрава  России  и  Федерального  фонда   от   24.10.1996   N 363/77
"О совершенствовании контроля качества  медицинской  помощи  населению
Российской Федерации". В целях соблюдения конфиденциальности сведений,
составляющих  согласно  ст.  61  Основ   законодательства   Российской
Федерации  об  охране  здоровья  граждан  врачебную  тайну,   субъекты
вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются
Приказом Федерального  фонда  ОМС  от  25.03.1998  N 30  "О соблюдении
конфиденциальности  сведений,  составляющих  врачебную  тайну".   Всем
сотрудникам  территориального  фонда  ОМС  и   страховых   медицинских
организаций, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся  в
силу  своих  служебных  и  профессиональных  обязанностей  медицинской
документацией,  оформляется  соответствующий   допуск   к   сведениям,
составляющим врачебную  тайну.  Вневедомственный  контроль  объемов  и
качества медицинской помощи,  осуществляемый  в  рамках  договоров  на
оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)  по  ОМС,
включает в себя первичный экспертный контроль  соответствия  оказанной
медицинской помощи договорным обязательствам и принятому в ЕАО порядку
оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а  также  экспертизу  качества
медицинской помощи  (далее  -  ЭКМП).  Первичный  экспертный  контроль
проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов  (реестров)
за оказанные медицинские услуги  штатными  специалистами  (экспертами-
организаторами)  Страховщиков  с   использованием   автоматизированных
компьютерных  систем  или  неавтоматизированным  методом.   Первичному
контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью: - проверки
правильности  оформления  счетов;   -   идентификации   принадлежности
застрахованных   пациентов   к   данному   Страховщику;   -   проверки
правильности  кодирования  медицинских   услуг   и   их   соответствия
территориальной программе ОМС; - проверки  обоснованности  примененных
тарифов в счетах и правильности расчетов стоимости медицинских  услуг;
-  анализа  экономико-статистической  информации.  При   необходимости
штатный  эксперт  имеет  право  провести  анализ  карты  выбывшего  из
стационара, талон  амбулаторного  пациента  и  первичной  документации
(амбулаторная карта, история  болезни  и  т.д.).  В  случае  выявления
дефектов оплата счетов может быть  приостановлена  или  отклонена,  на
основании первичного экспертного  заключения  медицинскому  учреждению
могут частично  или  полностью  не  возмещаться  затраты  по  оказанию
медицинских услуг  в  соответствии  с  условиями  договора.  Результат
первичного  контроля  может  служить   поводом   для   организации   в
медицинском учреждении целевой ЭКМП. Различают плановые (выборочные) и
целевые  (индивидуальные)  экспертизы  качества  медицинской   помощи.
Плановая  экспертиза  проводится  в   медицинском   учреждении   после
статистического отбора не  реже  1  раза  в  год  по  плану  проверок,
разработанному страховой медицинской  организацией  и  доведенному  до
сведения медицинских  учреждений  и  ТФОМС  ЕАО.  Плановой  экспертизе
подвергается не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в  каждом
медицинском  учреждении  за  проверяемый  период.   Целевой   является
экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи,  проводимая  по
определенным поводам:  -  письменная  жалоба  пациента,  его  законных
представителей  на   качество   медицинской   помощи   в   медицинском
учреждении;  -  необходимость  подтверждения  надлежащего   объема   и
качества медицинской помощи в случае возникновения сомнений, возникших
при первичном  экспертном  контроле;  -  случаи  летальных  исходов  и
инвалидизации    пациентов    (требуют    особого    внимания).    При
неудовлетворенности  результатами  экспертизы  одного  из   участников
системы вневедомственного контроля качества медицинской  помощи  может
проводится реэкспертиза (повторная ЭКМП), в том числе и  за  пределами
ЕАО по договоренности с органами  управления  здравоохранения  другого
субъекта РФ. Прибыв в медицинское учреждение, эксперт обязан вместе  с
предписанием   на   проведение   экспертизы   предъявить   руководству
медицинского учреждения удостоверение эксперта.  На  время  проведения
экспертной  проверки  руководство  медицинского   учреждения   обязано
предоставить  эксперту  всю   необходимую   медицинскую   документацию
(медицинские  карты  стационарного  и  амбулаторного   больного).   По
договоренности с руководством медицинского  учреждения  эксперт  может
использовать  архивную  медицинскую  документацию   для   углубленного
анализа  на  срок  не  более  месяца.  Эксперт   по   согласованию   с
администрацией лечебно-профилактического  учреждения  может  проводить
очную экспертизу застрахованных и условий оказания медицинской помощи.
В процессе своей деятельности эксперт не должен создавать  препятствия
основной деятельности медицинского учреждения.  Страховая  медицинская
организация имеет право проводить экспертизу только  случаев  оказания
медицинской  помощи  пациентам,  застрахованным  этой  СМО  по   видам
медицинской помощи, входящим в территориальную программу ОМС за  любой
отчетный период, но не более 6 месяцев. По итогам проверки оформляется
акт экспертной оценки страхового случая установленной  формы,  который
обязательно    должен    быть    подписан    руководителем    лечебно-
профилактического учреждения. При несогласии медицинского учреждения с
результатами экспертизы оформляется протокол разногласий в течение  10
дней  со   дня   проведения   экспертизы   и   руководитель   лечебно-
профилактического    учреждения    может     выступить     инициатором
метаэкспертизы. Спорные случаи разрешаются путем переговоров эксперта,
лечащего  врача,  по   чьей   медицинской   документации   проводилась
экспертиза, руководителя  лечебного  учреждения  и  начальника  отдела
медицинской экспертизы СМО или врача-организатора.  В  случаях,  когда
акт  остается  неподписанным  и  не  назначается  метаэкспертиза,  СМО
принимает самостоятельное решение о применении недоплат в соответствии
с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
по   обязательному   медицинскому   страхованию.   Первый    экземпляр
экспертного заключения хранится  в  СМО  не  менее  3  лет.  В  случае
судебного разбирательства - не менее 5 лет.  При  выявлении  нарушений
договорных  обязательств  в  отношении  объемов,  качества  и  условий
оказания медицинской помощи Страховщик вправе частично  или  полностью
не возмещать затраты медицинского учреждения по  оказанию  медицинских
услуг. Средства, оставшиеся у Страховщика после частичной  или  полной
неоплаты   медицинских   услуг,   используются   в   соответствии    с
методическими рекомендациями по установлению территориальными  фондами
обязательного медицинского страхования норматива финансовых резервов и
расходов   на   ведение   для   страховых   медицинских   организаций,
осуществляющих  обязательное  медицинское  страхование,  утвержденными
Приказом Федерального  фонда  ОМС  от  17.03.1999  N 20.  Споры  между
сторонами по вопросам финансово-экономической деятельности решаются  в
областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские  услуги  в
системе  обязательного  медицинского  страхования.  После   проведения
экспертизы в отношении обратившегося лица (пациента или его  законного
представителя) ему на руки выдается копия экспертного заключения  либо
выписка из него.  Гражданин  или  его  законный  представитель  ставит
подпись на оригинале и его копиях при его получении. Копии экспертного
заключения  направляются  в  лечебно-профилактическое   учреждение   с
сопроводительным  письмом,  где  указываются   рекомендации   СМО   по
устранению недостатков, выявленных при  экспертизе.  ТФОМС  ЕАО  имеет
право контролировать  экспертную  деятельность  СМО  путем  проведения
мета- и реэкспертиз. Целями мета- и реэкспертизы  являются  достижение
объективности ЭКМП и урегулирование разногласий между СМО  и  лечебно-
профилактическими  учреждениями.   Задачами   мета-   и   реэкспертизы
являются: - анализ экспертной деятельности СМО; - анализ  деятельности
отдельных экспертов. ТФОМС ЕАО вправе проводить мета-  и  реэкспертизу
за любой отчетный период, но не более чем за  6  месяцев.  Документами
для проведения мета- и  реэкспертизы  служат  акты  экспертной  оценки
страхового случая и  первичная  медицинская  документация.  Назначение
мета- и реэкспертизы оформляется приказом ТФОМС. Для экспертной оценки
ТФОМС привлекает необходимых экспертов ЕАО либо других  субъектов  РФ.
Установленный  срок  проведения  повторной  экспертизы  -   30   дней.
Результаты обсуждаются с руководством СМО. В случае выявления дефектов
в работе СМО по экспертной  деятельности  ТФОМС  ЕАО  имеет  право:  -
исключить врача-эксперта из  территориального  регистра  экспертов;  -
признать действия по наложению штрафов СМО к  ЛПУ  необоснованными;  -
информировать Федеральную службу страхового надзора  о  несоответствии
деятельности СМО по экспертизе качества медицинской  помощи  и  защите
прав застрахованных условиям  договора  между  территориальным  фондом
обязательного медицинского страхования и Страховщиком. Спорные случаи,
возникающие у сторон на данном уровне, могут рассматриваться в суде  в
установленном порядке.



                                                        Приложение N 1
                                      к приказу территориального фонда
                            обязательного медицинского страхования ЕАО
                                                от 30.10.2006 N 243-од


                              ПОЛОЖЕНИЕ
                  О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ

     1. Общие положения

     Экспертом   может   быть   специалист   с   высшим    медицинским
образованием,  получивший  подготовку  по  врачебной  специальности  и
имеющий стаж работы по ней не менее 10  лет,  высшую  квалификационную
категорию или ученую  степень,  прошедший  специальную  подготовку  по
экспертизе и получивший лицензию  на  право  осуществления  экспертной
деятельности.  В  случае  отсутствия  на   территории   по   некоторым
медицинским специальностям врачей высшей  категории  в  индивидуальном
порядке по согласованию с  органом  управления  здравоохранения  могут
привлекаться  врачи  первой  категории,  работавшие   или   работающие
заведующими   отделениями,   главными   штатными    или    внештатными
специалистами.  Эксперт  проводит  работу   по   экспертизе   качества
медицинской  помощи  на   основании   договора   с   организациями   и
учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.
Эксперт в своей работе руководствуется  действующими  законодательными
актами Российской Федерации, иными  нормативно-правовыми  документами,
регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской
помощи,  Положением  о  системе  вневедомственного  контроля  качества
медицинской помощи в  Российской  Федерации  и  настоящим  Положением.
Порядок  оплаты  труда  экспертов  определяется   условиями   договора
возмездного оказания услуг между СМО и экспертом. Действия эксперта не
должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.
Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь  удостоверение
и предписание на  проведение  экспертизы.  Основной  задачей  эксперта
является оценка правильности выбора медицинской технологии,  сроков  и
качества оказываемых  медицинских  услуг  установленным  стандартам  и
условиям договора.
     2. Организация работы эксперта

     Эксперт работает с организациями и учреждениями,  имеющими  право
на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе.  Время
работы  эксперта  согласуется  организацией,  заключившей  договор   с
экспертом, с администрацией  учреждения  по  основному  месту  работы.
Эксперт  осуществляет   экспертизу   в   соответствии   с   полученным
предписанием на проведение экспертной проверки  с  соблюдением  единых
принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской
помощи,  принятых  в  Еврейской  автономной  области.  Эксперт   может
проводить   экспертизу   только   по   своей   основной    медицинской
специальности  в  пределах  компетенции,   определенной   сертификатом
специалиста. Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с
другими экспертами. Эксперт не имеет права осуществлять  экспертизу  в
медицинских  учреждениях,  с  которыми  находится  в  договорных   или
трудовых отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда
пациентом является его родственник или  больной,  в  лечении  которого
эксперт принимал участие. По окончании проведения  экспертизы  эксперт
представляет акт экспертной оценки страхового случая в  срок  согласно
договору.  Лечебно-профилактическое  учреждение   обязано   обеспечить
эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения,  связанное
с исполнением условий договора.
     3. Права, обязанности и ответственность эксперта

     Эксперт имеет право: - проводить экспертизу на местах и заочно  в
соответствии  с  установленным  порядком  и  условиями   договора;   -
пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного  случая;
- отказаться от проведения  экспертизы  до  ее  начала,  не  мотивируя
причины отказа; - отказаться от дальнейшего  проведения  экспертизы  с
уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;
- участвовать в подготовке  претензионных  и  исковых  материалов  для
рассмотрения их дополнительной экспертизой;  -  при  работе  в  группе
экспертов оформлять  особое  мнение,  отличающееся  от  мнения  других
экспертов, по результатам контроля  качества  и  требовать  проведения
дополнительной экспертизы; - вносить предложения в компетентные органы
по улучшению организации и повышению качества  медицинской  помощи;  -
получать сведения о выполнении своих рекомендаций и, в  случае,  когда
их невыполнение угрожает здоровью или жизни  пациентов,  информировать
соответствующие инстанции; - регулярно повышать свой  профессиональный
уровень. Эксперт обязан: - давать компетентную  и  объективную  оценку
качества   медицинской   помощи   на   основе   изучения   медицинской
документации, а в необходимых случаях - личного осмотра  пациентов;  -
при необходимости ходатайствовать о привлечении  к  экспертизе  других
экспертов; -  обсуждать  с  лечащим  врачом  и  руководством  лечебно-
профилактического учреждения предварительные результаты экспертизы;  -
готовить  рекомендации  по  повышению  уровня  и   качества   оказания
медицинской  помощи,  улучшению  работы  специалистов   и   учреждений
здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших  оказание
пациентам медицинской помощи ненадлежащего  качества;  -  готовить  по
результатам   экспертизы   соответствующее    заключение,    оформлять
результаты  проверки  актом  установленной   формы   и   предоставлять
экземпляр акта руководству  учреждения  здравоохранения  по  окончании
проверки; - отчитываться руководителю направляющей организации (СМО) о
результатах работы с представлением акта экспертного контроля. Эксперт
в  установленном  порядке  несет  ответственность  в  пределах   своих
полномочий  и  компетенции  за  качество  и  объективность  проводимой
экспертизы.   В   случае    несоответствия    деятельности    эксперта
профессиональным требованиям СМО,  заключившая  договор  с  экспертом,
обязана  сообщить  об  этом  в  территориальный   фонд   обязательного
медицинского страхования и Росздравнадзор, выдавший лицензию на  право
осуществления  экспертной  деятельности,   для   решения   вопроса   о
возможности продолжения им этой деятельности.



                                                        Приложение N 2
                                      к приказу территориального фонда
                            обязательного медицинского страхования ЕАО
                                                от 30.10.2006 N 243-од

                               ПЕРЕЧЕНЬ
         НАРУШЕНИЙ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА И РАЗМЕРЫ ЧАСТИЧНОГО ИЛИ
      ПОЛНОГО НЕВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

     -----T---------------------------------------------T-------------|
     | N | Перечень дефектов, нарушений | Размер |
     |п/п | |невозмещения |
     L----+---------------------------------------------+--------------
     1. Нарушение прав застрахованных:  1.1.  Необоснованный  отказ  в
оказании медицинской
     помощи, в направлении на госпитализацию, в
     госпитализации: - не повлекший за собой ухудшение состояния 15
     больного; минимальных
     размеров
     оплаты труда
     (далее -
     МРОТ)
     - повлекший за собой ухудшение состояния 20 МРОТ
     больного
     1.2. Необоснованный отказ в выборе врача или 5 МРОТ
     медицинского учреждения
     1.3. Перевод или направление застрахованного в 5 МРОТ
     другое медицинское учреждение без его
     согласия при наличии лицензии на данный вид
     медицинской помощи
     2. Дефекты   в   выполнении    медицинских    стандартов:    2.1.
Несвоевременное выполнение или невыполнение
     по основному или сопутствующему заболеванию
     медицинских  стандартов  при:  -  повторной  госпитализации;  50%
тарифа
     - обоснованном повторном (в течение суток) 100% тарифа
     вызове бригады СМП; - ухудшении состояния больного, развитии 100%
тарифа
     осложнений; - летальном исходе; 100% тарифа
     - расхождении клинического и 100% тарифа
     патолого-анатомического диагнозов
     2.2. Некачественное выполнение диагностических 75% тарифа
     мероприятий (манипуляций, исследований,  консультаций),  неверная
их трактовка, приведшие к диагностической ошибке, ошибочной
     тактике лечения или удлинению сроков
     (удорожанию) лечения
     2.3. Некачественное выполнение лечебных, 75% тарифа
     профилактических, реабилитационных
     мероприятий, приведшее к ухудшению состояния
     пациента или удлинению сроков (удорожанию)
     лечения
     2.4. Преждевременное прекращение лечения, 75% тарифа
     приведшее к ухудшению состояния  больного,  развитию  осложнения,
обострению, утяжелению
     течения заболевания (кроме документально
     оформленных случаев прекращения лечения по
     инициативе пациента или его законных
     представителей)
     2.5. Несвоевременное направление на 75% тарифа
     госпитализацию, приведшее к ухудшению
     состояния больного или удлинению сроков
     (удорожанию) лечения
     2.6. Необоснованное превышение медицинского 20% тарифа
     стандарта ("излишние" манипуляции, процедуры, исследования)
     2.7. Необоснованная госпитализация, направление на 100% тарифа
     госпитализацию: - проведение в стационарных условиях
     обследования и лечения амбулаторного уровня; - лечение больных не
по профилю отделений; - госпитализация в хирургические отделения для
     плановых операций больных в состоянии
     обострения сопутствующих хронических
     заболеваний; - госпитализация в стационары для
     обследования и оформления в другие учреждения
     2.8. Некачественное ведение медицинской 20% тарифа
     документации (отсутствие основополагающей для
     диагностики и лечения информации, интерпретации  анамнестических,
физикальных и
     лабораторных данных)
     3. Нарушения в работе ЛПУ, наносящие
     экономический  ущерб   страховщику:   3.1.   Взимание   платы   с
застрахованного или 100% тарифа
     Страхователя    за    медицинские     услуги,     предусмотренные
территориальной программой
     ОМС
     3.2. Завышение объема и стоимости (включение в 100% суммы
     счет неоказанных медицинских услуг и другие завышения
     способы завышения)
     3.3. Отсутствие без уважительной причины 100% тарифа
     медицинской документации, подтверждающей факт
     оказания медицинской услуги
     3.4. Несвоевременное предоставление или дефекты 0,1%
     оформления реестров, счетов и другой выставленной
     финансовой документации суммы
     неверно
     оформленного
     документа
     3.5. Необеспечение представителя Страховщика 1 МРОТ за
     возможностью свободного ознакомления с каждый день
     деятельностью ЛПУ по ОМС
     3.6. Непредоставление страховщику в срок 5 МРОТ
     дефектурных карт на выявленные недостатки по
     ОМС в других ЛПУ
     4. Обоснованные жалобы на деонтологические 10 МРОТ
     нарушения в работе ЛПУ


                                                        Приложение N 3
                                                             к приказу
                                  территориального фонда обязательного
                                          медицинского страхования ЕАО
                                                от 30.10.2006 N 243-од

         РЕГИСТР ВНЕШТАТНЫХ ЭКСПЕРТОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                     ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

     -----T---------------T-----------------T-------------------------|
     | NN | Фамилия, имя, |  Специальность  | Место работы            |
     |п/п | отчество      |                 |                         |
     +----+---------------+-----------------+-------------------------+
     |1.  |Бичуцкий Ю. Б. |Рентгенолог      |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |2.  |Бреев Д. В.    |Хирург           |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |3.  |Брюханова В. Ф.|Терапевт         |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |4.  |Бутько В. Ф.   |Трансфузиолог    |ОГУЗ "Станция переливания|
     |    |               |                 |крови"                   |
     |    |               |                 |                         |
     |5.  |Брайченко И. В.|Терапевт         |Биробиджанский           |
     |    |               |                 |медицинский колледж      |
     |    |               |                 |                         |
     |6.  |Березань П. М. |Отоларинголог    |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |7.  |Вайнштейн Т. Т.|Фтизиатр         |ОГУЗ                     |
     |    |               |                 |"Противотуберкулезный    |
     |    |               |                 |диспансер"               |
     |    |               |                 |                         |
     |8.  |Винник Е. Н.   |Врач по          |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |функциональной   |                         |
     |    |               |диагностике      |                         |
     |    |               |                 |                         |
     |9.  |Ворожбит Т. И. |Акушер-гинеколог |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |10. |Вергилес А. Я. |Эндокринолог     |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |11. |Вергилес В. Т. |Невролог         |ОГУЗ "Психиатрическая    |
     |    |               |                 |больница"                |
     |    |               |                 |                         |
     |12. |Гугунашвили    |Педиатр          |ОГУЗ "Детская областная  |
     |    |М. Ф.          |                 |больница"                |
     |    |               |                 |                         |
     |13. |Гасиленко К. К.| Уролог          |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |14. |Глухова Л. Б.  |Психиатр         |ОГУЗ "Психиатрическая    |
     |    |               |                 |больница"                |
     |    |               |                 |                         |
     |15. |Градусова Н. М.|Провизор         |Управление               |
     |    |               |                 |здравоохранения          |
     |    |               |                 |                         |
     |16. |Гребенников    |Акушер-гинеколог |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |А. Н.          |                 |                         |
     |    |               |                 |                         |
     |17. |Егин А. И.     |Анестезиолог-    |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |реаниматолог     |                         |
     |    |               |                 |                         |
     |18. |Жуганова Л. Г. |Физиотерапевт    |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |19. |Иванов С. Г.   |Психиатр         |ОГУЗ "Психиатрическая    |
     |    |               |                 |больница"                |
     |    |               |                 |                         |
     |20. |Кесельман А. И.|Гинеколог        |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |21. |Клейман Е. И.  |Хирург           |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |22. |Мудрагелев     |Травматолог-     |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |В. В.          |ортопед          |                         |
     |    |               |                 |                         |
     |23. |Малышев А. И.  |Онколог          |ОГУЗ "Онкологический     |
     |    |               |                 |диспансер"               |
     |    |               |                 |                         |
     |24. |Насонов М. Ю.  |Терапевт         |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |25. |Нестеренко     |Стоматолог       |ОГУЗ "Стоматологическая  |
     |    |А. И.          |                 |поликлиника"             |
     |    |               |                 |                         |
     |26. |Пискунова Р. П.|Невролог         |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |27. |Пухлова О. В.  |Неонатолог       |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |28. |Привалова Н. К.|Инфекционист     |ОГУЗ "Инфекционная       |
     |    |               |                 |больница"                |
     |    |               |                 |                         |
     |29. |Родникова Л. В.|Педиатр          |ОГУЗ "Детская областная  |
     |    |               |                 |больница"                |
     |    |               |                 |                         |
     |30. |Сигалова И. В. |Фтизиатр         |ОГУЗ                     |
     |    |               |                 |"Противотуберкулезный    |
     |    |               |                 |диспансер"               |
     |    |               |                 |                         |
     |31. |Соколов П. Н.  |Травматолог-     |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |ортопед          |                         |
     |    |               |                 |                         |
     |32. |Таенкова Р. Р. |Терапевт         |ОГУЗ "Психиатрическая    |
     |    |               |                 |больница"                |
     |    |               |                 |                         |
     |33. |Уманский Ф. А. |Инфекционист     |ОГУЗ "Инфекционная       |
     |    |               |                 |больница"                |
     |    |               |                 |                         |
     |34. |Устименко А. А.|Фтизиатр         |ОГУЗ                     |
     |    |               |                 |"Противотуберкулезный    |
     |    |               |                 |диспансер"               |
     |    |               |                 |                         |
     |35. |Шведова Н. И.  |Стоматолог       |ОГУЗ "Стоматологическая  |
     |    |               |                 |поликлиника"             |
     |    |               |                 |                         |
     |36. |Шехтер Н. С.   |Лаборант         |ОГУЗ "Кожно-             |
     |    |               |                 |венерологический         |
     |    |               |                 |диспансер"               |
     |    |               |                 |                         |
     |37. |Цыганкова Т. А.|Фтизиатр         |ОГУЗ                     |
     |    |               |                 |"Противотуберкулезный    |
     |    |               |                 |диспансер"               |
     |    |               |                 |                         |
     |38. |Федичкин С. Ю. |Оториноларинголог|ОГУЗ   "Областная        |                                              
     |    |               |                 |        больница"        |
     |39. |Федичкина Р. М.|Окулист          |ОГУЗ "Областная больница"|
     |    |               |                 |                         |
     |40. |Яновский Е. Н. |Педиатр          |ОГУЗ "Детская областная  |
     |    |               |                 |больница"                |
     L----+---------------+-----------------+--------------------------