Приказ Управления здравоохранения правительства Еврейской автономной области от 24.02.2010 № 14

 



                      УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

              ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

                                ПРИКАЗ

24.02.2010                                                        № 14

                            г. Биробиджан


      О добровольном информированном согласии на медицинское
                           вмешательство

     В целях обеспечения прав граждан на информированное  добровольное
согласие, как предварительное условие для медицинского вмешательства,
ПРИКАЗЫВАЮ:
     1. Утвердить  для  использования  в   областном   государственном
учреждении    здравоохранения     "Противотуберкулезный     диспансер"
прилагаемую   форму   информационного   добровольного   согласия    на
медицинское вмешательство.
     2. Главному врачу ОГУЗ "Противотуберкулезный диспансер" ввести  в
работу   с   01.03.2010   утвержденную   настоящим   приказом    форму
информационного добровольного согласия на медицинское вмешательство.
     3. Настоящий приказ вступает  в  силу  со  дня  его  официального
опубликования.


     Начальник управления                                 В.Г. Андреев








         ОГУЗ "Противотуберкулезный диспансер", г. Биробиджан
         Информированное добровольное согласие на медицинское
                            вмешательство
Я, ________________________________________________________________
             (Фамилия, имя, отчество - полностью)
______________________года рождения, проживающий (ая) по адресу:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________


----------------------------------------------------------------------
| Этот раздел бланка заполняется только для лиц, не      | лет, или) |
| достигших возраста 15 недееспособных граждан: Я,       |           |
| (паспорт:, выдан:                                      |           |
|--------------------------------------------------------+-----------|
| являюсь законным представителем (мать, отец,           | опекун,   |
| усыновитель, попечитель) ребенка или лица, признанного |           |
| недееспособным:                                        |           |
|--------------------------------------------------------------------|
| (ф. и. о. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год  |
| рождения)                                                          |
----------------------------------------------------------------------
поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый)  взят  на
диспансерный учет по заболеванию туберкулез.
     Мне согласно моей воле даны полные и всесторонние  разъяснения  о
характере, степени тяжести и возможных осложнениях  моего  заболевания
(здоровья представляемого).
     Я ознакомлен (ознакомлена) с  распорядком  и  правилами  лечебно-
охранительного    режима,    установленного    в    данном    лечебно-
профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать.
     Добровольно    даю    свое    согласие    на    проведение    мне
(представляемому),    в    соответствии    с    назначениями    врача,
диагностических исследований: анализа крови общего  и  биохимического,
исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных
гепатитов,     бледной     трепонемы,     анализа     мочи     общего,
электрокардиографии,  проведения   рентгеновских,   ультразвуковых   и
эндоскопических   исследований   и   лечебных    мероприятий:    прием
таблетированных   препаратов,   инъекций,    внутривенных    вливаний,
диагностических и  лечебных  пункций,  физиотерапевтических  процедур.
Необходимость  других  методов  обследования  и  лечения   мне   будет
разъяснена дополнительно.
     Я   информирован   (информирована)   о   целях,    характере    и
неблагоприятных  эффектах   диагностических   и   лечебных   процедур,
возможности непреднамеренного причинения вреда  здоровью,  а  также  о
том,  что  предстоит  мне  (представляемому)  делать   во   время   их
проведения.
     Я извещен (извещена о том, что мне  (представляемому)  необходимо
регулярно принимать назначенные препараты  и  другие  методы  лечения,
немедленно   сообщать   врачу   о   любом   ухудшении    самочувствия,
согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств.
     Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ  от  лечении,
несоблюдение лечебно-охранительного режима,  рекомендаций  медицинских
работников,  режима  приема   препаратов,   самовольное   медицинского
инструментария  и  оборудования,  бесконтрольное   самолечение   могут
осложнить  процесс  лечения  и  отрицательно  сказаться  на  состоянии
здоровья.
     Я поставил (поставила) в известность врача  обо  всех  проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических  проявлениях  или
индивидуальной  непереносимости  лекарственных  препаратов,  обо  всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях,
заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической,
химической  или  биологической   природы,   воздействующих   на   меня
(представляемого)   во   время   жизнедеятельности,   о    принимаемых
лекарственных средствах. Я сообщил  (сообщила)  правдивые  сведения  о
наследственности, а также об употреблении  алкоголя,  наркотических  и
токсических средств.
     Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими  работниками
и студентами  медицинского  колледжа  с  учетом  сохранения  врачебной
тайны.
     Я  ознакомлен  (ознакомлена)  и  согласен  (согласна)  со   всеми
пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною
поняты и добровольно даю свое согласие на  обследование  и  лечение  в
предложенном объеме.
     Я проинформирован о том, что в соответствии со статьей  61  Основ
законодательства Российской Федерации об охране  здоровья  граждан  то
22.07.1993 N 5487-1, статьей 8 Федерального закона от 18.06.2001  года
N 77-ФЗ "О предупреждении  распространения  туберкулеза  в  Российской
Федерации" информация о состоянии моего здоровья может  быть  передана
без моего согласия при обследовании лиц, находящихся или  находившихся
в контакте со мною.


" __" ______ 20___ г.                Подпись пациента
                                   (законного представителя)


Расписался в моем присутствии:
Врач ______________________________________________
     (подпись) (должность, фамилия, имя, отчество)


ПРИМЕЧАНИЕ:
     Согласие  на  медицинское  вмешательство  в  отношении  лиц,   не
достигших возраста 15  лет,  и  граждан,  признанных  в  установленном
законом  порядке  недееспособным,  дают  их   законные   представители
(родители, усыновители, опекуны или попечители) с  указанием  фамилии,
имени,  отчества,  паспортных  данных,  родственных  отношений   после
сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания,
его диагнозе и прогнозе, методах  лечения,  связанном  с  ними  риске,
возможных вариантах  медицинского  вмешательства,  их  последствиях  и
возможных результатах предстоящего лечения.
     При отсутствии законных представителей  решение  о  необходимости
лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать  консилиум  -
непосредственно лечащий (дежурный)  врач  с  последующим  уведомлением
главного врача (заместителя главного врача) и законных представителей.
     В случаях, когда состояние гражданина не позволяет  ему  выразить
свою волю, а необходимость  проведения  лечения  неотложна,  вопрос  о
медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает  консилиум,  а
при  невозможности  собрать  консилиум   -   непосредственно   лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача (заместителя
главного врача).

Дополнительная информация:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________


" __" ______ 20___ г.

Подпись пациента (законного представителя)

Расписался в моем присутствии:

Врач _____________________________________________________
        (подпись)(должность, фамилия, имя, отчество)


Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф. И. О и подпись __________________________
Должность, Ф. И. О. и подпись__________________________
Должность, Ф. И. О. и подпись__________________________

" __" ______ 20___ г.