КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
10.07.2012 N 177
г. Биробиджан
Об утверждении форм документов,
предоставляемых для назначения
социального обслуживания на дому
в Еврейской автономной области
В соответствии с законом Еврейской автономной области от
24.12.2004 N 404-ОЗ "О социальном обслуживании населения Еврейской
автономной области" и постановлением правительства Еврейской
автономной области от 16.02.2005 № 53-пп "О порядке и условиях
предоставления социального обслуживания на дому в Еврейской автономной
области"
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить следующие формы документов, предоставляемых для
назначения и оказания социального обслуживания:
1.1. Заявление о принятии на социальное обслуживание (приложение
1).
1.2. Примерный договор на оказание социальных услуг на дому
(приложение 2).
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
начальника отдела социальной помощи и развития учреждений социального
обслуживания комитета социальной защиты населения правительства
Еврейской автономной области Афанасьеву Н. Ю.
3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального
опубликования.
Председатель комитета С.В. Кривошеев
Приложение N 1
к приказу комитета социальной
защиты населения правительства
ЕАО
от___________________
N ________
В
______________________________
________________________________
(наименование учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на социальное обслуживание
Я,
________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:
______________________________________________
_______________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
_______________________________________________________________________
Дата рождения
__________________________________________________________
----------------------
| Вид документа, | |
| удостоверяющего | |
| личность | |
|-----------------+--|
| Серия и номер | |
| документа | |
|-----------------+--|
| Кем выдан | |
| документ | |
|-----------------+--|
| Дата выдачи | |
----------------------
Прошу принять меня на __________________социальное обслуживание
на дому.
(постоянное, временное)
К заявлению прилагаю следующие документы:
----------------------------------------
| N | Наименование | Количеств- |
| п. | документов | о |
| п | | экземпляр- |
| | | ов |
|----+--------------------+------------|
| 1. | Копия документа, | |
| | удостоверяющего | |
| | личность | |
|----+--------------------+------------|
| 2. | Справка органа, | |
| | осуществляющего | |
| | пенсионное | |
| | обеспечение, о | |
| | размере пенсии | |
|----+--------------------+------------|
| 3. | Справка о доходах | |
| | гражданина | |
|----+--------------------+------------|
| 4. | Сведения о | |
| | доходах | |
| | неработающих | |
| | членов семьи | |
| | гражданина | |
| | совместно с ним | |
| | зарегистрированны- | |
| | ми | |
|----+--------------------+------------|
| 5. | Сведения о | |
| | доходах | |
| | работающих членов | |
| | семьи гражданина | |
| | совместно с ним | |
| | зарегистрированны- | |
| | ми | |
|----+--------------------+------------|
| 6. | Заключение | |
| | учреждения | |
| | здравоохранения о | |
| | состоянии | |
| | здоровья | |
| | гражданина и | |
| | отсутствии у него | |
| | медицинских | |
| | противопоказаний | |
| | к социальному | |
| | обслуживанию на | |
| | дому, степени | |
| | утраты | |
| | самообслуживания | |
----------------------------------------
Членами моей семьи являются:
-------------------------------------------------------------------
| N п | Фамилия, | Родственные | Дата | Сведения | Адрес |
| /п | имя, | связи (муж, | рождения | о работе | проживания |
| | отчество | жена, дети, | каждого | и | |
| | | внуки и | члена | доходах | |
| | | др.) | семьи | | |
|-----+----------+-------------+----------+----------+------------|
| | | | | | |
|-----+----------+-------------+----------+----------+------------|
| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем
предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения при
обслуживании ознакомлен (а). Договорные обязательства по обслуживанию
обязуюсь выполнять.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" я согласен(на) на обработку, хранение
и передачу моих персональных данных в автоматизированном режиме
организациями, осуществляющими персональные выплаты и (или)
предоставление мер социальной поддержки.
"_____"________________20____ года ____________________________
(подпись)
Документы принял "_____" _____________ 20___ г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста
_____________________________________
----------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гражданина (ки) ____________________________
принял и зарегистрировал за N ______ от "_____" ______________20 ____
г.
Подпись и расшифровка подписи специалиста
________________________________
Приложение N 2
к приказу комитета социальной
защиты населения правительства
ЕАО
от_______________
N _____________
Примерный договор
на оказание социальных услуг на дому
"_____" ____________ 20___ г.
Областное государственное бюджетное учреждение "Центр социального
обслуживания" __________________________________, именуемое в
дальнейшем
район
"Исполнитель", в лице руководителя
______________________________________, действующего на основании
Устава, с одной стороны, и гражданин (или его законный представитель)
_________________________________________________
ФИО
_____________ г. р., паспортные данные: серия: ____________
N _______________,
_______________________________________________________________________,
(кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность)
и проживающий по адресу:
________________________________________________
_______________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны (в дальнейшем -
Стороны), заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Исполнитель обязуется оказывать Заказчику социальные услуг
бесплатно, на условиях частичной или полной оплаты (нужное
подчеркнуть), согласно п. 1.2. настоящего Договора, а также тарифам,
утвержденным приказом комитета социальной защиты населения
правительства ЕАО от _________ г. N ______, перечня социальных услуг,
утвержденных постановлением правительства ЕАО от 16.02.2005 № 53-пп.
1.2. Перечень социальных услуг, предоставленных Заказчику:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
1.3. Заказчик обязуется создать условия для социального
обслуживания, соблюдать правила поведения граждан при социальном
обслуживании, оплачивать предоставляемые социальные услуги (приложения
1,2 к примерному договору на оказание социальных услуг).
1.4. Срок договора: с "____" __________20____г. по "_____"
__________20 __ г.
2. Порядок оказания и получения социальных услуг и их оплата
2.1. Оказание социальных услуг производится в объемах и сроки,
согласованные Исполнителем и Заказчиком.
2.2. Оказание социальных услуг по настоящему Договору фиксируется
в дневнике посещений социального работника и скрепляется подписями
социального работника и Заказчиком.
2.3. Претензии об обнаруженных недостатках в оказанных социальных
услугах заявляются Заказчиком к Исполнителю через социального
работника или по телефону ______________ руководителю Центра в день их
обнаружения, но не позднее 3 дней после оказания услуги.
2.4. Исполнитель осуществляет устранение недостатков оказанных
услуг, допущенных по вине его работников, за свой счет и не позднее
следующего дня после дня получения заявленных претензий.
2.5. Заказчик оплачивает социальные услуги в размерах согласно
тарифам на платные социальные услуги, оказываемые гражданам пожилого
возраста и инвалидам Исполнитель, утвержденные приказом комитета
социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области
от_______________ N _____.
2.6. Об основаниях и размерах изменения тарифов на оказываемые
услуги Исполнитель обязан письменно уведомить Заказчика в течение 3
дней со дня утверждения изменений.
2.7. Заказчик в течение 3 дней со дня уведомления об изменениях
размера тарифов на оказываемые социальные услуги обязан сообщить
Исполнителю письменно свое решение о согласии на продолжение оказания
ему услуг в соответствии с новыми тарифами или об отказе от их
предоставления и произвести в этом случае расчеты с Исполнителем за
социальные услуги, полученные до дня отказа от них.
2.8. Оплата разовых услуг, оказываемых по договору, производится
Заказчиком в день их оказания.
2.9. Оплата услуг, продолжительность оказания которых менее
месяца, производится Заказчиком по окончании их оказания.
2.10. Услуги, продолжительность оказания которых более месяца,
оплачиваются Заказчиком в трехдневный срок после получения пенсии.
2.11. В случае не предоставления социальных услуг в объеме,
установленном в соответствии с п.1.2. настоящего Договора, Заказчик
оплачивает только те учтенные услуги, которые ему были предоставлены.
2.12. Все оказанные социальные услуги Заказчик оплачивает через
социального работника в кассу Исполнителя. Оплата подтверждается
выдаваемой квитанцией.
2.13. Исполнитель не вправе передавать исполнение обязательств по
договору третьим лицам.
3. Ответственность сторон
3.1. Исполнитель при нарушении договора на оказание социальных
услуг, а также сроков устранения недостатков оказанных услуг несет
ответственность в соответствии законом Российской Федерации "О защите
прав потребителей".
3.2. При систематическом (два или более раз) нарушении сроков
внесения платежей Заказчик может быть лишен социального обслуживания с
возмещением Исполнителю понесенных затрат.
4. Прочие условия
4.1. Все споры и разногласия по настоящему договору решаются
путем переговоров между Сторонами. В случае если Стороны не придут к
соглашению, спор передается на разрешение в комитет социальной защиты
населения правительства Еврейской автономной области либо в судебном
порядке.
4.2. При выявлении у Заказчика противопоказаний (хронический
алкоголизм, активная форма туберкулеза, тяжелые психические
заболевания и др. показания, перечисленные в ст. 15 Федерального
закона "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и
инвалидов") социальное обслуживание может быть прекращено.
4.3. Исполнитель вправе производить замену социального работника,
оказывающего Заказчику социальные услуги.
4.4. В случае досрочного расторжения договора на оказание
социальных услуг стороны обязаны предварительно в 3-дневный срок до
момента расторжения письменно предупредить об этом друг друга.
4.5. Изменение условий настоящего Договора, дополнение или
прекращение его действия оформляются письменным соглашением, которое
является неотъемлемой частью настоящего Договора.
4.6. Договор составлен в двух экземплярах, подписан обеим
сторонами, по одному для каждой из сторон. Оба экземпляра имеют
одинаковую юридическую силу.
Неотъемлемой частью настоящего договора являются следующие
приложения:
1. Правила поведения граждан, находящихся на социальном обслуживании.
2. Памятка для граждан, находящихся на социальном обслуживании.
Исполнитель: Заказчик:
___________________________________ ____________________________
(наименование учреждения)
адрес: _____________________________ адрес: ______________________
___________________________________ ____________________________
телефон: ___________________________ телефон: ___________________
___________________________________ ____________________________
подпись руководителя подпись
"______" __________________ 20 ____ г. "______" _____________20 ___г.
